军事飞行人员腰椎间盘突出症医学鉴定操作指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

1 概述

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和(或)压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛，下肢放射痛、麻木、无力，大小便功能障碍等[1-2]。临床上以腰4-5、腰5-骶1节段突出最常见，占所有腰椎间盘突出症的95%以上，成人患病率为2%～3%[3]。

腰椎间盘突出症是中外军事飞行人员常见疾病之一。美国空军体格检查标准条款包括合格与不合格，对于不合格项中有望恢复飞行者按特许指南进行评定[4]，其中腰椎间盘突出症条款规定：腰及下肢疼痛症状反复发作，影像学检查证实腰椎间盘突出，导致频繁缺勤，影响飞行，各类人员为不合格；腰椎间盘突出症经手术或化学髓核消融术治疗，飞行人员为不合格[5]。但美国空军允许下列情况申请特许飞行：保守或非融合、非间盘置换手术治疗，症状消失；或虽有症状，但无明确体征，且不影响功能者。其中地面观察时间：保守治疗后歼击机飞行员不短于6个月，其他机种飞行员不短于3个月；融合或非融合手术治疗后，飞行Ⅱ类[4]飞行人员不短于6个月，飞行Ⅲ类[4]飞行人员及地面操控员不短于3个月；人工椎间盘置换手术治疗后，各类人员不短于6个月[5]。美国航空医学特许示踪管理系统数据库的资料显示，2014年1月至2019年3月共有838名髓核突出和/或脊柱融合(含颈椎间盘突出和腰椎间盘突出)的飞行人员申请特许，共给予特许飞行合格741例，其中飞行Ⅰ/Ⅰa类5例，飞行Ⅱ类412例，无人机操作员17例，飞行Ⅲ类294例，空中/地面交通管制人员11例，导弹操控人员2例[6]。我军现行飞行人员体格检查标准条款规定脊柱疾病或损伤治疗后，遗有明显功能障碍者为不合格；腰椎间盘突出症治愈后，经3～6个月的疗养和地面观察，无明显后遗症者为飞行合格。该合格条款未描述具体诊疗方法，以及不同类别飞行人员治疗后的鉴定原则，实际应用中主观性较强，难以保证医学鉴定的精准性、一致性和公正性[7]。空军特色医学中心2014年12月至2019年9月共收治140例腰椎间盘突出症飞行人员，根据治疗效果和我军实际，借鉴外军经验进行医学鉴定，其中保守治疗133例，飞行合格61例[歼击机飞行员26例，运输(轰炸)机飞行员17例，直升机飞行员11例，空中战勤、技勤人员7例]；手术治疗7例，飞行合格6例(歼击机飞行员5例，空中战勤人员1例)。

随着中西医结合医学、运动医学、疼痛医学、骨科微创技术的发展，以及空中战勤、技勤人员队伍的扩大，未来涉及腰椎间盘突出症的航空医学鉴定案例会有所增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等系列研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员腰椎间盘突出症的诊治，为航空医学鉴定中有关腰椎间盘突出症的医学鉴定提供实际操作规范。

2 腰椎间盘突出症的诊断

2.1 诊断依据

2.1.1 症状 典型症状是腰痛伴下肢放射痛，腰痛90%以上为首发症状，其他还包括受累神经根支配区的肌肉无力，和(或)支配区感觉异常，累及马尾神经可出现马尾综合征表现[1-2]。询问飞行人员病史时，应重点询问空中飞行时有无上述症状，是否影响飞行操作，飞行是否诱发或加重症状。对于歼击机飞行员和武装直升机飞行员，还应关注空战格斗、特技飞行与症状的关系等。

2.1.2 体征 视诊腰部侧弯、活动受限，可见腰曲上移、腰曲变平、旋盆翘臀、旋腰挺胸等[8]。腰椎局部压痛、叩击痛、放射痛，椎旁肌紧张痉挛；受累神经根支配区的运动和(或)感觉障碍，肌腱反射减弱；直腿抬高(加强)、股神经牵拉、Lasègue征、对侧Lasègue征等神经根牵拉试验阳性；屈颈咳嗽、仰卧挺腹等神经根激惹试验阳性；累及马尾神经时出现会阴部感觉障碍、肛门括约肌痉挛或者松弛[9]。对飞行人员进行体格检查时，需重点关注腰椎及下肢活动范围和肌力。

2.1.3 影像学检查 腰椎X线检查用于判断腰椎骨性结构和序列变化。CT检查可明确突出节段、大小和方向。MRI检查进一步明确神经根与腰椎间盘突出之间的关系。脊髓、腰椎间盘造影、选择性神经根造影或阻滞，用于体内有特殊金属植入物，或症状、体征与影像学检查不相符者[2]。从航空医学、生物力学及整体观角度出发，必要时对飞行人员行全脊柱X线与全脊柱MRI检查，怀疑椎管内钙化时应行CT检查。

