股方肌骨瓣治疗股骨头缺血坏死的研究进展

单长蒙 综述，徐永清 审校

(解放军联勤保障部队第九二〇医院 骨科，云南 昆明 650000)

股骨头坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多种原因引起的股骨头血供障碍，导致股骨头结构破坏，最终发展为股骨头塌陷、髋关节严重疼痛及功能丧失。最新的流行病学研究显示，我国非创伤性股骨头坏死已有812万，危险因素包括激素、酒精、肥胖、糖尿病等；但就其发病机制，目前研究尚不确切[1]。目前，对于股骨头坏死的分期推荐采用股骨头坏死国际分期(Association Research Circulation Osseous分期，ARCO分期)，在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有较高价值[2]。股骨头坏死的治疗以手术治疗为主，常见术式包括髓心减压术、骨移植术、带血管蒂骨移植术、截骨术、多孔钽棒植入术、干细胞以及髋关节置换术等。带血管蒂骨移植术包括游离带血管蒂的腓骨移植术、带旋髂深血管蒂髂骨移植术、带股方肌蒂骨柱移植术，本文对股方肌骨瓣治疗股骨头坏死的研究进展作一综述。

1 股方肌肌蒂骨瓣的提出

股方肌位于臂部深层，起于坐骨结节，止于转子间嵴，与其他外旋肌协同外旋髋关节，也是屈曲髋关节的伸肌[3]。股方肌接受臀下动脉、旋股内侧动脉和旋股外侧动脉的血液供应，并且具有十分丰富的侧支循环，为股方肌骨瓣在治疗股骨头缺血性坏死中的应用奠定了解剖基础。既往徐永清等[4]学者采用股方肌骨瓣结合植骨治疗股骨颈骨折骨不连患者，术后优良率达89.9%。1981年，国内李狱奇等首先报道了1例使用股方肌肌蒂骨块移植术治疗股骨头无菌性坏死的病例，术后80 d复查发现近60%骨坏死被吸收，股骨头轮廓重新形成，步态改善及下肢运动功能基本恢复；认为股方肌肌蒂骨瓣血供丰富、易于取材、有成骨力、手术简便，具有极大的发展前景。

2 股方肌骨瓣术式治疗股骨头坏死的发展

2.1 李狱奇采用的手术方法是将股骨头开槽，把股方肌一端的骨瓣取下并顺行置入到股骨头的槽中，随后石膏固定于外展位，术后取得了较好效果；作者指出肌蒂不可扭转、股骨头关节面不可破坏。

2.2 王义生等[5，6]研究发现同时采取带血管蒂髂骨瓣共同支撑坏死塌陷的股骨头具有更好的临床效果，称之为双支撑骨柱植骨法；他认为此种方法既有强大支撑力，又有丰富血运，植入的松质骨可以促进快速成骨，可以推迟甚至避免人工假体的使用，尤其适用于Ficat III期股骨头缺血性坏死患者。其在2009年在股方肌肌蒂骨瓣的基础上设计了钛网[7]用来夹带股方肌肌蒂骨柱并通过临床试验[8-10]证实了临床治疗效果。

2.3 吴学建[11]在采用双支撑骨柱植骨法治疗股骨头坏死的研究中，将股骨头内死骨及肉芽组织彻底清除，在髂骨内侧凿取了部分骨瓣填塞股骨头，最后采用双支撑骨柱植骨法，结果随访优良率达到了95%以上。

2.4 王信胜等总结了肌蒂骨瓣治疗股骨头缺血性坏死的手术方式，指出手术时将关节囊、滑膜切除可以解除囊内压力改善静脉回流；彻底清除死骨可以降低骨内压力，有利于股骨头内骨的再生重建；另外取自髂骨和大转子的松质骨可以帮助快速建立头颈内的血液循环，加速股骨头的修复。

