呼吸康复护理在尘肺患者中的研究进展

袁丽荣 裴俊丽 李淑花

尘肺是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称，是我国危害最严重和最常见的职业病之一[1]。截至2018年底，我国累计报告职业病患者97万余例，其中职业性尘肺87万余例，约占90%[2]，且呈逐年上升趋势[3]。尘肺现患病例及继续不断发生的新病例将形成越来越大的尘肺患者群体，已成为我国严重的公共卫生问题。国内外研究表明，药物治疗可以在一定程度上缓解尘肺患者的症状，但尘肺所导致的肺组织弥漫性纤维化是不可逆转和恢复的[4]。

《尘肺病治疗中国专家共识(2018年版)》[5]中指出，尘肺呼吸康复是与尘肺临床医学治疗并重的一种系统治疗。尘肺呼吸康复是根据不同病情在患者个体化治疗中加入综合性康复方案，通过采取呼吸支持、穴位按摩、营养康复、心理康复及健康教育等综合干预措施，以期储备和改善呼吸功能，延缓病情进展，减少临床症状，减轻患者痛苦，增强患者抗病信心，最大限度地提高患者生活质量，实现带病延年的生存目标[5]。多项研究证实，呼吸康复护理可以提高老年尘肺患者的运动耐力，减轻呼吸困难症状[6]。本文将对尘肺患者的呼吸康复研究进展作一综述，旨在促进呼吸康复护理在临床尘肺的应用和推广，使更多的尘肺患者从中获益。

呼吸康复的现状

2007年美国心血管肺康复协会(ACCVP)将肺康复定义为：在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用[7]。由于肺康复适用范围的逐步扩大，2016年郑则广教授指出用“呼吸康复”代替“肺康复”概念，并提出呼吸康复是指以各种可能导致呼吸系统症状的病理状态为对象，在综合评估患者健康状态的基础上所确定的包括运动、心理教育、健康宣教、消除诱因等各种个体化非药物综合管理措施。其目标在于预防各种导致或加重呼吸系统症状的诱因、改善呼吸系统症状[8]。

《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(2021年)》[9]中指出，呼吸康复主要适用于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等常见的慢性呼吸道疾病及由于其他的一些呼吸相关疾病导致的慢性呼吸道症状或者类似综合征。呼吸康复的禁忌证较少，但包括任何使呼吸康复期间风险显著增加的病症，或严重干扰呼吸康复过程的任何病症。相对禁忌证包括严重的认知障碍、进行性神经肌肉疾病等；绝对禁忌证如不稳定型心绞痛或心律失常、不稳定的骨折等。

医护人员应对所有参加呼吸康复的患者进行呼吸康复评估。常用的评估技术包括[10-13]：(1)临床评估：现病史、既往史、共患病、体格检查；(2)检查评估：化验检查、影像学检查、心电图、超声心动图、电子支气管镜；(3)功能评估：肺功能、咳嗽峰流速、等张肌力检查、心肺运动实验(CPET)、六分钟步行试验(6MWT)、1分钟坐-站试验(1-minSTST)等；(4)问卷评估： 圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、日常生活活动能力量表(ADL)、改良呼吸困难指数(mMRC)、医院焦虑抑郁量表、营养筛查(NRS 2002)等。

呼吸康复策略主要分为康复促进策略(健康教育、心理干预、营养支持)、呼吸训练、运动训练、呼吸联合运动训练、体外膈肌起搏(EDP)、气道廓清技术、综合肺康复干预、中医康复[14]。体外膈肌起搏技术通过电脉冲刺激膈神经，引起膈肌有节律的收缩，使膈肌活动幅度增加，胸腔容积增加，提高肺泡通气量，长期规律EDP治疗可提高尘肺合并慢性阻塞性肺病患者的呼吸肌功能[15]。气道廓清技术是促进患者气道分泌物排出的重要途径，包括主动循环呼吸技术、体位引流、叩背、咳嗽等[14]。

呼吸康复护理在尘肺患者中的应用

呼吸康复是尘肺康复治疗中最基本的组成要素，主要是通过医师督导、呼吸支持及护士进行健康宣教，增强膈肌、肋间外肌、腹肌等呼吸肌的耐力和功能，储备和发挥呼吸代偿潜能，增加肺活量，改善缺氧，缓解症状[16-17]。

