超长程静脉-静脉体外膜肺氧合支持治疗重症肺结核患者三例

钟小锋 刘恒明 袁宽

静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)是从中心静脉引出血液氧合后，再输回中心静脉，主要目的是提供气体交换，避免有创机械通气对呼吸衰竭患者产生肺损伤[1]。长程V-V ECMO 定义为体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)辅助治疗超过14 d[2-3]。近年来，肺结核并发呼吸衰竭发生率呈逐年增高趋势，成为肺结核患者的主要死因[4]。ECMO越来越多地被用于成人急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、重症肺结核等呼吸衰竭患者。武汉市肺科医院重症医学科在2021年收治了3例超长程V-V ECMO辅助治疗(>45 d)的患者，在整个ECMO辅助治疗过程中，重点做好导管护理，防止患者出现感染，并采取措施预防出血并发症的发生。患者在ECMO辅助治疗期间均进行了膜式氧合器更换。本研究对这3例患者操作护理经验进行总结，同时查阅相关文献，总结膜式氧合器更换及操作的要点，确保患者在ECMO治疗中安全有效。

临床资料

例1患者，女，29岁。因“咳嗽2周，发热5 d”在当地医院住院治疗7 d，2021年1月31日转至湖北省恩施州某医院治疗，2月3日转至宜昌市某医院，紧急行气管插管机械辅助通气治疗，2月4日患者转至武汉市某省级医院治疗，因高通量测序技术(next-generation sequencing technology，NGS)检测结果显示结核分枝杆菌阳性，考虑“肺结核”，2021年2月5日转入我院。诊断：(1)重症肺炎，ARDS；(2)脓毒性休克；(3)继发性肺结核；(4)体外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)双胎妊娠状态；(5)低蛋白血症；(6)心功能不全；(7)血小板减少；(8)肝功能异常；(9)先兆流产；(10)中度贫血。

患者通过IVF-ET妊娠，双胎妊娠8周并发肺结核，疾病进展迅速，发展成为重症肺炎和ARDS。患者入科气管插管机械辅助通气，氧饱合度为38%，经俯卧位通气等呼吸支持治疗，持续低血氧不能纠正，2月6日凌晨3时紧急行V-V ECMO辅助治疗。患者在2月6日至3月7日期间因氧合改善不明显，每天进行ECMO下俯卧位通气治疗16～20 h。其他治疗：机械通气高呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)呼吸支持，镇静镇痛，血管活性药(去甲肾上腺素)维持血压，甲强龙减轻全身炎性反应，丙种球蛋白提升免疫力，抗炎、抗结核、护肝护胃等治疗，严密监测生命体征各项指标，间断采用床旁纤维支气管镜吸痰清理气道分泌物。2月24日膜式氧合器(使用19 d)更换一次。3月10日患者出现子宫出血，后自行娩出完整的胎儿。3月15日，患者出现左侧气胸，行胸腔闭式引流术。同时当天发现患者股动脉穿刺点有渗血，量不多，但持续不止，拔出股动脉导管处理，人工不间断按压36 h。3月25日患者气管插管持续50 d后进行气管切开，术后出现气管切开伤口出血，采用人工间断加压止血3 d后出血停止。4月18日患者出现消化道出血，进行对症治疗。4月25日患者出现酱油尿，再次更换膜式氧合器(使用60 d)。5月4日患者治疗好转，意识清楚，可以进行沟通，成功撤出ECMO，ECMO辅助治疗88 d。6月4日患者成功脱掉呼吸机，逐渐进行康复治疗。7月1日患者病情明显好转，从我科出院回当地医院继续进行康复治疗。出院回访：患者在家休养，生活正常，继续口服抗结核药物(乙胺丁醇、阿米卡星、异烟肼)和其他辅助药物(雷尼替丁胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊、维生素B、维生素C、维生素B6、甲钴胺、溴己新、熊去氧胆酸胶囊)，其他无不适。