2.1.4 神经电生理检查 在影像学检查的基础上，神经电生理检查可证实受累神经根性损害，也可通过H反射、神经传导速度、F波、体感诱发电位等与运动神经元病相鉴别[2]。

2.1.5 量表评估 常用疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)[10]、腰椎间盘突出症日本骨科协会评估治疗分数(Japanese Orthopaedic Association Score，JOA)[11]、Oswestry腰痛功能障碍评分指数(Oswestry Disability Index，ODI)[12]、简明健康调查量表(第二版)[13]等进行病情量化或疗效评估。

2.1.6 航空医学相关检查 在航空医学鉴定前，进行运动评测和康复评估，可选择脊柱健康指标评测、平衡测试训练系统、智能化运动功能评测系统或其他方法。高性能歼击机飞行员必要时进行离心机检查，评估高载荷环境是否诱发症状。

2.2 诊断标准

腰椎间盘突出症诊断需结合症状、体征和影像学改变等进行综合评价。MRI或CT证实存在椎间盘突出，且受累神经根与下列3项以上症状、体征一致，即可诊断为腰椎间盘突出症：①放射性神经根性痛；②下肢感觉异常；③神经根牵拉试验阳性；④腱反射较健侧减弱；⑤肌力下降[1]。

常见腰椎间盘影像学改变包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、椎体内疝/许莫氏结节形成等。飞行人员改装体检时需常规进行腰椎影像学检查，经常发现腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出、许莫氏结节，但无临床相应症状与体征，应按无症状性椎间盘突出的影像学改变处置。

3 腰椎间盘突出症的治疗

3.1 保守治疗

保守治疗是腰椎间盘突出症的首选治疗方式，成功率为80%～90%[3]。常用下列一种或多种方法来缓解疼痛，改善功能：疼痛严重者卧床休息；药物可选用非甾体类消炎药、阿片类、糖皮质激素、肌肉松弛剂、神经营养药物及中成药；推拿按摩减轻腰背疼痛和根性症状；针灸、理疗及运动疗法，缓解疼痛及感觉障碍；注射疗法与软组织松解对腰背痛、坐骨神经痛短期疗效明确，注意避免感染、血肿、血管神经损伤、脑脊液漏等风险[2,14-16]。

3.2 手术治疗

出现下列情况应考虑手术治疗：腰椎间盘突出压迫神经根，导致明显的下肢根性疼痛或者麻木，经严格保守治疗12周以上病情不缓解，严重影响工作生活[2]；无论疼痛严重程度，出现下肢肌力下降，括约肌功能障碍等。手术包括以下4类：①开放性手术，是腰椎间盘突出症的经典手术方法，疗效确切，创伤较大，骨性结构破坏较多；②内窥镜微创手术，适用于各种类型椎间盘突出的治疗，手术创伤小、风险低、康复快；③融合或者非融合手术，用于合并腰椎不稳或复发性腰椎间盘突出症；④腰椎人工椎间盘置换术，尚未完全成熟，应谨慎选择[2,16]。

3.3 航空医学治疗要点

空军特色医学中心冯天有教授在颈腰痛诊治过程中，总结出的脊柱定点旋转复位手法，用于飞行人员腰椎间盘突出症的保守诊治[17]。内窥镜手术治疗后恢复快、损伤小，为飞行人员手术治疗的首选。

4 航空医学关注点

4.1 腰椎间盘突出症及治疗措施对飞行的影响

腰椎间盘突出症产生的腰及下肢疼痛，会分散飞行人员注意力。腰及下肢活动受限、肌力下降会直接影响蹬舵，还可能影响歼击机飞行员的抗荷效能。腰椎间盘突出症手术，特别是融合手术或内固定物植入手术，可能造成腰椎力学改变，在载荷、弹射、跳伞等情况下增加脊柱损伤的风险。

4.2 航空环境对腰椎间盘突出症的影响

航空环境的振动可加重椎间盘突出症的症状；长时间航空飞行时久坐可诱发腰椎间盘突出症急性发作；复杂气象、仪表飞行、夜航时精神高度紧张可能造成坐姿不当、动作不协调，诱发或加重腰椎间盘突出症；飞行员在被动飞行状态下，与主动驾驶者动作不协调时可能造成急性腰部扭伤或拉伤；歼击机飞行员在高载荷环境中，椎间盘反复受到牵拉、扭转产生累积性损伤，也可诱发、加重腰椎间盘突出症；参加离心机检查或训练、跳伞训练和弹射体验时，腰部应力突然增加，可能直接造成腰椎间盘突出。

5 航空医学鉴定的具体要求

患腰椎间盘突出症的飞行人员经系统规范治疗，病情稳定，达到基本条件要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定程序。

