周士源治疗经期延长临床经验总结

★ 罗娟珍 曾群飞 孙晓倩（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

月经周期基本正常，经期超过7 d以上，甚或淋漓半月方净者，称为“经期延长”，亦称“月水不断”“经事延长”等［1］。经期延长是妇科常见病、多发病之一。临床上，黄体萎缩不全、子宫切口憩室、子宫膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫颈病变、宫内节育器等引起异常子宫出血的因素均属于经期延长范畴。行经时间过长可导致贫血概率上升、感染风险增加，长时间亦可引起不孕、孕后易发生流产，加重患者精神负担，降低女性生活质量［2］，经积极治疗预后良好，但若失治、误治则易发展成崩漏。《沈氏女科辑要》有言：“须知淋沥之延久，即是崩漏之先机。”目前西医保守治疗主要是采用激素疗法，但存在血栓栓塞风险、内分泌紊乱及停药后复发等弊端［3］，而中医药治疗该病临床疗效显著且副作用小。

周士源教授（以下均称周师）是江西省中医院妇科专业创始人之一，国家中医药管理局重点学科带头人、江西省名老中医。周师从事中医妇科教学、临床50余年，对妇科经、带、胎、产病及疑难杂症的中医诊疗上经验丰富、造诣颇深，尤其对不孕症、胎动不安、妇科血症等疾病的治疗有独特见解。笔者有幸跟随周师学习，获益匪浅。现就对周师治疗经期延长的临证经验总结如下。

1 从虚论治

《黄帝内经》载：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至……月事以时下。”《诸病源候论》中论述：“劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制其经血。”《傅青主女科》提出：“经水出诸肾。”这些均表明肾精肾气充盛、天癸充盈、冲任血海旺盛、肾的生理功能正常则经行如常。肾为阴阳之根，肾阴和肾阳之间相互依存，互相制约，维持着机体相对的动态平衡。肾之阴平阳秘有节，则子宫藏泄如常；若肾之阴阳平衡被破坏，藏泄失调，经血失于固摄则致行经时间长。“气为血之帅，血为气之母”。气血生化有源，气盛血足，气的生血、行血、摄血功能正常，则经血循行有度。《妇科玉尺》中记载：“经水来而不止者，气虚不能摄血也。”脾主运化，气血生化有赖于脾的运化；脾主统血，脾能固摄血液在脉内正常运行。脾运功能失常，则影响气血化生，导致气血不足；气的固摄功能减退，经血失于固摄，则导致行经时间长。

基于上述理论，周师认为患者若先天禀赋不足、素体虚弱，或劳倦过度、久病大病耗伤正气，或房劳过度、产育过多伤肾，或饮食、思虑过度伤脾等均可导致脾肾之气亏虚，脾气虚则统摄无权，肾气虚则冲任不固，不能制约经血以致经期延长。临床上常表现为经期延长，月经量多，色淡，质稀，伴面色萎黄，神疲乏力，气短懒言，或伴头晕耳鸣、腰膝酸软，或伴纳呆便溏，舌淡、苔薄白，脉缓弱。治当以“补”为主—补气固冲调经，治疗上应重视补益脾肾，脾气虚则益气健脾，止血调经；肾气虚以补益肾气，固冲任为主，常用方固冲汤加减。若气虚明显佐以党参、白术、陈皮、茯苓等健补脾胃药；若兼见头晕耳鸣、腰膝酸软者，配伍益智仁、补骨脂、山药、菟丝子等补益肝肾药；若患者经期迁延、经量较多者，可加用收敛止血药，如棕榈炭、仙鹤草、荆芥炭、藕节炭、海螵蛸等。

2 从热论治

《妇科玉尺》中述:“经来十数日不止者，血热也。”表明经期延长与血热有关。周师认为热属阳性，热扰冲任则迫血妄行，以致经期延长。而热证有虚实之分，精血津液皆属于阴，若先天体质偏阴虚，或大病失血伤津，或性生活不节暗耗阴精均易导致阴虚，阴虚则内热，虚热下扰冲任血海，血海不宁，热迫血行而致经期延长；实热有外感火热之邪，经期热邪易乘虚而入，损伤冲任，或素体阳盛，感受热邪，热伏冲任，或喜食辛辣助热之品，易助热动血，扰动血海，迫血妄行而发病。“女子以肝为先天”，肝具有藏血及疏泄的生理功能，肝气条达，胞脉畅通，血运流通则经调；肝气不舒，血液运行失常，经血不能正常竭止，导致经期延长。

