慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复护理研究进展

司芬 王琳

慢性阻塞性肺疾病(简称“慢阻肺”)是一种气流阻塞症状的慢性支气管炎和肺气肿进一步发展成为呼吸衰竭或者肺心病的临床慢性疾病，主要累及肺，但也可以引起全身的不良效应。病症发展过程中致死率与致残率较高，在全球相应的数据统计中显示，慢阻肺目前居全球死亡原因的第四位，慢阻肺患病率占40岁以上人群的8.2%，在实际临床中是一种发病率较高的慢性疾病[1-2]。其临床主要表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷等，严重影响人们的生活质量[3]。慢阻肺稳定期是指患者病情稳定但仍存在不同程度的咳嗽、咳痰、喘息症状迁延不愈1个月及以上[4]。慢阻肺患者病程和疗程较长且反复发作，即使稳定期也需要实施积极合理的肺康复治疗[5]。肺康复是指以循证医学为基础，综合多学科内容，为慢性呼吸系统疾病患者制定个体化综合干预方案，旨在改善其呼吸功能，减轻症状，提高日常活动耐力和促进疾病趋于稳定[6]。有研究显示，肺康复护理对各阶段慢阻肺患者均可获益，是慢阻肺稳定期患者主要康复措施之一，可延缓患者肺功能下降速度，提高目标人群健康行为的形成率和健康知识知晓率，提高依从性，改善生活质量[7]。临床中应根据患者的实际情况进行肺康复护理。笔者对慢阻肺稳定期患者的肺康复护理研究进展进行综述。

一、肺康复的理论依据

(一) 自我管理理论

慢阻肺患者通过结构化、个性化的自我管理，强化患者健康行为的动力和信心，提高患者管理疾病的能力。肺康复自我管理包括：(1)避免行为风险因素：戒烟、充足睡眠、合理饮食和增加营养。(2)情绪管理：因疾病导致不良情绪变化对患者个人造成的影响，学会自我调节，保持良好心态。(3)疾病管理：按时复诊、监测病情。(4)康复管理：坚持呼吸运动，持续康复锻炼，学会正确氧疗方法，形成患者与医务人员之间有效的互动等[8]。增强慢阻肺患者的自我管理能力可以提高生活质量，节约医疗资源。

(二) 行为转变理论

以行为转变为理论基础，根据患者不同阶段的需求，进行针对性、多方面的行为引导和干预，以促进患者逐步达到疾病治疗的目的，该理论在慢性病康复领域已得到广泛应用[9]。行为转变分为无意图阶段、意图阶段、准备阶段、行动和维持阶段。行为转变的干预措施包括康复评估、呼吸训练、规律服药、心理咨询及生活习惯的调整等，此一系列措施有助于医护人员了解患者的病情、心理状态及家庭支持等情况，更好地帮助患者解决疾病恢复过程中出现的问题，并提供针对性的行为支持，对稳定期慢阻肺患者肺康复起到促进作用。

二、慢阻肺患者肺康复护理

(一)慢阻肺患者肺康复护理教育

慢阻肺具有病程长和反复发作的特点，患者容易发生焦虑、烦躁、抑郁等心理不良反应，从而使患者配合肺康复的依从性降低[10]。气促、咳嗽、咳痰等临床症状会加重负性情绪，导致患者自我管理能力和生活质量的下降。对稳定期慢阻肺的患者需要根据每例患者不同的个体差异和心理状态，采取针对性的心理康复护理。通过诱导教育、鼓励教育、同伴教育等方式提高患者自我管理能力和自我效能。同时采取氧气吸入、雾化吸入、体位引流、机械振动排痰等方法，减轻患者咳嗽、咳痰，缓解气急等症状，并提供舒适整洁的康复环境，降低患者生理和心理的负担。亓梅等[11]对山东省500例慢阻肺患者的一项研究显示,慢阻肺患者对疾病及肺康复的认知程度严重不足,66.0%的患者不知道肺康复的概念, 82.4%的患者不了解肺康复的相关内容。对慢阻肺患者需要提供持续、有效的健康教育，在肺康复训练的基础上，重点加强戒烟宣教及行为纠正，以及常见并发症的预防和肺康复方案等的执行[12]。可采用多种形式的健康教育方式，如同伴教育方式、斯金纳教学理论健康教育、联合基于回授法和视频教育，以及多媒体、微信、在线课堂等智能学习设备进行健康宣教，以提高目标人群疾病知识知晓率和依从性，主动参与积极配合康复[13-14]。

