肺栓塞不同评分系统的应用及研究进展

田 红，范敏娟

(昆明医科大学第二附属医院 全科医学科，云南 昆明 650000)

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)可发生于各年龄不同类型疾病病人，其病理生理特点是肺动脉被形成血栓的栓子阻塞后，栓子到达其分支，阻塞到一定程度后，在机械阻塞连同神经体液因素、缺氧的共同作用下肺动脉收缩，这时肺动脉血管阻力增加，导致肺动脉压力升高；长期升高的肺动脉压力导致右心室壁张力增高，从而右心室后负荷增加，右心室心腔不断增大，最终导致右心功能不全；长期扩大的右心室增大，导致室间隔左移，累及左心，继而出现左心室功能受损，导致心输出量下降，心脏灌注低，导致体循环低血压，甚至休克。一旦发生急性肺栓塞，在数小时内会导致患者的急性死亡事件，死亡率约为30%[1]。对于肺栓塞高风险患者，可先使用疑似肺栓塞预测评估评分系统床旁打分，分数较高者再进一步行肺动脉CT(pulmonary artery imaging CT，CTPA)影像学检查确诊肺栓塞。这种诊断策略可以将不必要的CT扫描次数减少35%[2]，目前国内外常用诊断或者预测肺栓塞评分系统主要有Wells，Geneva，还有学者提出SPESI、Padua、Caprini、YEARS等评分系统各有利弊。医生可使用评分系统对肺栓塞做出早期评估及治疗可大大降低死亡率，减少CTPA扫描次数，从而减少经济负担，对急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)患者的诊治有重要意义。本文旨在将最近几年来国内外常用的肺栓塞预测评分系统的应用及研究进展进行综述。

1 国内外临床常用评分系统

1.1 Wells评分

Wells评分在临床上已经得到了广泛的验证，诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别为94.5%和51.0%[2]。对于不同人群进行Wells评分，意义不同。例如，目前大多数学者认为Wells评分在内科住院老年病人预测评估PE比修订的Geneva评分更为准确。Wells评分在急诊科的年轻群体中更好[3]。Geersing[2]等人在一项前瞻性队列研究中对598人进行将Wells评分联合D-二聚体检测，得出Wells阈值小于4分，且D-二聚体阴性可排出肺栓塞诊断，且排出的失败率为1.2%，其中失败的部分原因是由于医生主观评估因素导致结果差异。癌症患者并发静脉血栓栓塞症风险较高，临床疑似PE的癌症患者中[4]，Wells对预测PE价值不高。Girardi[5]回顾性分析Wells评分在危重患者中预测肺栓塞并不可靠，其敏感性为40%。Wells评分是目前对PE诊断较为常见及灵敏度较高的评分系统。

1.2 简化Well评分

简化Wells评分中，将原始Wells评分的7个变量均分配为1分，一项多中心队列研究中诊断PE且对入组患者进行3个月的随访[6]，发现这种简化的Wells可以增强临床适用性，是较复杂规则的一个很好的替代。Esiene.A等人在一项横断面研究中也发现简化Wells评分敏感性优于其他评分系统[7]。也有学者认为[8，9]，我们临床医生目前已经进入一个数字设备时代，我们使用着最先进的统计技术，较简化的临床评分可能会带来一些准确性及主观性等问题。所以未来的研究目标是优化PE的诊断管理，可以集中于发展新的预测评分，使用最先进的统计技术，获得更多的数字信息，如将定量D-二聚体结果和额外生物标记物检验结果纳入其中。

1.3 Geneva评分

Geneva评分也是预测PE临床诊疗中的评估工具。评估内容及方法类似Wells，一项研究对PE患者行Geneva评分敏感性为79.1%，特异性为37%[10]，实验表明对于国人Geneva评分特异性不高，与Wells评分系统相比，变量更为复杂，诊断率相对稍低。

1.4 简化Geneva评分

简化Geneva评分赋予各变量分值均为1分，与原始Geneva评分相比赋予分数减少，变量未发生改变。H.ROBERT等人认为简化Geneva联合D二聚体测试也有较高的临床适用性[11]。Hendriksen[12]据目前发现的10个已发表的肺栓塞诊断预测模型进行比较，其中5个评分表较为常用，其中有Wells，简化Wells、Geneva评分和简化Geneva评分。简化Wells评分系统较简化Geneva评分系统预测价值更高。若同时能各自联合D-二聚体检测可大大提高PE的诊断率从而使患者能更早获益。

1.5 简化的肺栓塞严重程度指数SPESI评分(SPESI)

SPESI评分通常用于评估PE患者的疾病严重程度及预后。Yamashita[13]认为SPESI评分可用于预测肺栓塞患者30 d死亡率，有助于识别低风险患者，发现SPESI评分为0的患者的30 d累积死亡率低于SPESI评分为1的患者。