周师认为若性格内向、多愁善感或精神压力较大，情志不畅，肝气疏泄不及，郁结于内，久而化火，火热之邪扰动冲任血海，可迫血妄行而出现经期延长。临床症状常见月经周期规律，行经时间长，月经量中，经色鲜红，质稠，或伴有口干喜冷饮，口舌生疮，小便黄，大便秘结；或情绪易急躁，失眠多梦，潮热盗汗，舌红、苔少或苔黄，脉（细）数。治疗上以“清”为主，实热证应清热凉血止血，常用方清热固经汤合四草汤加减，常配伍凉血止血之品，如地榆炭、侧柏炭、白茅根、苎麻根等，因清热药多为苦寒之品，应用时中病即止，虚热证应养阴清热，止血调经，常用两地汤和二至丸加减。周师认为热易伤阴，加上出血过多过久也易耗伤阴液，故常常清热与滋阴并用。

3 从瘀论治

《备急千金要方》曰：“瘀血占据血室，而致血不归经。”这证明经期延长与血瘀有关。周师认为瘀是导致本病的重要因素，又因气滞、气虚、肾虚、血热、出血等均可致瘀，所以“瘀”可贯穿疾病发展全过程。瘀血内阻冲任胞宫，经血不循正常之道，溢出于脉外可导致行经时间长，经血淋漓不尽。导致瘀血因素很多，如心情郁闷，情志不调，则肝失疏泄，气机失畅，气血运行失常则易气滞而成血瘀；或因外感寒热湿邪，或月经期行房事，血室大开，邪气易于乘机侵犯胞宫，入里之邪气与经血相搏而成瘀；或先天热性体质，加上喜食辛温燥热之物，或肝郁化火等导致血热，热灼津液，血液黏稠而运行不畅，日久因热致瘀；或因过度操劳，或身患重病之后，人体正气大伤，气的行血功能失常，导致气虚致瘀；或因出血日久，离经之血留而为瘀。瘀血阻于冲任、胞宫，胞脉、胞络不畅，胞宫受阻，血不归经，导致新血难安，新血不得归经，离经之血妄行，可引发经期时间延长。剖宫产憩室是因术中金刃损伤所致，加上产时耗气失血，产后多虚多瘀，产后气虚，无力收敛伤口导致切口修复不良，且产后子宫切口容易感染热毒，日久蚀灼形成假腔，离经之血积留于假腔内，排出困难形成瘀血，瘀阻冲任，与入里邪毒之热相合而成瘀热，使新血不得归经，导致月经淋漓不尽［4］。宫内节育器出血的关键性病机为“金刃异物”直接损伤胞宫脉络，导致经脉瘀阻（即血瘀）［5］。宫内节育器所致异常子宫出血的病机主要在于热瘀，即胞宫内热瘀阻导致血不归经，出现经期延长，月经淋漓不尽［2］。

血瘀导致的经期延长临床多表现为月经周期规律，行经时间长，量时多时少，经色暗紫，质稠，夹大块血块，伴行经时小腹疼痛，血块下来之后疼痛明显减轻，或兼见经前乳房胀痛，频繁叹气，舌质紫暗或有瘀点，脉涩。治疗上周师认为瘀血阻滞者，宜因势利导，应以“消”为主，治法选用活血化瘀，止血调经，常用方为逐瘀止血汤，常用的化瘀止血药有三七、蒲黄炭、茜草、花蕊石等。在治疗过程中，周师认为用药宜在经期服用，以恢复正常经期为目的，但在行经第1～7天属于正常经血排泄时期，不宜过早使用收敛固涩药，以免“闭门留寇”，而犯虚虚实实之戒，若经行超过7 d仍未干净，则应以止血为主。经期延长以出血为主症，一般慎用三棱、莪术、乳香、没药、土鳖虫等破血之品，避免化瘀伤正；而止血药多炒炭用，炒炭后有改变中药性能及加强止血的作用。治疗过程中周师亦强调应分清主次，灵活运用活血化瘀法，以瘀血为主证的，治疗时应以活血化瘀法为主；以它证为主兼有瘀血的，则佐以活血化瘀药。子宫内膜息肉为有形之物，局部固定不移，是为“癥”也，子宫内膜息肉属虚实夹杂证，肾虚为本，血瘀为标，治疗上主张补肾调周以治本，活血化瘀，缓消癥块以治标，从根源上杜绝瘀血的产生［6］。非经期应着重于顺应正常生理周期特点，调整生殖轴，经前期需配合疏肝解郁，保持气机通畅，经血方能正常排泄，故经前期和经行初期应着重于行气活血、化瘀通经，经后期冲任血海空虚，故经后期应着重于补肾精，若行经后期，经量偏多、月经淋漓不尽，应着重于止血，兼清热补虚消瘀［7］。