5.1 基本条件

①临床残存症状，但不影响日常生活和地面工作；②临床症状消失；③腰椎活动不受限，神经根刺激试验和激惹试验阴性；④腰部及下肢肌力正常，无感觉障碍，膝腱、跟腱反射正常，病理反射阴性；⑤手术治疗后无后遗症；⑥影像学检查病变无明显进展；⑦VAS、ODI、JOA量表测评结果未见明显异常；⑧运动测评与康复评估达到正常指标；⑨选择进行离心机检查的歼击机飞行员达到所飞机型要求，且未诱发相关症状及体征；⑩高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[18-19]；地面观察时间，保守治疗不短于1个月，开放性手术与微创手术不短于3个月。

5.2 首次鉴定结论

满足除①外的其他基本条件，各类飞行人员飞行合格。满足除②外的其他基本条件，武装直升机和歼击机飞行员，飞行合格(限双座)；其他各类飞行人员，飞行合格。

5.3 鉴定程序

治疗后首次医学鉴定由首诊医疗单位或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上要求者进行讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。对形成暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间或后送上级医疗单位。飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

6 飞行合格后的随访原则

随访原则包括：①初期随访，医学鉴定结论为飞行合格后，部分歼击机和武装直升机飞行员需进行限制飞行观察，以判定腰椎间盘突出症治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对腰椎间盘突出症发展的影响；②中期随访，完成初期随访达到飞行合格要求后，部分歼击机和武装直升机飞行员需进行取消限制后的飞行观察，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；③后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

6.1 空中技勤、战勤人员，运输(轰炸)机、运输(搜救)直升机飞行员随访原则

飞行合格，直接进入后期随访，按常态飞行进行飞行体检、小体检、大体检。

6.2 武装直升机、歼击机飞行员随访原则

6.2.1 初期随访 飞行合格，限双座，3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.2.2 中期随访 6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

6.2.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

7 三级航卫保障单位随访要点

7.1 空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)航卫保障随访要点

腰椎间盘突出症飞行人员经系统、全面治疗康复后，根据不同飞行机种、飞行职务的随访要求，综合病史、体格检查、影像学检查、量表评估，必要时进行神经电生理检查及运动测评与康复评估，做出精准医学鉴定，并为修订军事飞行人员体格检查标准中腰椎间盘突出症相关条款和医学操作指南提供依据。

7.2 航医室和场站医院(卫生队)航卫保障随访要点

部队航医室：航医对腰椎间盘突出症飞行人员治疗期间、康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，包括腰椎间盘突出症的相关临床症状及体征，指导飞行人员循序渐进进行康复锻炼，按随访时间要求安排复查，发现异常情况及时转诊。

场站医院(卫生队)：小体检时注意关注腰椎间盘突出症的相关症状与体征，按要求进行小体检，必要时安排腰椎MRI检查，发现异常情况及时转诊。

7.3 疗养机构及体系医院航卫保障随访要点

初期和中期随访参照空军特色医学中心的要点展开，回归常态后进行年度大体检时，询问飞行人员有无腰部及下肢不适或其他腰椎间盘突出的症状，及时进行体格检查，必要时进行影像学检查，诊治或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：卫杰，郑超

参与讨论专家(按姓氏汉语拼音排序)：陈宏1，陈晓旭2，崔丽3，杜俊杰3，付兆君3，傅卫红4，顾国利3，黄丛春3，黄炜5，黄志芳3，贾宏博3，金占国3，鞠金涛6，李玲7，李相生3，李晓娟3，李远军8，刘红巾3，刘娟9，刘勇10，罗卓荆11，孟永霞12，施斌斌13，孙晶晶14，田建全6，田建伟3，王建昌3，王军3，王俊华3，王开辉15，王万师8，王小成10，王秀明16，吴卓娟17，徐先荣3，杨彩哲3，于东睿3，曾葭6，张丹18，张海涛3，张俊琦19，张青4，张向阳3，张远晨露20，郑建勇11，郑军3，周平3，周新红21，周岩3，朱迪3，邹志康22(1联勤保障部队第九〇〇医院，2解放军第95935部队航医室，3空军特色医学中心，4空军第九八六医院，5空军杭州特勤疗养中心，6海军特色医学中心，7联勤保障部队第九二五医院，8中部战区空军医院，9陆军特色医学中心，10空军军医大学航空航天医学系，11空军军医大学西京医院，12联勤保障部队第九八三医院，13东部战区空军医院，14解放军第95437部队场站医院，15联勤保障部队大连康复疗养中心，16北部战区空军医院，17海军青岛特勤疗养中心，18南部战区空军医院，19西部战区空军医院，20解放军第93427部队航医室，21新疆军区总医院，22空军军医大学科研学术处)