军事飞行人员甲状腺功能亢进症个别评定指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

1 概述

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由于甲状腺合成和分泌的甲状腺激素增加，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，其中自身免疫性甲亢(Graves病)最为多见，约占所有甲亢的80%[1-2]。甲亢患病率因人群年龄、性别、种族不同而存在差异。2016年美国甲状腺学会《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》显示，甲亢患病率约为1.2%(其中临床甲亢0.5%，亚临床甲亢0.7%)[3]。2015—2017年中国人群碘营养状况与甲状腺疾病患病率调查结果显示，成年人的临床甲亢患病率为0.78%，亚临床甲亢患病率为0.44%，Graves病患病率为0.53%[4]。

甲亢是中外军事飞行人员内分泌常见疾病之一。美国空军体格检查标准规定：经治疗症状未缓解或随访频率每年超过1次的甲亢患者，以及需要通过药物维持或手术治疗的甲亢患者，即为飞行不合格[5]。进行放射性碘治疗、甲状腺手术或抗甲状腺药物治疗后可申请特许飞行，其中药物治疗者需在停药、甲状腺功能(简称甲功)指标维持正常6个月后提出申请[6]。根据美国航空医学特许管理示踪数据库系统的回顾性资料，截至2014年3月共有79例罹患甲亢的美国空军飞行人员提交特许申请，最终给予飞行合格72例，其中飞行Ⅰ类1例、Ⅱ类31例、Ⅲ类31例，空中交通管制员/地面飞机控制人员9例[6]。我军现行飞行人员体格检查标准体系与美国等外军标准体系有所不同，美军航空医学鉴定结论仅有合格与不合格，对于不合格项中有望恢复飞行者按特许指南进行评定，我军飞行人员体格检查标准中医学鉴定评定条款除飞行合格与不合格外，尚有个别评定，即在相同疾病情况下，因飞行人员个体状况、飞行资质和飞行经验的差异，航卫人员可对其做出飞行合格或飞行不合格的不同结论[7-8]。我军现行飞行人员体格检查标准规定甲亢等内分泌疾病属于不合格，但甲亢临床治愈后、全身情况良好可进行个别评定。根据空军特色医学中心资料，2011年1月至2019年12月共收治27例甲亢飞行人员，借鉴外军做法，结合我军实际情况，对其进行个别评定，有16例飞行合格，其中歼击机飞行员4例，轰炸机飞行员4例，直升机飞行员5例，空中战勤人员3例。

随着早期诊断和治愈率的提高，以及空中战勤、技勤人员队伍的扩大，未来涉及甲亢诊治及医学鉴定的飞行人员案例会有所增加，但我军现行飞行人员体格检查标准中对甲亢个别评定条款仅有原则性规定。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等系列研究成果，组织相关专家制定本指南，旨在规范军事飞行人员甲亢的诊治，重点是为航空医学鉴定中有关Graves病个别评定的条款提供具体依据。

2 甲亢的诊断

2.1 诊断依据

2.1.1 病史 轻症者起病隐匿，无明显症状，典型症状以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主，包括怕热、多汗、消瘦、乏力、心悸、易激惹、烦躁、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。女性可有月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。甲亢患者还可出现眼部改变，分为两种类型：一类为非浸润性(单纯性)突眼；另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为畏光、流泪、异物感、胀痛、视力下降等，严重者可出现失明[1]。还需注意食欲不振、恶心、畏寒、皮肤干燥、神情淡漠、抑郁等无高代谢综合征以及眼征表现的淡漠型甲亢。

病史采集时，除询问上述症状，还应注意既往史，包括甲状腺及其他自身免疫性疾病，以及垂体、肾上腺、肝脏及胃肠道疾病史等；药物史包括甲状腺激素、胺碘酮及含碘造影剂或药物等；个人史包括碘摄入情况、饮酒吸烟、发病前应激、女飞行人员月经史及生育状况等；家族史包括一级亲属的自身免疫性甲状腺疾病等[9]。

2.1.2 体格检查 轻症者可无明显体征，典型体征包括消瘦，皮温升高、多汗，伸舌或双手平举可见细震颤，胫前黏液性水肿，心率增快，心脏听诊存在期前收缩、心房颤动等心律不齐特征。Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音；结节性毒性甲状腺肿可触及甲状腺结节性肿大；甲状腺自主性高功能腺瘤可扪及孤立结节。非浸润性突眼者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等。浸润性突眼患者双眼球突出明显，可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视等。

