物联网联合多学科诊疗康复护理模式对慢性阻塞性肺疾病康复效果的影响

赵虹 高小丽 郭贝贝 吕莎

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续气流受限为特征的慢性肺部疾病，是可以预防和治疗的疾病。在世界范围内，以COPD为代表的慢性呼吸系统疾病是发病率和病亡率最高的“四大慢性病”之一[1]。我国40岁以上人群中COPD的患病率达8.2%[2]，由于疾病反复，COPD患者需长期持续治疗以控制病情。物联网是全球信息产业领域继计算机、互联网及移动通信网之后的第四次技术革命[3]。随着大数据与人工智能的不断发展，经物联网设计的肺康复管理平台在COPD的康复护理中取得了显著效果[4]。由于COPD患者存在多系统合并症，因此，在肺康复过程中需要多学科协作。河北省胸科医院在物联网的应用上成立了以康复护理为主的多学科诊疗(multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT)，制定了规范化的康复流程，给予个体化康复评估及康复训练，并根据实时数据及时调整康复策略，有效地监督与保证肺康复效果，使进行肺康复的COPD患者获益，提高了其生活质量，经验值得推广，现报道如下。

对象和方法

一、研究对象

1.研究对象：采用前瞻性研究方法，搜集河北省胸科医院2019年5—12月确诊并住院治疗的83例COPD患者作为对照组；2020年6—11月确诊并住院治疗的83例COPD患者作为观察组。对照组采用常规肺康复护理措施，观察组在常规护理基础上接受物联网联合MDT康复护理模式进行肺康复管理。观察组中包括男性38例(45.78%)，女性45例(54.22%)；年龄范围为50～84岁，平均年龄(67.0±17.0)岁；病程范围为4～18年，病程中位数(四分位数)为10.69(5.54，15.32)年。对照组中包括男性36例(43.37%)，女性47例(56.63%)；年龄范围为48～83岁，平均年龄(65.5±17.5)岁；病程范围为4～17年，平均病程中位数(四分位数)为11.84(5.97，14.53)年。本研究经河北省胸科医院医学伦理委员会批准(No.20190117)。

2.入选标准：(1)纳入标准：①COPD诊断符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[5]；②未参加过其他康复训练；③能够独立完成肺康复训练；④签署知情同意书。(2)排除标准：①存在心肺功能不全、恶性肿瘤、心律失常等；②精神状态不佳；③合并严重传染性疾病或感染性疾病；④合并免疫系统疾病；⑤调查期间无故退出。

二、研究方法

(一)对照组护理措施

对照组患者接受常规肺康复护理，包括健康教育、用药指导、肺康复训练、心理干预、出院指导。具体如下：(1)责任护士住院期间进行口头健康宣教、发放宣传册；(2)指导患者正确吸入药物的使用方法及使用后注意事项；(3)指导患者进行缩唇呼吸：经鼻吸气、嘴呼气、深慢呼吸，要求呼气要保持匀速、呼气时嘴唇收缩呈吹口哨状，吸气大约有2 s，呼气时间为4～6 s；腹式呼吸：坐位、左手放胸前、右手放腹部、深吸气、腹部膨隆后通过缩唇呼气并用手挤压塌陷的腹部，20 min/次；并进行扩胸、弯腰、四肢活动等肺康复锻炼，以不疲劳为主要原则；(4)心理干预：主要帮助患者了解COPD的疾病相关医学知识，了解自身疾病程度，对存在悲观、失望情绪的患者进行心理疏导；(5)指导患者出院后及时复查，给予饮食及生活指导，促进患者尽快康复。

(二)观察组护理措施

观察组患者接受物联网联合MDT的康复护理模式。具体如下：

1.成立MDT康复小组：由肺康复专科护士、呼吸科医生、康复治疗师、营养师、心理师、责任护士组成。其中，护士长为小组组长，负责团队协作与管理；团队秘书1名，由护士担任，负责患者一般资料的评估与会诊记录；呼吸科医生负责诊疗方案设计；康复治疗师负责康复训练的制定；营养师负责患者的营养评估与干预；心理师负责对患者焦虑抑郁情绪采用量表进行评估；肺康复护士负责康复目标的实施与评价；责任护士负责患者的基础护理。小组的职责为建立康复档案、康复评估，制定康复目标、实施康复计划，指导督促康复训练，随访登记。

2.具体干预措施：(1)入院后，责任护士收集患者病历资料，进行初步评估，肺康复护士根据呼吸康复管理平台(赛克系统)对COPD患者进行康复评估，包括COPD评估测试、呼吸困难指数、日常生活能力评定、营养风险筛查、焦虑和抑郁评估等。(2)呼吸科医师开具基线评估医嘱，包括肺功能、心肺运动评估(六分钟步行试验)、呼吸肌功能评估等。(3)团队组长组织MDT讨论，成员根据评估结果进行危险因素的筛查，确定高危、中危和低危的COPD患者，协同制定个体化康复干预措施。(4)肺康复护士及责任护士按照MDT制定的康复措施对患者进行康复护理干预。