例2患者，男，47岁。因“间断咳嗽20年余，气促8年，再发咳嗽气促15 d”入我院，患者2005年曾因气胸行开胸及修补手术， 1996年7月外院诊断为肺结核，抗结核治疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)4个月因咳嗽咳痰好转自行停药。1999年及2003年因肺结核复发，多次至武汉市某医院行抗结核治疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，每次服用3～4个月停药；2011年患者被武汉市某医院诊断为耐药肺结核，给予丙硫异烟胺、异烟肼、阿米卡星、对氨基水杨酸、左氧氟沙星行抗结核治疗6个月，后患者因恶心呕吐停药，持续到2013年，患者因耐药肺结核多次就诊于武汉市某医院，治疗期间常自行停药；2014年患者就诊于北京胸科医院，反复间断不规则治疗持续至2018年。2019年因咯血入我院后给予支气管动脉栓塞治疗，好转出院后无法坚持抗结核治疗，常自行停药。2021年5月6日入我院再次行抗结核治疗。2021年6月16日，患者因二氧化碳潴留伴有神志模糊转入我科治疗，床边胸部(正位)检查：双肺见片状、斑片状、结节状、条状混杂密度阴影，双上肺可见透光区，双肺门上移，诊断：(1)广泛耐药结核病、继发性肺结核、双肺多发空洞、结核性支气管扩张、左上肺不张、胸膜肥厚、左上支气管扭曲；(2)肺部感染；(3)慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸功能不全；(4)肺气肿、肺大泡；(5)低钠血症。

患者入科后予气管插管有创通气，6月22日患者出现严重二氧化碳潴留，伴氧合不能维持稳定，行V-V ECMO辅助治疗，7月5日行气管切开，切开伤口，给予手动压迫止血。其他治疗：呼吸机支持，镇静镇痛、抗感染抗耐多药肺结核治疗(美罗培南联合阿莫西林克拉维酸钾、环丝氨酸、异烟肼、对氨基水杨酸、贝达喹啉)，护肝护胃营养支持，间断床旁纤维支气管镜吸痰清理气道分泌物。7月26日更换膜式氧合器(使用25 d)，患者病情逐渐稳定，意识清楚，可以沟通，予8月8日成功撤出ECMO，ECMO支持治疗47 d。继续抗耐多药肺结核治疗(美罗培南联合阿莫西林克拉维酸钾、环丝氨酸、异烟肼、对氨基水杨酸、贝达喹啉)，患者抗结核治疗依从性差，9月18日患者以头痛不适拒绝服用抗结核药物，于2021年9月19日放弃治疗，最终因感染加重于9月24日死亡。

例3患者，女，52岁。因“间断咳嗽3个月余，咳嗽加重伴呼吸困难2个月”入院，既往身体健康，发病前在当地多家卫生院及医院就诊治疗，1周前于当地人民医院住院治疗，后出现明显气促，呼吸困难，胸部CT提示肺部病灶明显加重，结核抗体阳性。2021年9月29日转来我院入我科治疗。彩色多普勒超声检查：甲状腺回声不均。胸部CT示：两肺纹理增多增粗，两肺散在炎性病变，病灶区较上次扩大；右侧胸腔少量积液。诊断：(1)社区获得性肺炎(重症)，1型呼吸衰竭；(2)继发性肺结核；(3)胸腔积液；(4)肝功能不全；(5)心功能不全；(6)营养不良：低蛋白血症、电解质紊乱；(7)桥本甲状腺炎；(8)药物过敏性皮炎。

患者入科经鼻高流量氧疗不能支持，改无创面罩辅助通气，9月30日因患者不能耐受，烦躁不安、反复取下面罩，氧合不能维持，行气管插管连接呼吸机辅助通气，同时行俯卧位治疗效果改善不明显。10月3日行V-V ECMO辅助治疗，其他：加强呼吸支持、镇静镇痛、抗感染、抗结核、营养支持、护肝护胃等治疗。10月25日头颅CT示脑萎缩，11月8日更换膜式氧合器(使用29 d)，12月6日行气管切开术，12月17日再次更换膜式氧合器(使用30 d)，治疗期间多次于ECMO辅助下俯卧位治疗，患者治疗逐渐稳定，意识模糊但可以配合指令动作，肺部病灶恢复缓慢，与家属沟通等待肺源，做好肺移植打算。12月30日患者家属考虑远期预后差及费用问题，拒绝继续使用ECMO辅助治疗，12月30日撤出ECMO，ECMO辅助治疗89 d，放弃回家于当日在家中去世。

讨 论

3例患者在入住科室之前，均存在较长时间对症治疗，病情迁延，逐渐加重。3例患者存在肺结核诊断延迟，进而导致病情持续加重。

本研究3例患者的V-V ECMO均由超声引导下经皮置管，选择右股静脉-右颈静脉通路，ECMO设备为SORIN仪器，泵头全部为SORIN/REVOLUTION5，膜式氧合器有两种：SORIN/EOS和MEDOS。膜式氧合器预充和更换全部由ECMO小组成员完成，更换方式为钳夹患者置管处动静脉端，更换全套ECMO循环管路、膜式氧合器、泵头。