2.1.3 实验室检查 甲功诊断指标，包括血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、总甲状腺素(total thyroxine，TT4)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine，TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)。促甲状腺激素受体抗体(thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb)对判断病情性质、活动，评价停药时机，预测复发有一定意义，是协助诊断Graves病的重要指标。除此之外，还需进行血常规、肝功、电解质等检验，以明确有无并发症情况。

2.1.4 影像学检查 甲状腺超声是甲亢常规检查手段，其中Graves病患者一般甲状腺内血流丰富、呈“火海征”；自主高功能腺瘤患者甲状腺结节直径一般在2.5 cm以上，边缘清楚，结节内血流丰富；多结节性毒性甲状腺肿患者可见多个甲状腺结节。超声引导下甲状腺细针穿刺活检有助于甲状腺病变组织细胞学诊断。131I摄取率、甲状腺核素显像也可用于协助病因诊断，Graves病患者131I摄取率升高、且有高峰前移；多结节性毒性甲状腺肿和自主高功能腺瘤患者131I摄取率升高或正常；碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者131I摄取率正常或降低；多结节性毒性甲状腺肿核素显像为多发热结节或冷、热结节；自主高功能腺瘤患者核素显像为热结节[10]。怀疑为浸润性突眼的患者可行CT或MRI评价眼外肌的大小和密度、眼球位置等。骨密度检查可以帮助识别骨量减少或骨质疏松。

2.1.5 心电图检查 可发现心动过速、房性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动等心律失常的临床特征。

2.1.6 航空医学相关检查 个别评定前需完成运动心肺功能检查，歼击机飞行员还需进行加速度耐力检查。

2.2 诊断标准

2.2.1 分类诊断 原发性甲亢，即甲状腺腺体本身病变所致的甲亢，包括Graves 病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢，甲功检测显示血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高或正常；中枢性甲亢又称垂体性甲亢，是由于垂体TSH腺瘤分泌过多TSH所致的甲亢，甲功检测显示血清TSH正常或升高，TT3、FT3、TT4、FT4升高[1,9]。

2.2.2 分级诊断 根据疾病程度不同，原发性甲亢分为临床甲亢和亚临床甲亢。临床甲亢为血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高(T3型甲亢仅TT3、FT3升高)。亚临床甲亢为血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4正常[1, 9]。

3 甲亢的治疗

3.1 内科治疗

一般治疗包括低碘饮食，戒烟，补充足够的热量、营养和维生素，适当休息，避免情绪激动、感染、过度劳累等。抗甲状腺药物(anti-thyroid drugs，ATD)是治疗甲亢的重要手段，包括甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，在治疗过程中需要密切监测药物相关副作用[1]，当心悸等症状明显时，可增加β受体阻滞剂。

3.2 131I治疗

适用于ATD过敏、ATD治疗或者手术治疗后复发、伴白细胞减少或全血细胞减少、合并心脏病或肝肾功能损害、有手术禁忌证及浸润性突眼者，一般治疗1个月左右显效[11]，主要并发症为甲状腺功能减退症(简称甲减)。

3.3 外科治疗

甲状腺次全切除术或全切除术主要适用于甲状腺肿大显著、有压迫症状，长期服药无效或停药复发，胸骨后甲状腺肿，对于细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变者，依据情况采取甲状腺癌根治性手术。术后常见并发症包括甲状旁腺损伤所致低钙血症、喉返或喉上神经损伤、术后出血、甲减等。

3.4 航空医学治疗要点

飞行人员甲亢的治疗应当同时考虑治疗效果及治疗时间。ATD治疗周期长达12～18个月，导致地面观察时间长，易造成飞行技术生疏、丧失飞行信心等，且停药后甲亢复发率高达50%[1]，易造成再次地面观察治疗。而131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用范围广等优点，即使出现甲减也比较容易通过甲状腺激素替代治疗维持甲功稳定，更适合飞行人员[6,12]。

4 航空医学关注点

4.1 甲亢及治疗措施对飞行的影响

甲亢引起的双手震颤，影响飞行人员空中精细操作；怕热、多汗、烦躁等症状可分散飞行人员注意力，影响理解指令及快速反应；如在飞行中出现低钾性周期性麻痹，可造成空中失能，危及飞行安全；甲亢引起的快速性心律失常甚至甲状腺危象，可能引起血流动力学改变，可使歼击机飞行员的加速度耐力降低[13]，造成失能，直接影响飞行安全。ATD治疗后地面观察时间长、易复发，影响飞行人员的出勤；手术或131I治疗后造成的甲减可能影响飞行耐力[14]。

