军事飞行人员阵发性室上性心动过速个别评定指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

1 概述

阵发性室上性心动过速(paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)是由于房室结双径路或房室旁道引起的折返性心动过速。PSVT是临床常见疾病，可在任何年龄发病，不发作期间无明显症状及体征，一般常规检查难以发现。疲劳、应激、航空环境可能诱使其发作，是飞行人员常见疾病，也是医学停飞的主要疾病之一[1-3]。

美国空军体格标准规定，未进行射频消融治疗，或与结构性心脏病相关的室上性心动过速(包括心房颤动、心房扑动、PSVT)，各类飞行人员均不合格；严重心律失常病史(包括室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、室性扑动、心室颤动、停搏及有症状的窦性心动过速)，飞行人员不合格；治愈后PSVT需进行特许医学鉴定[1]。美国航空医学特许管理示踪数据库系统2018年1月资料显示，共有348例罹患室上性心动过速的飞行人员提交特许申请，其中飞行等级Ⅰ类19例、Ⅱ类199例、Ⅲ类98例，无人机操作员5例，空中交通管制员/地面控制人员20例，导弹控制员7例，最终给予飞行合格72例[1]。我军飞行人员体格检查标准体系与美军有所不同，美军航空医学鉴定结论仅有合格与不合格，对于不合格项中有望恢复飞行者按特许指南进行评定；我军飞行人员体格检查标准中医学鉴定评定条款除飞行合格与不合格外尚有个别评定，即在相同疾病情况下，因飞行人员个体状况、飞行资质和飞行经验的差异，航卫人员可对其做出飞行合格或飞行不合格的不同结论[4-5]。我军现行飞行人员体格检查标准规定，短阵室上性心动过速治愈后半年无复发、随访无异常可进行个别评定，预激综合征可进行个别评定。空军特色医学中心近15年收治PSVT飞行人员18例，借鉴外军做法和我军实际，经过系统诊断、治疗及航空医学鉴定，共复飞13例，其中歼击机飞行员7例，运输(轰炸)机飞行员3例，空中战勤人员3例。随着早期诊治和治愈率的提高，以及空中技勤、战勤人员队伍的扩大，未来涉及PSVT航空医学鉴定的案例会有所增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据 “十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等系列研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员PSVT的诊治，重点是为航空医学鉴定中有关个别评定的条款提供具体依据。

2 PSVT的诊断

2.1 诊断依据

2.1.1 病史 PSVT在发作间歇期可无临床症状，典型PSVT常有心动过速突发和突止现象，表现为心慌、心悸、虚弱、无力，少数患者甚至有胸闷、胸痛、黑矇、晕厥等症状。病史询问过程中应注意了解诱发因素、伴随症状，发作过程中意识有无丧失、血压有无下降、言语和思维是否清晰，是否具有自主行为能力等情况。飞行人员尚需关注体能训练、空中飞行时是否有发作，以及发作对操作和任务完成的影响情况。

2.1.2 体格检查 不发作期常无任何体征；发作时心率可因患者病情不同而有所差异，多数心率为130～250次/min，心律齐；脉搏明显增快者难以计数，血压降低者脉搏可能难以触及，严重且持续时间长者可导致急性心衰、心源性休克等，并出现相应体征[6]。

2.1.3 实验室检查 不发作期或者发作不严重时，实验室各项检查指标均正常；严重者，可有心肌酶谱轻-中度升高，合并心衰者可有心房利尿钠肽等增高，伴其他合并症者会出现相应指标变化。

2.1.4 心电图检查 发作期心电图可初步确诊PSVT，动态心电图、运动心电图、经食管心电图检查等用于诊断和鉴别诊断。

2.1.5 心脏电生理检查 经食管心脏电生理检查、微创心内电生理检查用于诊断、鉴别诊断及疗效评估。

2.1.6 航空医学相关检查 临床诊断或高度可疑诊断PSVT的飞行人员应进行心脏电生理检查，对心电图有心室预激波的飞行人员，无论是否有心动过速发作史，均应进行心脏电生理检查，并根据需要行异丙肾上腺素试验[7-8]。个别评定前，射频消融治疗者可依据病情，结合飞行机种和作业岗位选择进行经食管心脏电生理检查，必要时进行低压舱、离心机、加压呼吸等检查。

2.2 诊断标准

满足下列条件，临床即可诊断为PSVT：①心慌、心悸突发突止，多数心率为130～250次/min，节律规整；②QRS波形态与时限多数均正常，但发生室内差异性传导、逆向性房室折返、电解质紊乱或原有束支传导阻滞时，QRS波形态异常；③P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置)，多数P波与QRS波保持固定关系。心脏电生理检查可明确诊断，并区分PSVT的发病机制为房室结双径路或房室旁道。

3 PSVT的治疗

3.1 内科治疗

PSVT的药物治疗主要用于预防发作及发作时的心律转复。治疗快速性心律失常的Ⅰ类～Ⅳ类药物均可根据病情使用，常用的有腺苷、维拉帕米、β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮、洋地黄等。非药物转复方法包括Valsalva动作、颈动脉窦按摩等迷走神经刺激法，及经食管心房超速电刺激抑制法等。心率过快伴血压低或心功能异常者，还可采用紧急的同步直流电转律。

