从瘀血论治梦魇

★ 张晏玮 罗尚杰 张光荣（江西中医药大学岐黄国医书院 南昌 330004）

梦魇俗称鬼压床，是睡眠过程中的一种异常状态，其临床表现为梦中受惊而突然惊醒，神志清楚，但却觉重物压身，欲动不能，欲呼不出，惊恐万分，甚则胸闷难以呼吸，如窒息状。本病一般不会带来严重的后果，但频繁发作对患者心理影响极大，进而影响工作和休息，甚者会诱发心梗。在病因上，现代医学认为梦魇主要与精神、年龄、睡姿、遗传、药物等有关［1］。治疗上，现代医学主要分为药物疗法和非药物疗法，药物疗法首选哌唑嗪，但哌唑嗪对创伤后应激障碍相关梦魇有显著疗效，而对于原发性梦魇、抑郁型梦魇等的疗效却尚未得到证实；非药物疗法主要是意向排演法，此法是通过自我想象愉快梦境来降低梦魇的发生率［2］。综合来讲，现代医学对于梦魇的治疗，手段相对单一，且都以控制为主，却难以达到根治的目的；而中医却早在古代就对梦魇有了较深的认识，并提出了对应的治法。梦魇的治疗上，中医有着独特的优势。

1 历代医家对梦魇的认识

梦魇，魇者，噩梦、妖邪也，梦魇又称卒魇、魇寐、噩梦等。《肘后备急方·治卒魇寐不寤方第五》云：“魇卧寐不寤者，皆魂魄外游，为邪所执，录欲还未得所，忌火照，火照遂不复入，而有灯光中魇者，是本由明出，但不反身中故耳。”此阐述了梦魇产生的的原因、禁忌。《备急千金要方》云：“凡人常卧，不宜仰卧，以手复心上必魇。”认识到了睡姿不当可致梦魇。《普济方》曰：“或到客官驿，及久无人居冷房，睡中为鬼物所魇，旦闻其人呃呃作声，便令人叫唤，如不醒，此乃鬼魇也，不急救则死。”则讲述了夜寐环境阴冷可致梦魇。或有《圣济总录》云：“治伤寒后，心气虚悸，恍惚多忘，或梦寐惊魇，龙骨汤方。”则论述了伤寒可致梦魇。又有《普济方·尸疰门》，讲述了病发尸疰也可产生梦魇。此外，亦有论述梦魇的预防之法，如《串雅外编》云：“凡卧时，以鞋一仰一覆置床下，无恶梦及魇。”便讲述了术法预防梦魇。

2 历代医家对于梦魇的治疗

中医对于梦魇的治疗有外治法和内治法两种。其中，外治法种类繁多，有鼻饲、拍打、针灸、术法、符篆等等，葛洪就曾在《肘后备急方·治卒魇寐不寤方第五》篇里开列了十余种外治法。而对于汤药内治法，古代医家则有以下六种论述。其一，孙思邈等医家认识到心气虚损是梦魇发生的关键，《备急千金要方》中创造了大小定心汤及小镇心丸治疗梦魇。此外，《太平圣惠方》亦记载了人参散、茯神散等治疗心气虚损之梦魇。其二，心热导致梦魇。《太平圣惠方·丹药序》便记载了心热可致梦魇，方用保神丹治疗；《医方考·惊悸怔忡门第五十》则记载了朱砂安神丸治疗心血虚热所致梦魇。其三，外受惊恐以致神魂不安之梦魇。如《圣济总录》云：“寐也魂交，其觉也形开，若形数惊恐，心气妄乱，精神慴郁，志有摇动，则有鬼邪之气乘虚而来，入于寝寐，使人魂魄飞荡，去离形干，故魇不得寤也。”方用镇心丸加减；又如《类证治裁》用温胆汤送服远志丸治疗。其四，则为痰饮而致梦魇。如《脉简补义》便记载痰饮心痹而梦魇，治以温宣心阳，散化水饮；又如《医学心悟》记载浊气顽痰闭塞而致梦魇，治先用通天散吹鼻，后用苏合香丸灌之。其五，则为邪气入肝扰魂而致梦魇。如《普济本事方》用独活汤治疗。其六，则为心肾不交所致梦魇。如《叶氏录验方》用十精丹治疗心肾不能升降、水火不能既济之梦魇。总之，历代医家论治梦魇颇多，但多以心气虚、心热为主，而从瘀血论治，则极其少见。

3 从瘀血论治梦魇

随着中医学的发展，不断有医家提出新的看法，如有王付伟等［3］从营卫阴阳论治梦魇，认为梦魇总不离心脾两虚、阴阳失调，故而用桂枝汤加味治疗梦魇。又有杨如哲等［4］自创“三效补血汤”，从气血两虚论治梦魇。但从瘀血论治梦魇，仍未见详细论述。虽然有陈子杰［5］对梦证进行了梳理与研究，列出了梦魇气血凝滞证，并附柴胡细辛汤加减治疗，但也就给出了证方，而未进行深层次论述。又或有杨军［6］用癫狂梦醒汤加减治疗梦魇，但其配有针刺，并且亦未对瘀血论治进行详论。