(二)慢阻肺患者肺康复护理的具体措施

1．呼吸功能训练：(1)基础呼吸功能训练：腹式呼吸、缩唇呼吸是临床上呼吸功能训练最经典、最常用的方法[15]。(2)呼吸操： 呼吸操是在腹式、缩唇呼吸锻炼的基础上，把肢体运动和呼吸运动有机地结合起来，是内外兼顾的一项有氧运动，包括上下肢锻炼、胸廓运动、平衡锻炼等[16]。杨霞等[17]报道呼吸训练可提高慢阻肺稳定期患者的生命质量，改善气体交换功能，优化呼吸模式，降低住院成本。(3)呼吸器：随着康复技术的不断发展，传统的肺康复呼吸锻炼如腹式、缩唇呼吸已经不能满足现代康复的需求，加之单纯的呼吸训练常常受时间、环境、患者的配合度等因素的影响，而呼吸训练仪器操作简单、康复时间较短、患者易于接受，更强调了精准康复[18]。现阶段已被临床上投入使用比较多的呼吸训练器有：腹式呼吸、阻力负荷、阈值负荷、多功能呼吸和新式呼吸训练器。呼吸训练器通过在呼吸过程中适当加压，进行对抗阻力呼吸康复训练，提高了呼吸肌神经肌肉控制的可塑性，使整个呼气过程延缓，恢复其协调性，从而达到肺康复的目的。另呼吸器由于有具体的刻度数值，患者和医护人员可以直观地观察到吸气量和速度，可以使患者积极正确进行康复训练。据田家伟等[19]报道，利用呼吸训练器的强化呼吸肌训练在临床上已广为使用，尤其是康复专科医院使用率较高。但现阶段有关呼吸训练器的文献比较少，今后尚需进行深入的研究。

2.运动训练：肺康复的核心策略是运动训练,运动训练可以提高交感神经兴奋性，改善肢体肌力、耐力和平衡力，促进全身血液循环，从而改善呼吸功能[20]。在充分评估患者肌力后，进行运动训练。(1)主动运动及辅助主动运动：主动运动是通过患者主动收缩肌肉完成运动，能促进心肺血液循环，促进关节活动范围，运动的常见方法有甩手训练，患者取站位或坐位，上肢上抬后用力甩向后上方，与前方角度保持一致[21]。辅助主动运动是在康复治疗师和康复专科护士的帮助下进行的，也可以利用滑轮、绳索等装置进行训练。(2)被动运动：是康复师利用关节的生理和附属运动被动的完成关节各个方向的运动，具有改善关节活动范围，缓解肌肉关节畸形和挛缩，包括关节松动技术和关节可动范围运动，每日2～3次，活动顺序从大到小循序渐进。(3)抗阻力主动运动：是根据患者肌力施加一定阻力来完成的主动运动，可增强肌力耐力和体力，包括徒手抗阻力运动，阻力通常加在肢体远端，使力矩增大；另一种利用沙袋、滑轮、重物作为阻力运动，如提重物、举沙袋等。(4)联合肢体运动训练：肢体运动训练包括下肢伸展运动、六分钟步行训练等。联合运动训练包括“八段锦” “六字诀”等方式进行康复运动训练。它们的本质都是从生命的整体观出发，进行形、气、神的综合锻炼，“八段锦”包括“双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤向后瞧、摇头摆尾祛心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目挣气力、背后七颠百病消”八式。“六字诀”包括“嘘” “呵” “哂” “吹” “嘻” “呼”字诀。

