慢性肾衰竭患者并发三发性甲状旁腺功能亢进症一例报告

苏 梅，邓成爱，骆琼华，顾 娟，曹景雯，谢友发

(昭通市第一人民医院 肾内科，云南 昭通 657000)

1 病例

患者男，34岁，无业人员，未婚。主诉：肾透析10年，伴骨痛5年、行动不便4年。2011年诊断为“慢性肾衰竭尿毒症、慢性肾小球肾炎”，行肾透析治疗。2016年出现下肢骨痛伴全身皮肤瘙痒，昭通市第一人民医院血透中心动态监测血磷、血钙、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)均明显增高，使用骨化三醇胶丸、碳酸司维拉姆片、依降钙素注射液等药物及增加透析频率治疗，上述症状无缓解，进行性加重。2017年外伤后骨折致行动不便，长期坐轮椅。2018年5月在云南省第一人民医院行下肢DR检查示：右侧股骨、左胫腓骨、左踝关节及右膝关节明显骨质疏松改变；甲状腺彩超检查提示左侧叶中下分探及一大小约3.7 cm×2.7 cm囊实性混合征，行左甲状旁腺切除术+左前臂甲状腺旁腺移植术，术后低血钙、低血磷，甲状旁腺素降至很好的目标范围。后转昭通市第一人民医院血透中心继续透析治疗，动态监测血生化等指标提示低血磷、低血钙、高PTH、高ALP，予补充碳酸钙片、骨化三醇胶丸等药物及组合型血液净化治疗，上述指标无改善。2019年1月再转云南省第一人民医院行左前臂甲状旁腺移植切除术，予骨化三醇胶丸口服冲击治疗及西那卡塞口服治疗，再次强化组合型充分血液净化治疗，使用帕里骨化醇注射液10～15 μg透析下机前静脉注射 3次/周治疗。2021年3月昭通市第一人民医院下肢DR检查示：下肢胫腓骨及腰椎明显骨密度减低；甲状腺彩超检查提示左侧叶上极背侧显示大小约0.8 cm×0.5 cm低回声；甲状腺右侧叶中份背侧偏外显示大小约0.9 cm×0.2 cm低回声。

2 讨论

该患者三发性甲状旁腺功能亢进症(简称三发性甲旁亢)诊断明确，反映了严重的甲状旁腺增生，而不是PTH释放点的改变，此时PTH为自主性分泌不受血浆钙浓度调节[1]。钙敏感受体(calcium sensing receptor，CaSR)和活性维生素D受体(vitamin D receptor，VDR)的表达降低导致无法通过增加钙或维生素D类似物来抑制PTH[2]。高磷血症、低1，25-二羟基维生素D和低钙血症对甲状旁腺细胞生长的长期刺激状态，造成了甲状旁腺的结节性增生。即使部分诱因机制消失，结节性甲状旁腺也并不会退化。另一个重要的致病因素是致瘤性转化，这会导致单克隆甲状旁腺腺瘤过度增长，且转变为单克隆增殖的机制目前尚不十分清楚[3]。VDR密度可能是其中的一个因素，在结节性转化区域中VDR密度似乎显著减少[4]。据此推测VDR密度下降可能会进一步降低骨化三醇对PTH分泌的正常抑制作用，也可能会降低对甲状旁腺增生的正常抑制作用。

难治性甲旁亢的甲状旁腺切除率为(7-10)例/1000患者年[5]。荟萃相关文献中报道，甲状旁腺切除术可有效治疗甲旁亢相关性高钙血症和高磷血症[6]。一项研究(n=1402)显示，术后中位血钙和血磷浓度分别从3.12 mmol/L和2.21 mmol/L降至2.56 mmol/L和1.23 mmol/L[7]。术后骨骼饥饿状态下不断消耗钙、镁、磷等矿物质进行骨骼矿化，同时也消耗蛋白质进行骨骼中1型胶原蛋白合成[8]。本例患者术后长期处于低钙血症、低磷血症，后又继发难治性甲旁亢，致其骨痛反复、骨质疏松无改善。

肾内科医护人员要做好慢性肾衰竭患者的患教工作，早期合理控制磷的摄入，规范使用磷结合剂及活性维生素D，以防三发性甲旁亢发生。针对并发三发性甲旁亢患者，经磷结合剂、活性维生素D类似物及拟钙剂理想的内科治疗后仍无效应行甲状旁腺切除术。术后积极补充钙剂和活性维生素D，长期维持血钙、血磷、PTH稳定，获得最佳的骨量增长和维持，以防发生骨饥饿综合征。