4 验案举隅

患者刘某，28岁，因阴道出血12 d未净于2019年11月5日初诊。患者有性生活史，近3个月经期为12～15 d，周期正常，末次月经2019年10月25日。患者诉10月25日—11月2日量中，11月3日开始量较前减少，至今未净，色淡红，质清稀，伴面色、口唇、下眼睑结膜苍白，肢体乏力，少气懒言，头晕，纳一般，寐佳，二便正常，舌淡，苔薄白，脉细。检查回报：尿HCG阴性，血常规：血红蛋白106 g/L，妇科检查示：外阴（-），阴道见血性分泌物，量中，色淡红，质稀如水，来自宫腔；宫颈尚光滑，无接触性出血，子宫前位，双附件未触及明显异常。B超示：子宫内膜厚约6 mm，余未见明显异常。中医诊断：经期延长（脾虚不摄证）。治法：益气健脾，固冲摄血。选方：固冲汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，侧柏炭10 g，煅龙骨10 g，山茱萸10 g，煅牡蛎15 g，醋龟甲10 g，五倍子6 g，茜草10 g，炒白芍10 g，海螵蛸15 g，蒲黄炭6 g，仙鹤草10 g，田七3 g。7剂。

2019年11月12日复诊：诉服药第3天阴道出血干净，头晕好转，仍感乏力，面色、口唇及下眼睑结膜苍白，舌淡、苔薄白，脉细，予补肾固冲汤加味。具体方药如下：枸杞子15 g，当归10 g，续断10 g，熟地15 g，党参 20 g，白术10 g，炙黄芪30 g，菟丝子10 g，盐杜仲10 g，盐巴戟天10 g。服14剂。第二次来月经时周期第5天复以固冲汤7剂，补肾固冲汤14剂序贯调理，连调3个月经周期后，患者经期恢复正常。

按语：本案患者月经周期正常，以阴道出血12 d未净为主诉，中医辨病为经期延长，辨证为脾虚不摄证。因脾气虚弱，统摄无权，经血失于固摄故致行经时间长；气虚血失化赤，故色淡红，质稀；脾虚不能化生气血，气血亏虚，不能濡养全身，故面色、口唇、下眼睑结膜苍白，肢体乏力，少气懒言；血虚清窍失养，故感头晕；舌淡，苔薄白，脉细为气虚之象。因阴道出血12 d未净，先以止血为要，治法以健脾益气，固冲摄血，选方固冲汤加减。方中山茱萸补益肝肾；党参、白术、炙黄芪健脾益气摄血；炒白芍养血敛阴；煅龙骨、煅牡蛎收敛固涩；仙鹤草、侧柏炭、海螵蛸止血；五倍子收敛止血；茜草、蒲黄炭、田七化瘀止血，使血止不留瘀。二诊时考虑月经干净后血海空虚，此时子宫应藏而不泻，故以补肾滋阴养血为主，固本善后。方中熟地滋阴补血；当归补血活血；党参、白术、黄芪补气固冲任；枸杞子、菟丝子、续断、杜仲滋补肝肾；巴戟天温肾助阳调补冲任。

5 小结

周师认为经期延长总的病因病机可归纳为虚、热、瘀，病位与肝、脾、肾三脏密切相关。经期延长是以行经时间长为主，治疗重在止血调经，应辨证施治，灵活运用清、补、消三法。用药宜在经期服用，以使经期恢复正常为目的，但在行经第1～7天属于正常经血排泄时期，不宜概投收敛固涩之品，避免止血留瘀，若经行超过7 d仍未干净，则应以止血为主。非经期应着重于顺应正常生理周期特点，调整生殖轴：经前期需配合疏肝解郁，保持气机通畅，经血方能正常排泄，故经前期和经行初期应着重于行气活血、化瘀通经；经后期冲任血海空虚，故经后期应着重于补肾精，调补冲任；若行经后期，经量偏多、月经淋漓不尽，应着重于止血，兼清热补虚消瘀，从而从根本上解决问题，防止病情复发。