一、护理措施

(一)组建ECMO救治团队

我院重症医学科自2020年进行新型冠状病毒肺炎疫情救治后，在科室成立ECMO管理小组，护士长具有体外生命支持模拟培训合格证书，任协调员[5]，负责团队人员的分工协调、设备耗材管理、组织操作培训，负责对外沟通协调。小组成员中有一位护士作为ECMO管理专门人员，负责管道预充、护理操作培训、设备管理维护、ECMO患者建档登记。

ECMO患者临床管理复杂，存在呼吸支持、ECMO辅助治疗、人工气道管理、营养支持、反复标本采集及监测、多种多处管道管理等问题，我科成立了经验丰富的专班护理组长(5+1)临床管理团队：5人负责APN排班(APN 连续排班是护理排班的一种模式，以小组为单位开展工作，使质量持续改进，三班无缝隙)轮班临床管理，1人作为储备人员。科主任指派专人医师组长负责ECMO患者管理，落实治疗措施，严格执行医护联合查房意见，每日定时讨论反馈患者情况。患者治疗目标导向清晰，工作流程表单化，表单日清日结。

(二)流程化管理：订制观察模块

1.患者模块：生命体征、意识瞳孔床旁随时观察，每小时记录；药物应用情况随时观察记录；各种管道、皮肤、胃液大小便等根据情况每1～4 h观察记录。

2.仪器模块：每班检查心电监护仪报警范围，理顺仪器导线。每天早晨交班检查呼吸机插头和接头是否安全，是否干净有无使用异常，注射泵、输液泵的所有泵速及呼吸机参数接班或者有变化时记录。

3.床单元模块：每班接班前检查患者床、床头柜、辅助球囊、电筒、听诊器、治疗车、垃圾桶等位置的安全性。

4.ECMO专项模块：膜式氧合器、泵头、氧气连接管、水箱、插头检查，每班一次；ECMO护理记录，每小时一次。

所有观察记录借助重症电子信息系统，随时查看动态变化；APN班次的重点交班内容会记录在床旁交接本上；临时出现特殊情况发送信息至ECMO团队微信群。

(三)确保治疗安全：膜式氧合器的正常运行

1.膜式氧合器运行观察：第1例患者第1次膜式氧合器更换前4 d，患者出现心率波动，波动范围超过70次/min。呼吸频率也发生改变，由平均每天12次/min增加到17次/min，呼吸峰值有时超过25次/min。笔者观测膜式氧合器未出现变化，监测膜后血气正常范围，判断患者是因采取镇静中断、间断唤醒策略引起的改变，同时患者出现氧合下降，ECMO流量有波动，通过增加镇静镇痛药物可以缓解，但随后几天患者的镇静镇痛药物逐渐加量仍不能达到患者前期稳定状态。ECMO管理专门人员通过手电照射发现膜式氧合器虽没有肉眼血栓，但可以观察到膜式氧合器血液存在区域颜色明显加深[6]，通过查阅资料，提出更换膜式氧合器的意见，经小组讨论，与家属沟通后达成一致，迅速更换膜式氧合器。患者在膜式氧合器更换1 d后情况好转稳定。对于更换膜式氧合器，常使用膜后血气作为判断标准，膜式氧合器功能不良，会存在惯性思维和观察延迟，一定要结合患者临床症状考虑，排除混杂因素。

该患者在第1次更换膜式氧合器后第5天出现肉眼血栓，笔者用记号笔沿血栓形状进行标记，每班观察血栓变化情况。通过调整肝素用量，加强监测，膜式氧合器血栓未见扩大，随着治疗时间的延长，患者病情多有反复，科室医护人员与患者家属压力逐渐增大，随着治疗时间的延长，膜式氧合器内血栓逐渐增大，最大范围沿膜式氧合器壁达到3 cm×5 cm，监测膜后血气正常范围，暂未考虑更换膜式氧合器。患者在4月25日突然烦躁不安，出现呕吐、尿少，几个小时后出现酱油尿，手臂出现花斑，考虑膜式氧合器使用60 d，再次迅速更换膜式氧合器，新发症状几小时后逐渐好转。

因此，当膜式氧合器出现功能不良时，要加强监测，根据患者情况早做计划，避免被逼到危险情况，对患者特别是极高危重患者是非常不利的。

第2例患者在膜式氧合器工作25 d后，患者病情反复波动，氧合波动，肺部情况好转不明显，监测膜式氧合器未见功能异常，鉴于以往换膜经验，直接更换了膜式氧合器。患者在膜式氧合器更换后第3天再次出现肉眼可见的血栓，采取加强监测措施：评估患者生命体征、血气指标、呼吸机参数、患者呼吸状态。患者成功脱机拔管，膜式氧合器功能正常。每例患者都有其独特性，对于ECMO膜式氧合器更换这种安全风险高的操作应建立统一规范，让个体化护理更加有据可依。