3 股方肌肌蒂骨瓣移植术与其他术式的对比

3.1 优势

部分学者[12-14]分别通过研究发现股方肌骨瓣与缝匠肌骨瓣、以血管束植入为主的复合手术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位、带臀下动脉血管蒂大转子骨瓣移位、臀中肌骨瓣移位等几种术式相比均在治疗ONFH的术后随访优良率方面取得满意效果；股方肌因其血供为多源性、血管蒂较长容易转位，尤其适用于“Ficat 分期”II、III期股骨头坏死。随着股骨头坏死时间延长，股方肌肌蒂骨瓣的治疗优良率呈现下降趋势[15]。孟飞等[16]通过对股骨头坏死病例分别采用股方肌骨块植入和骨浆植入两种术式治疗，随访1年后发现股方肌骨瓣植入组髋关节功能评分(Harris评分)明显高于骨浆植入组，随访3年后发现股方肌骨块组在患者临床体征、症状及影像学改变均优于骨浆植入组。郭毅等[17]通过伞状记忆合金股骨头支撑器与股方肌肌蒂骨瓣移植随机对照实验发现股方肌肌蒂骨瓣移植手术时间、愈合时间、住院时间及Harris评分均优于伞状记忆合金股骨头支撑器方法。

3.2 不足

徐飞等[18]、姚运峰等[19]通过髓芯减压和股方肌肌蒂骨瓣的随机对照实验发现2组的股骨头存活率相似，但股方肌肌蒂骨瓣手术时间长于髓芯减压，出血量也多于髓芯减压组。殷庆丰[20]、邹涛[21]、张颖[22]等通过钽棒植入和股方肌肌蒂骨瓣置入的随机对照实验发现，与股方肌肌蒂骨瓣植入相比，钽棒植入手术创伤更小、术后恢复更快、短期疗效更好。宫宁基等[23]通过髓芯减压多孔钽棒植入术与带蒂股方肌肌骨瓣移植术的随机对照实验发现，髓芯减压多孔钽棒植入术在治疗 Ficat II期成人股骨头缺血坏死中的临床疗效明显优于带蒂股方肌肌骨瓣移植术。

4 展望

大量研究表明，单纯使用股方肌肌蒂骨瓣植入术常由于支撑力不够逐渐出现股骨头塌陷，当前解决办法有双支撑骨柱植骨法、钛网夹带股方肌或者钛网伞状支撑等方式，可弥补股方肌肌蒂骨瓣支撑力不足的缺陷。另外，骨瓣的固定目前有研究使用纯镁螺钉固定[24，25]，认为纯镁螺钉是一种生物可降解内固定装置，拥有良好的生物相容性，具有良好的临床应用前景。

Gautier等[26]等通过对24具尸体髋部解剖发现旋股内侧动脉(Medial Femoral Circumflex Artery，MFCA)的深支是股骨头的主要血供来源。而传统股方肌骨瓣术式常需要进行外旋肌群切断，因此会损伤后上支持带动脉，此动脉作为旋股内侧动脉的分支对股骨头的血供具有较大作用。Ganz等[27]在2001年提出外科脱位技术，此技术保留了外旋肌的完整性，保护了旋股内侧动脉及其分支，确保了股骨头的重要血供来源，在操作中，外科脱位技术可提供足够空间对股骨头进行360°全方位观察，也有足够的操作空间。魏秋实等[28]经髋关节外科脱位打压植骨支撑术治疗ARCO Ⅲ期股骨头坏死，结果所有患者术后愈合良好，大转子愈合良好，未发生血管神经损伤、感染、骨不连等并发症，虽然此项研究并没有长期随访结果，但已经证明外科脱位技术在保髋手术治疗股骨头坏死中的安全性。

此外，也有学者[29，30]采用慕尼黑骨外科入路(OCM入路)作为治疗塌陷前期股骨头坏死的微创入路，梁大伟等[21]通过比较髋关节外科脱位与慕尼黑骨外科入路打压植骨治疗塌陷前期股骨头坏死的临床疗效证实，OCM入路具有创伤更小、安全性更高的优点。

随着研究深入，手术方式和支撑固定材料等将会不断发展，使股方肌肌蒂骨瓣在股骨头缺血性坏死治疗中的适用范围更加广泛，为患者带来更加确切的术后效果。