3.中医肺康复：慢阻肺稳定期患者属肺、脾、肾之虚。中医肺康复在慢阻肺稳定期患者康复护理方面具有一定的效果，通过辨证施护、经络保健、饮食养生、穴位敷贴能明显地减轻患者咳嗽、胸闷等症状,能缓解呼吸肌疲劳，提高肺功能,改善生活质量。中医特色慢阻肺康复方法拥有其独特的益处及前景，安全性高，患者配合度较高。运动训练、心理康复联合中医康复，可以很大程度上改善人体正气，有效预防和减少慢阻肺急性发作的发病次数，提高抗病能力。(1)中医传统康复护理技术: 包括推拿、针灸、涂搽法、贴药法、耳穴压豆、拔罐、中药熏蒸[22]。足三里、关元、气海、肺俞、肾俞灸法可阻止肺功能下降，有补肾健脾利肺之功效。目前，临床上使用较为广泛的为穴位敷贴，是以中医经络学说为理论基础，用水、醋、植物油、蜂蜜、酒、药物等调成糊状，再直接贴服穴位，“治未病”领域最常用的是“三伏贴”[23]。针对冬春之际慢性反复性、顽固性肺疾患，在三伏天当天中午各贴药 1 次,贴敷时间一般为 4～6 h，1个疗程3～4 次，延续 2～3年[24]。(2)中医药膳:药膳的治疗原则是扶正固本，给予患者邹肺平喘汤，主要药物成分为熟地、水蛭、冬花、冬虫夏草等，起到了补益肺肾、纳气平喘、化痰活血的作用，水煎取汁400 ml,每天1剂，分两次口服[25]。

4.音乐疗法： 音乐疗法是“身心医学”范畴的新兴治疗手段，是肺康复治疗的补充疗法，主要根据治疗的需要对现有的作品进行音乐演唱，以达到治疗的目的[26]。据肖洁晨茗和邓秋兰[27]报道歌唱疗法对患者肺功能、不良情绪、生活质量和康复依从性都能起到一定作用,但其在实践中也存在不足。慢阻肺患者病程较长，常常伴随焦虑、抑郁等情绪障碍，音乐亦可加重气促等不适。国外一项研究通过量表对30例慢阻肺患者进行焦虑与抑郁程度的测评，结果显示慢阻肺患者在音乐疗法的干预下，观察组焦虑量表得分明显低于对照组[28]。刘华等[29]采用音乐疗法对慢阻肺稳定期患者进行干预后，发现音乐疗法的主观幸福感高于干预前。音乐疗法具有简单舒适、生活性强、趣味性强、患者易于接受等特点，是一种新型康复护理措施，但现阶段音乐疗法尚未普及，因音乐疗法涉及到团队的构成，尤其需要歌唱老师参与，歌唱老师需具备丰富的音乐基础知识和教学能力，而且需要接受过专业的音乐培训，其次需规范音乐疗法的课程及标准，探索积极有效的模式，这些将是今后研究的方向。

5.氧疗康复：家庭氧疗被认为是慢阻肺稳定期患者康复的重要推荐措施，可有效控制疾病进展、提高生活质量、减少医疗费用[30]。慢阻肺稳定期患者，提倡即使患者不存在呼吸困难，也应保证患者在餐后、康复前后给予低流量吸氧，并监测患者的血氧饱和度。目前，推荐每天氧疗时间≥15 h，时间达到 24 h获益更多[31]。但家庭氧疗效果不佳，一方面患者依从性差，氧疗的流量、浓度、时间不易控制，患者不了解氧疗标准及效果，不了解氧疗装置如何消毒；另一方面受经济条件限制，患者家庭没有氧疗配备装置，缺乏医护人员的监督随访，今后医护人员应加强对肺康复患者的指导教育随访。

6.营养支持：积极有效的营养支持护理有助于改善肺通气驱动力，提高呼吸肌储备能力，缓解呼吸肌疲劳，亦能快速提升营养水准、增强机体免疫力、改善临床病症，提高生活质量。饮食宜多食用高蛋白、少油盐糖、多维生素、适量矿物质摄取等，给予精细化营养饮食方案。周洁兰等[32]研究营养支持精细化模式在老年慢阻肺患者中的应用，结果显示试验组老年慢阻肺患者干预6个月时体质量指数显著优于对照组，白蛋白和血红蛋白水平及营养支持护理满意度显著高于对照组。该模式证明营养状态的改善，可以增强体质，缓解疾病进展，推进生活质量提升。