一、呼吸训练

尘肺患者呼吸康复护理中最基本的组成要素为呼吸训练，主要训练方式包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸训练体操等。胡青梅[18]的研究表明，护士协助患者进行呼吸训练可缓解其呼吸困难程度，训练3、6、9、12个月后的有效率分别为12.2%、20.7%、28.0%、42.7%；另外，对肺功能也有一定的改善，训练6、9、12个月后患者肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)与残气量占肺总量百分比(RV/TLC)、一氧化碳弥散量(DLCO)分别得到显著改善。通过呼吸运动帮助患者由胸式呼吸变为腹式呼吸、缩唇呼吸，增加吸气肌肌力和耐力，减轻尘肺患者主观和劳力性呼吸困难，提高健康相关生活质量，达到改善呼吸困难症状的目的[19]。呼吸训练体操锻炼方式是将弯腰、下蹲、扩胸等动作及腹式呼吸、缩唇呼吸相结合，使呼吸肌和全身骨骼肌得到锻炼，改善缺氧、气促症状，增强尘肺患者活动能力[20]。

二、运动训练

呼吸康复治疗的核心内容是运动训练，运动训练类型主要以上下肢训练、步行运动为主，其中上下肢训练分为上下肢肌力训练、上下肢锻炼；步行运动分为腹式呼吸法行走、步行摆臂运动等。对于尘肺患者，运动强度、频率、方式及持续时间与疾病严重程度有关，对于不同患者应基于个体评估结果进行。潘卫和陈江琳[21]通过对60例尘肺患者进行为期2个月的康复治疗，结果显示，护士参与的以运动训练为主的康复治疗延长了患者的6 min步行距离、提高了运动耐力，改善肺活量及用力肺活量，提高了尘肺患者的生活质量，这与华正兵[22]的研究结果一致。通过运动训练，呼吸肌群的协调功能和骨骼肌的收缩力得以加强，肺换气通气功能得到改善，从而提高全身耐力。

三、穴位按摩

穴位按摩是指在中医基本理论的指导下，运用推拿的相关手法作用于人体特定穴位，通过局部刺激起到疏经通络的作用进而达到防病治病、强身保健的一种中医护理操作技术[23]。穴位按摩属于中医外治法范畴，是安全、无创的治疗方法，亦是护士可操作的中医项目[24]。刘毛杰等[25]选取定喘、尺泽、太渊、足三里及三阴交穴位，其中定喘可止咳平喘、通宣理肺，尺泽可清宣肺气、通经活络，太渊可补肺益气、化痰止咳，促进疾病症状及肺功能改善；按摩足三里穴可调理气机、 健运脾胃，按摩三阴交穴可健脾益血、调肝补肾，通过这些穴位按摩对人体气血、津液、经络的调节作用，使肺功能改善效果更明显，可改善老年尘肺患者肺通气功能。王娟娟等[26]研究指出，肺俞穴是直接治疗呼吸系统的常用腧穴，对膈俞穴、肺俞穴、大抒穴等穴位应用振动排痰仪按摩的方法，具有扶正祛邪、 祛邪解表、宣肺散寒、醒脑开窍的功效，又可激发和调节经络脏腑功能、舒畅五脏六腑之精气、调气和血，从而有效祛除尘肺患者的痰液。

四、营养支持

病情较重或反复肺部感染的尘肺患者常伴营养不良，营养不良可降低肺通气功能，使呼吸肌蛋白分解和肌纤维结构改变，发生呼吸肌疲劳，加重尘肺患者的呼吸困难，同时会影响机体免疫防御机制和抗氧化防御系统，导致患者发生二次感染乃至全身衰竭，成为尘肺患者病情加重的主要原因[27]。王锐等[28]研究表明，尘肺患者的膳食指导遵循高蛋白、高纤维、低盐低碳水化合物的饮食原则，建议多食用一些富含纤维素的食物，并且补充多种维生素及微量元素。郭金香[29]针对病情较为危重的Ⅲ期尘肺患者，每天为患者进行两次肠内营养支持治疗，连续治疗28 d，结果显示，试验组尘肺患者的体质量指数、皮肤褶皱厚度、血清中白蛋白等营养指标较对照组显著提升。