急性发作期：(1)呼吸控制：节能呼吸，包括缩唇呼吸和腹式呼吸，防止气道塌陷，同常规肺康复护理。(2)辅助排痰：利用高频振荡仪、徒手技术及自主引流、体位引流等气道廓清技术进行干预，辅助急性期痰液引流，预防感染。(3)增加主动或被动活动：体位摆放、早期活动、关节及肢体活动、转移训练等。(4)营养干预：根据MDT营养师评估与会诊建议，结合病情变化，责任护士为其制定科学的饮食计划，对严重营养不良者行肠外营养支持，及时汇报干预效果。

病情稳定期：(1)增加康复训练：肺康复护士利用物联网及智能训练应用程序(APP)，按照MDT制定的训练目标，建立患者电子康复日记，增加呼吸肌力训练、呼吸操、利用智能踏车进行有氧运动等，密切关注患者临床表现，及时上传训练数据，MDT成员根据患者的病情及身体恢复情况及时调整训练量及训练强度，避免给患者带来不适。(2)推行多媒体健康教育：推出科室微信公众号，多媒体健康宣传栏，制作康复知识小视频、日常呼吸康复训练指导宣传册，使健康教育宣教达到同质化，人人掌握。

患者出院后：(1)借助物联网康复平台进行远程康复训练的监督，并建议患者训练时佩戴电子医学设备，包含指脉氧、智能运动手环、呼吸功能训练器，团队秘书每天查看1次物联网平台所上传的异常数据并上报给MDT成员，及时调整康复训练计划。(2)借助网络及智能手机进行心理干预，包括：①认知干预：由团队专员通过微信方式将医护人员的呼吸康复指导小视频、短文、图片、知识问答等推送给患者，图文并茂，通俗易懂，增强患者对康复的信心。②心理评估：护理团队对患者定期焦虑和抑郁评估，充分了解患者心理状态，及时进行心理疏导。③行为干预：通过收集患者爱好、兴趣，帮助患者进行出院后角色转换，鼓励和激励患者通过康复训练积极参与社会活动，并通过网络或微信进行图片的上传，提高患者的参与感及信心。

两组患者在住院期间均接受上述的常规康复护理，观察组则在常规康复护理的基础上通过MDT康复小组为患者制定相应的治疗措施。患者出院前，再次教育对照组患者，学习住院期间相应的护理措施；观察组患者则在教育康复护理措施的基础上借助上述物联网康复平台、智能手机相结合的方式进行干预。对两组患者均进行为期6个月的随访及持续的教育监督；6个月干预结束后对所有患者采集相关的指标进行评估。

三、观察指标

1.护理满意度：两组患者出院前，采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle nursing service satisfaction scale，NSNS)评估，共 19 项，总分范围19～95分，分为非常不满意(19～37分)、不满意(38～56分)、一般(57～75分)、满意(76～94分)、非常满意(95分)。将“非常满意”和“满意”记为护理满意。

2.焦虑和抑郁：两组患者分别于入院时及出院随访6个月后采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)和汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)评估其焦虑抑郁情绪,量表评分越低表明症状越轻。

3.日常生活质量评定：对两组患者入院时及出院随访6个月后采用Barthel评分评估其日常生活能力，总分100分，分值越高，患者日常生活能力越高。

4.健康知识掌握情况：自行制定COPD健康知识调查问卷，总分0～100分，分值越高，表明知识掌握程度越高；该问卷效度及信度良好，预调查Cronbach ɑ系数为0.823；于两组患者出院前对其健康知识掌握情况进行评估。

5.其他指标：(1)患者住院时间。(2)入院时及出院随访6个月后监测两组患者动脉血血气分析中二氧化碳分压(PaCO2)和氧分压(PaO2)的变化，血气分析采用丹麦雷度公司的血气分析仪进行测定。(3)记录两组患者入院时及出院随访6个月后肺功能指标，包括第1秒用力呼气容积(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)，采用德国耶格公司的常规肺功能仪进行测定。

四、统计学处理

结 果

一、基线资料

两组患者入院时基线资料如表1所示。两组患者基线资料差异均无统计学意义，均衡可比。

表1 两组患者入院时基线资料的比较

二、护理满意度

观察组“非常满意”及“满意”者占59.04%(49/83)，对照组为53.01%(44/83)；观察组满意度与对照组相当，两组间差异无统计学意义(χ2=3.254，P=0.434)。

三、HAMA及HAMD评分

患者出院干预6个月后，观察组患者及对照组患者HAMA评分分别为(10.28±2.13)分和(19.45±5.11)分，两组间差异有统计学意义(t=15.090，P=0.000)；HAMD评分分别为(10.27±0.44)分和(16.27±2.11)分，两组间差异有统计学意义(t=25.361，P=0.000)。

四、健康知识及Barthel评分

两组患者出院时均进行健康知识评分，观察组及对照组评分分别为(92.34±5.37)分和(91.29±4.98)分，两组间差异无统计学意义(t=1.306，P=0.193)。两组患者出院随访6个月后，观察组及对照组Barthel评分分别为(73.59±10.49)分和(68.73±12.37)分，两组间差异有统计学差异(t=2.730，P=0.007)。