4.2 航空环境对甲亢的影响

高强度、高负荷的飞行工作，可能会加重甲亢飞行人员的病情，特别是增加歼击机飞行员的疲劳；空中缺氧、噪声等环境因素，加重甲亢飞行人员激惹、烦躁等症状，影响疗效，甚至可能造成复发[14]。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响，在个别评定及制定随访方案时均应给予关注。

5 甲亢个别评定的具体要求

患自身免疫性甲亢的飞行人员经系统、规范治疗，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定的个别评定程序(甲状腺癌合并甲亢相关医学鉴定内容见《军事飞行人员甲状腺癌特许飞行指南》)。

基本条件：①临床症状、体征消失；②ATD治疗期满停药，甲功恢复正常且稳定；③手术治疗，切口愈合良好，无并发症，甲功恢复正常且稳定；④手术治疗或131I治疗，出现甲减者参见《军事飞行人员甲状腺功能减退症特许飞行指南》相关要求[14]；⑤无其他并发症及合并症；⑥心电图、运动心肺功能检查正常；⑦心理评估正常；⑧歼击机飞行员离心机检查达到所飞机型要求；⑨治疗结束后，地面观察时间3个月至6个月；⑩高性能歼击机飞行员、高性能武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[15-16]。

鉴定程序：治疗结束后首次个别评定，歼击机飞行员由空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，其他飞行人员由体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上要求者进行个性化讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。对形成暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间或后送上级医疗单位。飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

6 飞行合格后的随访原则

随访原则包括：①初期随访，即患甲亢的飞行人员在首次个别评定结论为飞行合格后，飞行员需限制飞行观察，空中技勤、战勤人员需一定时间的动态随访，以判定甲亢治疗后的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对甲亢治疗后的影响；②中期随访，即完成初期随访达到飞行合格要求后，飞行员需进行取消限制后的飞行观察，空中技勤、战勤人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；③后期随访，即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

6.1 空中技勤、战勤人员随访原则

6.1.1 初期随访 首次飞行合格，3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，进入中期随访。

6.1.2 中期随访 6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

6.1.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

6.2 运输(轰炸)机、运输(搜救)直升机飞行员随访原则

6.2.1 初期随访 首次飞行合格，限副驾驶，3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.2.2 中期随访 每6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

6.2.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

6.3 武装直升机飞行员随访原则

6.3.1 初期随访 首次飞行合格，限双座，每3个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.3.2 中期随访 每6个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

6.3.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

6.4 歼击机飞行员随访原则

6.4.1 初期随访 首次飞行合格，限双座，每3个月返空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共3次，满足飞行要求者，取消限制，进入中期随访。

6.4.2 中期随访 每6个月返空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，飞行合格者，回归常态飞行。

6.4.3 后期随访 常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

7 三级航卫保障单位随访要点

7.1 空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)航卫保障随访要点

综合治疗后根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，仔细询问病史和进行体格检查的同时，全面评估甲功、TRAb、生化指标、甲状腺超声、心电图、心理状态，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中甲亢相关条款和医学鉴定指南提供具体依据。

7.2 航医室和场站医院(卫生队)航卫保障随访要点

部队航医室：航医对甲亢飞行人员治疗期间、康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，包括甲亢和甲减的相关症状及并发症、合并症情况，指导飞行人员服药和饮食，按随访时间要求安排复查甲功、血常规、肝功能、TRAb，发现异常情况及时转诊。

场站医院(卫生队)：小体检时注意关注甲亢或甲减的相关症状与体征，按要求进行小体检，必要时安排甲功、TRAb化验，发现异常情况及时转诊。

7.3 疗养机构及体系医院航卫保障随访要点

收治患甲亢飞行人员的体系医院，参照空军特色医学中心的随访要点开展初期和中期随访，必要时转诊至空军特色医学中心。回归常态飞行后，疗养机构及体系医院年度大体检时，除日常科普宣传教育外，应关注患有甲亢的飞行人员的相关症状，并进行体格检查，复查甲功、TRAb、血常规、生化指标、甲状腺超声，必要时行131I摄取率或甲状腺核素扫描，判断复发或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：杨彩哲，朱迪

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