笔者认为临床上梦魇多见于血瘀，可从瘀血论治。理由如下：其一，梦魇之“寐中自觉重物压身、甚则胸闷如窒息状”一症，可以看成王清任在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》中提到胸不任物一症（指夜寐需袒胸，稍有一布压则不能入睡）的变症，皆乃瘀血阻滞心胸，压迫神魂所致，二者病机相同，故可从瘀血论治。即便古人多从心气虚论治，亦有气虚无力推动血行的一面，仅主次不同而已。其二，古之治疗梦魇大多从心气虚等虚证论治，究其原因，古人食不饱腹脾胃化生无源，气血不足，心神失养、失固，稍有扰动，则可病梦魇。而今时之人，多饱食肥甘厚腻之品而酿生痰湿，痰湿阻滞气机，血运不畅，久之则入血分，形成痰湿瘀胶结之体质，痰湿瘀闭心神，可病梦魇。又现代社会工作、生活节奏较快，人人压力较大，加班熬夜亦是常态，久之，则肝血耗伤、肝失疏泄而血虚血瘀并见，肝藏魂，血虚瘀扰则魂动，可病梦魇。

综上，梦魇本有瘀血之征，今时之人又多见血瘀之本，两相结合，是以临床所见梦魇者，多由血瘀引起，故常用血府逐瘀汤加减治疗。血府逐瘀汤为桃红四物汤合四逆散加牛膝、桔梗而成，桃红四物汤补血活血祛瘀，四逆散疏肝理脾、调畅气血，牛膝、桔梗一升一降，一气一血，全方共奏交通气血阴阳，调血化瘀不伤血，调气理气不耗气之功。加减：若痰瘀互结者，则加半夏、瓜蒌等化痰之品，若此基础上热像明显者，宜加用礞石滚痰丸治疗；若瘀热明显者，则加丹皮、丹参等化瘀清热；若兼有气虚血虚者，则加黄芪、党参等补气，阿胶、大枣等补血。

4 病案举例

患者熊某，女，42岁，2019年6月6日以“经期少腹疼痛反复发作半年余”就诊，西医检查为卵巢巧克力囊肿，中医诊断为下焦瘀血阻滞证，以下瘀血汤加减治疗。经过3个疗程后，其经期少腹疼痛明显减轻。及至四诊，患者诉其20余年来每日午睡时都有重物压迫胸部感，时自觉神志清醒，且伴胸闷、压抑感，夜寐则无，以至不敢午睡。其余症见：时有双侧手指（小指、无名指）麻木，近两日左少腹阵发刺痛；前几日受凉（吹空调）后出现胃胀，无腹泻，矢气则舒，无呃逆。现项部及周身沉重，头晕，风池穴略疼痛；晨起双手发胀；食欲欠佳，食后反酸、嗳气，无呕吐；左侧卧位时左侧鼻塞，右侧卧位时两侧鼻孔通气；平素汗出黏腻；口干，无夜寐流涎，夜醒觉咽喉有痰、咯出黄色痰、有异味；大便日1解，小便偏黄；近半年月经量较前明显减少，但月经量多、血块多时经期少腹疼痛明显好转。查体：左少腹压痛，咽喉少量滤泡。舌脉：舌质偏红，边浅齿印，苔薄白；脉弦，左尺稍弱。诊断：梦魇，证型：风寒湿痹阻阳明、太阳；厥阴瘀血阻滞。方用血府逐瘀汤加减，药用：生地10 g， 桃仁10 g，岷当归10 g，红花6 g，炒枳壳 10 g， 川牛膝 10 g，川芎 6 g，柴胡 10 g，赤芍10 g，桔梗6 g，炙甘草6 g，莪术6 g，木香10 g后下，14剂。另，桂枝茯苓丸1盒 ，1次1丸，1天2次。服药14剂后，午睡重物压迫胸部感几除，后回访，未见复发。

按：此病梦魇，辨为瘀血，血府逐瘀汤对其证机，故可痊愈。然此病亦怪，怪处在于此病为瘀血作祟，瘀血乃为阴邪，病当以夜间发作或加重，然患者仅午睡发病，夜寐则无，为何？仔细思之，有一不成熟解释列于下，恳请诸位同道斧正。此或为瘀血重故而！阴者，静也，本就瘀血重，夜晚阴气用事，两阴相加，阳无以争，故静伏不动。及至午时，日中阳气隆，神魂得天之阳气所助，阴阳斗争，而反发梦魇。