7.多学科团队合作：肺康复作为慢阻肺稳定期患者管理中非常关键的组成部分,本质上是需要多学科团队共同参与的个体化综合干预措施,主要包括呼吸功能训练、运动训练、健康教育、心理社会支持、氧疗、营养支持治疗等。慢阻肺多学科合作团队成员包含：呼吸科医生、康复护士、康复师、心理咨询师、营养师、社区医护人员和患者等，呼吸科专家担任组长，通过评估、计划、实施、反馈与评价，实现从患者入院到出院全面、完整、连续性的康复、治疗和护理。多学科团队合作充分体现了以患者为中心，兼顾了患者生理、心理和社会各方面，使医疗资源得到整合[33]。但当前多学科团队合作未广泛开展，肺康复护理措施较多，尚未整合优化，缺乏统一标准，康复护士工作地点较局限，缺少实践，学科成员之间缺乏有效沟通，尤其是患者出院后的遵医行为下降，医院社区联动康复质量评价得不到保证，因此，今后要不断积累经验，寻找最佳的团队合作模式，以保证远期疗效。

三、肺康复效果评价

肺功能检查是慢阻肺患者肺康复效果评价的最主要项目，包括肺功能：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)；呼吸困难程度： 采用呼吸困难量表(mMRC)来评价患者的呼吸困难程度，分为四级，级别越高呼吸困难程度越高；运动耐力：根据六分钟步行训练评定患者运动耐力情况；生活质量评分：采用慢阻肺患者生活质量量表(COPD-QOL)进行评估，评估患者心理状况、日常生活能力、社会活动状况，分数越高，生活质量越差。肺康复不可盲目进行，需充分评估患者，选择正确的康复方案和疗程，运用正确评价工具，在实践中不断完善[34]。

四、慢阻肺患者肺康复管理模式

1.康复机构管理： 康复医疗机构或综合医院康复科进行肺康复治疗是目前慢性肺疾病康复医疗服务的主要方式[35]，配备大量先进的仪器设备，如无创呼吸机、震动排痰仪、纤维支气管镜、肺功能及四肢联动运动训练系统。可为患者进行长期氧疗、气道廓清技术、上下肢训练等，康复团队行专业指导监督，患者依从性较好，是最有效的模式。

2.社区康复管理：采用个体化上门指导、区域性社区健康讲座、利用远程医疗服务等方式来实现，作为临床治疗的一种延续康复方式，是未来肺康复的主要模式，但目前基层社区资源配置不足，医务人员相关知识缺乏，开展康复服务受到一定制约，今后需积极发展全面高效的社区卫生服务，提高肺康复服务的可行性[36]。

3.自行居家康复:该模式是肺康复患者出院后不得已的选择，出院后医护人员给予出院健康指导，患者自己在家实施康复，医护人员定期电话随访，视频宣教反馈监管等[37]。居家康复存在一定缺点，部分需借助仪器的康复项目受经济和家庭支持的限制，且随着出院时间延长，患者自我管理能力逐渐下降，依从性下降。

4.联合康复管理： 该模式是现阶段最为推荐的，是专业康复机构和社区联动，配备肺康复专业康复小组，团队由多部门通力协作并达成共识组建，按照区域分别建立个人档案，医院社区建立一体化信息系统，资源共享，实时信息追踪，这将是最理想的一种肺康复管理模式[38]。但目前由于各医疗机构较独立、医联体未发挥相应作用以及各私立康复医院的竞争，联合康复管理还不够完善，今后依托网络服务平台的信息化管理服务联合康复模式是未来肺康复模式的发展趋势，这一方面为肺康复患者提供了宝贵资料，另一方面对疾病的延续追踪起到一定作用。Marquis等[39]对26例慢阻肺患者采用了基于家庭的远程肺康复干预，采用视频会议对患者进行15次有关康复锻炼的家庭远程监督，以及提供书面小册子和“叙述性健康胶囊”自我管理的教育方案，结果显示，远程康复益处显而易见，而且患者的满意度和依从性都较高。

五、总结与展望

我国临床上对慢阻肺稳定期患者采用的肺康复护理措施的实践取得了一定成效，但各种措施较零散且相对独立，未形成系统性构架和标准化方案，且康复效果尚不十分理想，今后可以通过实践循证，制定科学有效可行的肺康复护理措施，形成标准化、统一化，并根据康复效果持续改进。另外，还缺乏系统的慢阻肺稳定期患者肺康复护理管理构架，社区存在康复资源有限、网络建设缺乏、肺康复护理效果的评价工具不完善等一系列问题，对于一些受经济条件约束、缺乏康复资源的偏远地区，今后还需要提高信息化建设及信息服务能力，通过软件APP等网络平台形式实现联合肺康复护理，积极探索基于互联网联合肺康复护理模式。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献司芬：文献检索、论文撰写和修改；王琳：指导论文撰写和修改