第3例患者在ECMO上机1周后出现手电光照深色区，采取加强膜式氧合器监测措施，在第1次膜式氧合器更换前9 h，患者出现心率加快，增幅达50次/min，其余未见改变，给予镇静镇痛负荷量后缓解几分钟再次出现心率加快。ECMO管理专门人员建议：更换膜式氧合器，充分预充待速运转(让机器保持2000～2500 r/min空转30 min以上)再更换。小组评估患者病情，讨论后给予更换。管路预充后机器转机2 h后正常换膜，后患者心率稳定。第2次膜式氧合器更换前3 d，患者出现呼吸频率增快，频率由平均每天9次/min 增加到平均18～21次/min，呼吸机显示呼吸峰值超过30次/min。再次换膜后呼吸稳定。患者生命体征的动态监测在ECMO观察中非常重要，异常波动是ECMO膜式氧合器更换的考虑因素。

2.膜式氧合器预充操作护理：膜式氧合器预充根据设备机型不同和管道不同，预充分为手动预充和自动预充。预充要求各连接处紧密，注意无菌操作，管路中没有气泡说明预充完成。使用的SORIN/EOS膜式氧合器全部采用手动预充。MEDOS膜式氧合器有一个预充室，预充采取预充室自动预充。3例患者的几次换膜和第3例患者的上机全部为自动预充，发现膜式氧合器使用一周内出现血栓。分析患者情况，在肝素的使用及指标监测上采用的是同样的策略，后改良预充方法：采用充分手动预充，双手固定管路成U型，减慢手动预充速度，确保一次预充成功率，减少微小气泡[7]的产生，预充完成后保持水箱在36.5 ℃工作，转速在2500 r/min左右，让机器运转30 min以上再上机。第3例患者两次换膜采用改良预充，使用过程中未出现肉眼可见的血栓，科室后续开展ECMO辅助治疗的3例患者上机过程中使用改良预充法，也未出现肉眼可见的血栓，证实改良有效。

(四)确保治疗安全：预防并发症

1.预防导管感染：各种操作前做好物品准备；操作中保持无菌屏障，注意无菌操作；保持各管道固定良好，加强观察监测。

2.预防出血：超长程V-V ECMO辅助治疗患者因体外循环出血风险高，预防出血是至关重要的。所有管道妥善固定，防止牵拉引起穿刺点出血；尽量减少有创操作，刺激性操作前如吸痰要做好镇静镇痛，各操作动作轻柔，熟练迅速；严密观察，对症处理气道出血、消化道出血、穿刺点出血；加强凝血功能监测。

二、总结

在ECMO辅助治疗过程中，膜式氧合器的更换多因使用时间较长，患者出现并发症，如血栓、膜肺功能异常等情况。在实际工作中，要做好膜式氧合器的观察及评估，评估包括患者生命体征、血气指标、呼吸机参数、患者呼吸状态。同时考虑患者情况，动态的生命体征监测是一个重要因素，注意分辨混杂因素(膜后血气监测只能作为参考，或者要多次复核)，及时准确判断，真正发挥好ECMO的辅助支持作用。

对于ECMO管路预充等操作的过程步骤还有待进一步优化。对于预充完成后保持水箱在36.5 ℃工作，转速在2500 r/min左右，让机器空转30 min以上再上机，该方法目前没有进行过试验研究。是否应用不同的转速，机器应空转多长时间，都值得进一步研究，建立循证的标准化流程是当务之急。ECMO管理专门护士有助于帮助团队总结经验，提高ECMO临床管理能力。

在长程V-V ECMO治疗中出现穿刺点或者伤口出血，因膜肺长时间使用，导致血液中红细胞被破坏、凝血物质被消耗，同时患者凝血功能异常，要保证膜肺不出现血栓，能够正常运转，抗凝药物要特别慎重，最佳方法是人工按压止血，必要时输血、血小板、冷沉淀、凝血酶原等。动静脉导管因长时间留置，做好监测和精细化护理是防止感染的必要手段。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献钟小锋：护理指导和管理、起草文章、论文修改；刘恒明：护理核心技术操作实施、审阅文章、技术支持；袁宽：护理技术实施、资料收集