3.2 射频消融治疗

射频消融术是PSVT的首选根治性方法，成功率在95%以上，复发率约5%，并发症少，其中三度房室传导阻滞等严重并发症发生率为0.2%～1.0%。

3.3 航空医学治疗要点

临床首次发现心电图有心室预激波的飞行人员，即使无症状，也应进行包括心内电生理检查和异丙肾上腺素试验在内的系统检查评估、治疗，并结合飞行机种和作业岗位考虑，如果属于高危者，应选择射频消融治疗，具体参照国内外有关室上性心动过速的医学指南对运动员或高危、特种职业人群的论述[7-11]。对有发作病史、或无发作病史而电生理检查诱发PSVT的飞行人员原则上应进行射频消融根治。有些少见PSVT，心率在110～130次/min，多由慢-慢型折返环路所致，发作持续时间短，经过心脏电生理检查和异丙肾上腺素药物诱发试验证实心率无明显增快、发作对血流动力学无明显影响等综合评估，也可以不行射频消融术。术中未能诱发出PSVT者，可根据具体情况行经验性消融或放弃射频消融。手术尽可能采用三维立体标测系统，以提高手术成功率，减少并发症；心脏电生理检查、药物试验、射频消融手术应该由具备相当手术经验的临床心脏电生理专家完成。药物和其他非药物治疗方法仅用于手术过渡期或临时处置，鉴于β受体阻滞剂等抗心律失常药物可能对心脏自律性、传导性、心肌收缩力有不同程度的抑制效应，也可能对应激能力产生影响，不应按普通人群常规使用。

4 航空医学关注点

4.1 PSVT及治疗措施对飞行的影响

飞行时若发生PSVT，出现心悸、心慌、胸闷等症状，以及并发的恐惧、焦虑等心理异常，可能影响飞行员操作。心率过快时可导致血压下降，引起血流动力学改变，降低飞行耐力，严重时出现黑矇、晕厥等症状，造成空中失能。射频消融治疗不彻底或室上性心动过速复发同样影响空中操作、危及飞行安全。

4.2 航空环境对PSVT的影响

航空飞行环境的缺氧、低气压、加速度、噪声、振动等因素，以及飞行人员紧张、焦虑可能导致交感神经兴奋，诱发或者加重心律失常。此外，在飞行疲劳状态下，飞行人员对发作的心律失常耐受能力降低[12]。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在个别评定及制定随访方案时均应给予关注。

5 PSVT个别评定要求

心电图检查首次发现预激波或患PSVT的飞行人员经系统检查评估、规范治疗，达到如下要求，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定的个别评定程序。

基本条件：①无心动过速相关临床症状、体征；②血常规、生化、心肌酶等血液学指标合格；③心电图正常，或虽存在心室预激波，但经心内电生理检查评估为低风险；④运动心电图、动态心电图、超声心动图检查正常，或无器质性疾病；⑤射频消融治疗后，如选择进行经食管心脏电生理检查，证实无复发；⑥选择进行低压舱检查者，达到所飞机种要求；⑦选择进行加压呼吸检查的歼击机飞行员，检查结果正常；⑧选择进行离心机检查的歼击机飞行员，达到所飞机型要求；⑨射频消融治疗后地面观察时间不短于6个月；高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[13-14]。

首次个别评定由体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上要求者进行个性化讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。对形成暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间或后送上级医疗单位。飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

6 飞行合格后的随访原则

随访原则包括：①初期随访，即患PSVT的飞行人员在首次个别评定结论为飞行合格后，高性能武装直升机和歼击机飞行员需限制飞行观察，其他飞行人员需一定时间的动态随访，以判定PSVT治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对PSVT治疗后的影响等；②中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，高性能武装直升机和歼击机飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中战勤和技勤人员也需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；③后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

6.1 空中技勤、战勤人员，运输(轰炸)机、运输(搜救)直升机飞行员随访原则

6.1.1 初期随访 首次飞行合格，6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，进入中期随访。

6.1.2 中期随访 6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

6.1.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

6.2 武装直升机、歼击机飞行员随访原则

6.2.1 初期随访 首次飞行合格，限双座，每3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.2.2 中期随访 每6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

6.2.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

7 三级航卫保障单位随访要点

7.1 空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)随访要点

综合治疗后根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，仔细询问病史和进行体格检查的同时，全面评估常规心电图、动态心电图、心脏超声、生化指标，判定PSVT恢复及心律调节情况，做出精准医学鉴定。为修订军事飞行人员体格检查标准PSVT相关条款和医学鉴定指南提供具体依据。

7.2 航医室和场站医院(卫生队)随访要点

部队航医室：航医对PSVT飞行人员康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，指导飞行人员关注PSVT等心律失常征象，必要时进行心电图检查，发现异常情况及时转诊。

场站医院(卫生队)：小体检时注意询问有无心慌、心悸、胸闷等症状，行心电图检查，必要时安排动态心电图检查，发现异常情况及时转诊。

7.3 疗养机构及体系医院随访要点

回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员有无心慌、心悸、胸闷等症状，关注脉搏、血压、心肺和大动脉听诊等，进行相关化验检查，行心电图、动态心电图、心脏超声等检查，依据检查结果进行相应处置，判断复发或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：王俊华，孙津津

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