五、临床指标

观察组住院时间为(10.28±2.44) d，明显短于对照组的(19.67±1.27) d，差异有统计学意义(t=6.054，P=0.011)。入院时，观察组PaCO2及PaO2分别为(6.34±0.82) kPa和(8.15±0.82) kPa，对照组PaCO2及PaO2分别为(6.32±0.82) kPa和(8.13±0.87) kPa，两组间PaCO2及PaO2差异均无统计学意义(t值分别为2.125和3.215，P值分别为0.782和0.144)。出院随访6个月后，观察组PaCO2及PaO2分别为(5.13±0.57) kPa和(9.41±0.11) kPa，对照组PaCO2及PaO2分别为(5.64±0.81) kPa和(8.84±0.32) kPa。观察组和对照组出院随访6个月时PaCO2(观察组：t=11.039，P=0.000；对照组：t=5.375，P=0.000)及PaO2(观察组：t=-13.875，P=0.011；对照组：t=-6.978，P=0.000)与入院时相比，差异均有统计学意义；相比于对照组，观察组在出院随访6个月时PaCO2水平更低(t=11.251，P=0.041)，而PaO2水平更高(t=12.235，P=0.032)。

两组患者入院时及出院随访6个月时进行肺功能检测，观察组患者FEV1、FEV1/FVC、PEF指标明显优于对照组，见表2。

表2 观察组和对照组患者入院时及出院随访6个月时肺功能指标的比较

讨 论

肺康复训练是一种针对慢性呼吸系统疾病患者的全面评估，并量身制订个体化、多学科的综合干预方法，是被广泛认可的非药物治疗措施，适合于轻重程度不等的稳定期COPD患者[6]。但临床治疗过程中通常忽视康复干预，从而导致患者肺功能恢复效果往往达不到预期。研究表明，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重患者实行较低强度的早期肺康复运动训练，能够提升患者运动耐力，且重度呼吸困难患者可获得更大的收益[7]。但是，目前常规肺康复护理常评估不够全面，介入时机掌握不佳，导致患者肺康复依从性及日常生活质量较差。通过对COPD患者实施MDT康复护理模式，可进行个体化评估，建立个人电子档案，规范评估结果，进行MDT讨论，早期干预，建立个体化康复方案，增强患者的康复体感，与患者建立良好的信任基础，改善患者预后。

基于物联网的方式，利用物-物连接的云平台，使患者穿戴简易监测设备，实时监测心电、指脉氧，并传输各项相关指标，筛选出异常指标发送至护理人员及患者端[8]，同时可实时监测康复数据，分析数据值信息，以及时调整运动强度，增强与院外患者的交流，减少失访率。相比于传统较为单一的干预模式，基于物联网的随访干预能够更有效及时地得到患者的反馈，并精准制定个性化的康复训练。经基于物联网的MDT康复模式干预后，相比于对照组，笔者发现观察组患者肺功能情况得到明显改善，具有更高的PaO2及更低的PaCO2，说明该种康复模式能够对COPD患者的肺功能具有更好的改善效果。

相比于传统护理，基于物联网的MDT康复护理包含了更多的内容，相比之下，会有更多的干预操作。笔者发现，出院时两组患者护理满意度相当，说明更多的护理措施并未对患者造成抵触情绪；出院之后，基于物联网的MDT护理模式能够长期追踪患者的情况，加强与患者的交流，确保患者院外能够做到较为良好的自我管理。

由于COPD患者病史长，疾病反复，多数伴有明显的肺外症状，其中约20%患者可伴有不同程度抑郁焦虑[8]；当COPD合并负面情绪时，会降低患者治疗积极性，增加呼吸困难程度。本次研究结果显示，相比于传统的康复模式，基于物联网的MDT康复训练模式能够更好改善患者的负面情绪。

传统延续性护理多向患者灌输式传递与疾病、治疗、康复有关的信息，未掌握患者现有的认知情况，亦未评估患者实际需求，同时也未考虑患者是否处于接受信息的最佳状态与最佳时间，故效果欠佳[9]。出院后的肺康复训练由于缺乏长期有效的监督，导致患者无法从肺康复训练中长期获益；而MDT成员可通过物联网的应用与患者进行有效的连接，实现医生端与患者端对接，提高患者参与感，在接受科学、系统、高质量的延续性护理服务后，获得全面的信息支持与及时的康复指导，从而自我管理能力提升，提高康复效果。本研究结果显示，接受物联网联合MDT的康复护理模式患者Barthel评分更高。

综上所述，物联网联合MDT康复护理模式可以为COPD患者制定个体化康复方案，提高患者自我管理能力，优化康复方法及策略，及时调整康复方案并反馈到医院，有助于患者肺功能、负面情绪及生活质量的改善，为患者带来益处，值得进一步推广和研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献赵虹：酝酿和设计实验、实施研究、起草文章、统计分析；高小丽：采集数据、参与起草文章；郭贝贝、吕莎：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术和材料支持