探究延续性健康管理对PCI术后患者服药依从性和健康行为的影响

徐建华，李志强，孟红丽，周 娟，韩 苏，游顶云

(1.云南大学附属医院 a.护理部 b.心血管病中心内科，云南 昆明 650500；2.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500)

冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)作为一种缺血性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞[1]。近年来该病的发病率及死亡率持续增高，据《柳叶刀》的一项研究报告：全球范围内，冠心病约造成814万人死亡，20年间全球冠心病死亡人数增加34.9%，中国增加120.3%，中国冠心病死亡占全球的13%[2]。经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Interventions，PCI)可以快速有效再通血管，已成为CHD治疗的有效手段[3]，但其只能从物理上解除冠状动脉的狭窄，不能阻止冠状动脉粥样硬化的进程。有研究显示，PCI术后冠状动脉再狭窄的比例超50%[4]。PCI术后患者只有提高服药依从性及改善生活行为方式，才能有效控制冠心病事件的发生。本课题引入延续性健康管理的理念，对PCI术后患者进行健康教育，随后使用广泛性焦虑量表(GAD-7)、简易版老年抑郁量表(GDS-15)、服药依从性评分及健康状况的达标率对干预效果进行评价，以期通过系统性健康干预提高患者的服药依从性和术后生活质量，为相关研究提供借鉴，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准及排除标准

以2017年1月-2018年6月本院心内科行PCI术后病人为研究对象，具体纳入标准：①行PCI手术的患者；②患者年龄小于65周岁；③患者现长期居住地为昆明地区；④患者同意参与此项研究。排除标准：①有精神性疾病，理解和判断力下降，存在明显沟通障碍；②合并严重肝肾疾病、恶性肿瘤等。期间行PCI术年病人量约1800例，最终纳入336例，对照组168例，干预组168例。

1.1.2 随机化分组方案

本项目采用随机区组对照试验设计。按病人就诊顺序编号，以每6人为一个区组在Excel中生成与就诊顺序号相对应的随机数字，每个组按随机数字从小到大排序，前3位为对照组，后3位为干预组，并在相应的病例随访本标记。

1.2 随访方法

1.2.1 随访时间与内容

在入组患者住院期间收集其人口经济学资料及临床检查资料。行PCI手术前后进行首次信息调查即为基线资料，之后在1个月、3个月、6个月、12个月、18个月4次进行随后的随访，主要采用电话随访。对照组，只收集其常规的随访信息，常规解答一般性疑惑，并不对其开展额外的干预。干预组，拟采取以下干预措施：①建立微信群，每天定时在微信群中发送与冠心病相关的二级预防知识，并实时对病人的疑问进行解答；②每周发送2条左右的与冠心病相关的短信至病人手机；③每月电话随访中，针对病人存在的问题，进行耐心的健康指导，强调按时服药及养成健康生活方式的重要性，纠正患者对PCI及冠心病认识上存在的误区，同时对病人进行心理疏导。

1.2.2 观测的结局指标

主要观测指标为PCI术后患者的焦虑、抑郁量表及服药依从性评分，次要观测指标包括患者的生活方式、身体指数(Body Mass Index，BMI)等。结局指标有：心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建、因病再入院、心功能不全、非致命性脑卒中及其他血栓并发症包括支架内再狭窄、下肢动脉闭塞等临床检测指标。

1.3 伦理审查

本课题通过了医院伦理委员会审批，研究对象入组前均签署知情同意书。且本研究采用的临床检查均为一般性检查，未因本课题增加额外的检查，对参与项目的人员无任何损害。

1.4 统计分析

采用Epidata3.0建立数据库，双向数据录入。采用SPSS24.0进行统计分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验正态性，符合正态分布的数据采用均值±标准差进行描述，计数资料采用例

数(百分比)进行描述。符合正态分布数据，组间比较采用独立样本t检验进行，不符合正态分布的资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用卡方检验。2组患者的西雅图心绞痛问卷调查评分，使用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般人口学资料

表1 患者一般人口学信息统计表[n(%)，n=168]

2.2 患者BMI、抑郁、焦虑、服药依从性评分重复测量方差结果

2组患者的服药依从性评分，经重复测量的方差分析比较，结果显示2组之间的差异有统计学意义，F=8.331，P<0.05，见表2。干预组的服药依从性优于对照组，增加趋势明显，说明干预措施对服药依从性的提高是有效果的，见图1。

表2 患者BMI、抑郁、焦虑、服药依从性评分的统计表(分)

注：时间轴“1，2，3”分别表示“基线，6个月，12个月”。其中“服药依从性评分”2组比较差异有统计学意义。

2.3 患者生活行为习惯结果

2组患者生活行为习惯指标为计数资料，各时间点经卡方检验发现：基线值中睡眠时长和饮食习惯两项，差异有统计学意义；6个月有差异的指标有锻炼、睡眠时长、睡眠质量、作息规律；12个月有差异的指标有抽烟、饮酒、锻炼、睡眠质量、作息规律、饮食习惯，见表3。

表3 患者生活行为习惯相关指标统计表[n(%)]

2.4 服药依从性的影响因素分析

对干预12个月后的数据进行多重线性回归分析，发现影响服药依从性的因素有：睡眠质量(t=-4.86，P<0.001)，作息规律(t=-4.19，P<0.001)，SAQ评分(t=2.61，P=0.01)，居住情况(t=-2.03，P=0.04)。具体的回归方程如下：

Y(服药依从性)=7.72-0.938X(睡眠质量)-1.401X(作息规律)+0.03X(SAQ评分)-0.332X(居住情况)，模型的F=21.90，P<0.001，说明该模型有统计学意义。具体表现为，睡眠质量越高、作息越规律、SAQ评分越高及同配偶居住的患者，服药依从性较高；相反睡眠质量越差、作息越不规律、SAQ评分越低及独居的患者，服药依从性较低。

3 讨论

延续性健康管理是在患者行PCI手术后对其进行的健康干预，其中对服药依从性及健康行为生活方式的干预对降低PCI术后病人冠心病事件的发生非常重要[5]。Ford等人认为，在西方国家，近二十年来CHD死亡率下降的原因中，有44%-76%可以归因为术后健康行为方式的作用[6]。而国内外研究发现，PCI术后患者停药、减药现象极为普遍，对健康行为方式的重视也远不如人意。PCI术后患者能完全遵医嘱服药的比例仅有不到2%[7]。依从性差被认为是导致冠状动脉事件再发的主要原因，如何提高患者的服药和健康生活方式的依从性就成了提高PCI术后患者生存质量的关键问题。

在本研究中，我们制定了一套护理措施，来保证患者在转移或出院后，能够继续接受延续性的健康服务，从而达到改善患者临床结局的目的。结果显示：干预组的服药依从性优于对照组，增加趋势明显，说明延续性健康管理可以提高患者PCI术后的服药依从性。经多重回归分析发现影响药依从性的因素有睡眠质量、作息规律、SAQ评分、居住情况，且睡眠质量越高、作息时间越规律、SAQ评分越高及同配偶居住均有利于提高服药依从性。

综上所述，延续性健康管理可以提高患者PCI术后的服药依从性。主要可以从提高睡眠质量，规律作息时间和改变居住情况等方面改善。