五、心理干预

尘肺病程长，患者由于长时间忍受疾病痛苦，身体负担日益严重，易产生焦虑、抑郁、孤僻、悲观、失望等心理问题，部分患者不良精神状况反复发作，迁延不愈，气促、呼吸困难，活动耐力下降，预后差，严重影响生活质量。因此，有效的心理保障是提高临床治疗效果的基础[30]。温玉萍等[31]研究指出，护士指导患者进行合理情绪疗法能够让个体达到自我关怀、自我接纳、宽容、适应变化、敢于尝试以及方向明确等心理健康目标。宋宇等[32]研究表明，社会支持是患者面临各类心理压力到心理健康问题形成的中介因素之一，对于患者维持良好情绪体验具有重要作用，建议有必要针对尘肺合并结核病患者开展系统心理干预措施，将该类患者纳入职业病管理的体系，依托社区、单位、医疗部门等建立该类患者跟踪管理治疗，护理人员定期对该类患者开展关怀、支持和帮助等活动，以提高患者整体的社会支持度，从而改善抑郁焦虑等不良心理情绪。

六、 健康教育

尘肺是一种潜伏期较长，隐匿性强的疾病[33]，在尘肺的患病群体中，农民工约占90%[34]，以一线体力工作为主[35]，个人防护意识差，对尘肺认知水平较低，且对疾病的护理、治疗、进展不够重视，对自身行为的控制能力较差，自我管理水平较低[36-37]。罗晓芳[38]研究指出，尘肺患者多为中老年人，有长期粉尘作业史，文化水平普遍不高，对疾病相关知识与呼吸功能锻炼康复的认知度不高，采用系统、科学的一对一健康教育方式，可让患者掌握相关疾病知识和呼吸功能锻炼方法，进而延缓病程进展。王晶晶和孙苏格[39]对尘肺患者行综合肺康复护理联合健康教育干预，护士通过采取多种健康教育形式，进行尘肺防治知识的指导，让患者了解尘肺病因、病程、发展、预后和转归，认识尘肺治疗的目的、原则和主要治疗方法，熟悉氧疗和药物使用方法及注意事项，结果显示，该干预方案能够明显帮助患者恢复肺功能，提高患者健康行为及生活质量。

七、综合肺康复护理干预

综合肺康复护理干预[18]是在药物疗法和常规康复措施等基础上，加强呼吸训练、运动训练、健康教育等，以改善患者肺功能，优化其生命质量。孙菊等[40]对尘肺患者行综合肺康复护理干预(呼吸肌练习、抗阻腹式呼吸练习、运动训练、放松训练、中医康复)，结果显示试验组尘肺患者护理后的用力肺活量、第一秒用力呼吸容积、第一秒用力呼吸容积/用力肺活量3项肺功能指标和各项生命质量评分均高于对照组，其患者满意度也高于对照组，与田慧等[41]和付艳斌[42]的研究结果均相同。综合肺康复护理中的呼吸训练可减轻呼吸肌疲劳，提高呼吸时胸廓内外的压力差，缓解患者的呼吸困难等症状；通过肢体运动，活动胸部肌群，增加运动耐力；采用中医康复治疗对身体经络、气血的调节可以有效改善临床症状，激发其机体的活力；另外，对患者进行健康教育，可改善患者呼吸不协调现象，缓解负性情绪，提高其住院满意度[43-45]。

总结与展望

尘肺患者的呼吸康复治疗是一种以循证医学为基础，多学科共同参与的综合性治疗，它包含呼吸训练、运动训练、穴位按摩、营养康复、心理康复及健康教育等综合干预措施。目前国内尘肺患者肺康复治疗发展较为受限，存在受益人群和范围较少、当前尚无系统的呼吸康复治疗规范及评估体系、尘肺患者院外对呼吸康复训练的依从性和自我管理不足等问题，今后的研究应关注到建立完善的呼吸康复评估体系及如何加速推进院外肺康复的延续护理，同时要强调多学科协作共同制定科学合理的肺康复护理干预方案，为临床开展尘肺患者的康复训练提供证据支持，以期为今后开展此类职业病干预研究提供参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献袁丽荣：论文撰写，文献检索；裴俊丽：论文修改；李淑花：修改指导