1.6 Padua评分

Padua评分系统是用于决定住院患者是否应该接受静脉血栓栓塞事件预防，有助于减少诊断肺栓塞(PE)时不必要的影像学检查。Kandagatla[14]等人认为，使用Padua预测评分时，静脉血栓栓塞症(venous thrombus embolism，VTE)事件显著减少，适当的预防性抗凝增加。但Padua评分系统变量有一定主观性，仍需要进行大量数据样本研究。

1.7 Caprini评分

Caprini评分在国内外对于静脉血栓栓塞在内科、外科手术病人中都有应用。主要用于血栓高危(Caprini评分>2)住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估。Caprini 量表包含病史、辅助检查、手术等 40 个危险因素。该评分系统的优势在于可应用于临床多个科室、多种类型病人的研究，敏感性高。Carprini评分系统缺点在于评分变量较多，药物预防延迟是VTE的独立风险之一，评分变量较多会发生对病人风险评估不足的情况。Caprini对老年患者有更好的预测价值。

1.8 YEARS评分

YEARS评分作为一种新的评分系统可用于管理疑似肺栓塞(PE)的患者[15]。包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的临床表现、咯血、PE是最可能的诊断和D-二聚体的水平，若D-二聚体小于0.5 mg/L或者不符合以上3条临床标准则连同D-二聚体小于1.0 mg/L，则排出PE；若D-二聚体大于1.0 mg/L或符合以上临床标准至少1条连同D-二聚体大于0.5 mg/L则考虑PE可能[16]。YEARS评分[17]能安全的排除临床疑似肺栓塞患者发生APE的可能性。YEARS有更好的阴性预测值。

2 相关生物学标记物

2.1 D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体的产生过程是纤溶系统激活时血栓中纤维蛋白的降解产物。目前用于排除高D-二聚体血浆水平和相关性静脉血栓栓塞的存在，从而提高肺栓塞诊断几率，降低死亡率。一项回顾性分析表明[18]，D-二聚体水平小于500 ng/mL，可以排除肺栓塞的可能性。D-二聚体水平低于1000 ng/mL为低风险肺栓塞患者。由于D-二聚体水平测量存在漏诊PE的风险，于是学者们在此基础上提出了年龄调整的D-二聚体阈值，以提高50岁及以上患者血栓栓塞诊断检测的特异性。但对于实际高年龄与D-二聚体的阈值没有更进一步的研究。对于外伤患者出血本身会导致D-二聚体升高，急性肺栓塞在外伤患者中的诊断具有挑战性。在不同的患者类别中，提高D-二聚体阈值或年龄调整的D-二聚体阈值会减少所需CTPA数量。

2.2 肌钙蛋白(troponinT,cTnT)

肌钙蛋白是反应心肌损害的标记物。临床诊断中通常用于急性心肌梗死的诊断以及病情评估。cTnT也可用于APE预测及风险评估，Dursunoglu[19]等对41例确诊为APE患者进行研究发现cTnT升高提示存在心肌损害，并存在右心功能不全，在6个月随访中发现cTnT可预测APE和6个月PE相关死亡率。肌钙蛋白对于肺栓塞的预测评估价值还需要更大的前瞻性研究来证实。

2.3 血气分析(arterial blood gas，ABG)

动脉血气分析在临床工作中是一项较容易得到的实验室数据，而在APE患者中由于栓塞部位的死腔样通气导致V/Q比例失调，在空气氧饱下行动脉血气分析结论可为氧分压(PO2)及二氧化碳分压(PCO2)均降低，肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2升高或在正常范围内。在临床工作中，通过血气分析来评估PE患者，可靠性低[20]。联合其他指标如心电图，休克指数、右心功能评估可增加阳性预测值。

2.4 脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)

BNP是通常用于临床判断是否存在心功能不全的指标。肺动脉被血栓栓子堵塞时，肺血管有效血流量显著减少，肺动脉血管阻力增加，肺动脉压升高，最终导致右心室壁张力增加，分泌BNP。一项荟萃分析[21]认为BNP升高是评估PE死亡率的一个因素。因此BNP升高是评估右心功能不全的关键因素之一。

2.5 降钙素原(procalcitionin，PCT)

PCT是一种降钙素前体，PCT是近年来作为炎性指标敏感性较高的生物标记物。而引起PCT升高的非感染性因素包括免疫系统性疾病、肿瘤及器官移植，特定状态下急性期反应如手术、创伤、烧伤、急性胰腺炎等[22]。

3 总结

PE在诊断初期较难识别，若存在血流动力学不稳定，则病情发展迅速，死亡率较高。随着研究不断进步，将各个常见评分系统及生物标记物、影像学相结合，衍生出其他新型的评分系统，在PE早期预测中取得了较大进展。较为理想的评分系统应具有常见的变量，较容易识别的临床体征，能够简单、快速的得出评分，PE高风险者再行CTPA，从而节约医疗成本，使患者减少住院费用。但目前还没有单一的评分系统可以覆盖PE诊治的过程。因此在预测肺栓塞过程中仍需要对不同类型患者实施特异性高的临床评分，并将评分系统联合生物标记物及时准确的评估病情，尽早实施抗凝治疗，降低死亡率，改善预后。