经尿道膀胱肿瘤整块剜除术与经尿道膀胱肿瘤切除术治疗膀胱肿瘤的对照研究

马大东 于雅玲 吴晓莉 黄永龙 白永生 彭松

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤之一，其中非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)约占所有膀胱肿瘤的70%～80%[1]。对于大多数NMIBC，目前首选的手术方式是经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)[2]，TURBT一直被公认为是治疗此类肿瘤的金标准[3-4]。然而TURBT存在组织标本破碎、膀胱穿孔发生率高等缺点。近年来，随着等离子、激光等能进行更加精准切除的新技术的出现和应用，有学者提出了经尿道膀胱肿瘤整块剜除术(transurethral en bloc resection of bladder tumor, TUERBT)治疗NMIBC，认为TUERBT相较于TURBT具有手术安全性高、术后肿瘤复发率低的优点，并有学者据此提出TUERBT有可能替代传统的TURBT成为治疗NMIBC新的金标准[5]。本研究比较了TUERBT与TURBT治疗NMIBC的手术时间、术后复发率等，现将有关数据报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2018年1月至2020年12月在新疆生产建设兵团第一师医院泌尿外科经临床诊断为膀胱肿瘤的60例患者，使用随机数字法随机分为TUERBT组和TURBT组。纳入标准：①术前诊断为膀胱肿瘤，拟行经尿道手术者；②所有患者术前均经泌尿系统CT、膀胱镜检查确诊；③术前评估一般情况良好，能耐受手术治疗；④术后病理提示膀胱尿路上皮癌；⑤术后可耐受吉西他滨膀胱灌注化疗。排除标准：①肿瘤直径>3 cm；②患者不能耐受手术或者拒绝手术；③肿瘤侵犯膀胱周围器官，或者局部淋巴结转移，或者远处转移；④合并上尿路肿瘤；⑤合并其他系统恶性肿瘤；⑥术后病理报告良性肿瘤、非尿路上皮癌。两组患者一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均对手术方案知情同意，并签署知情同意书。本研究已报请新疆生产建设兵团第一师医院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般临床资料比较

二、手术方法

所有患者均接受喉罩全身麻醉，使用OLYMPUS ESG-400等离子切除主机及OLYMPUS等离子电切套件，电切和电凝功率分别设置为200 W和100 W。均使用无菌生理盐水术中持续冲洗。

TUERBT组手术方法：使用袢状等离子电切环，先在距肿瘤基底边缘约1 cm处切开直至黏膜下层，再沿黏膜下层向肿瘤基底部推进，边推进边加深，直至肿瘤基底部的深肌层和浆膜层间的疏松层面，再从肿瘤后方向前电切，整块切除肿瘤，创面止血，最后利用切除鞘取出肿瘤，对于较大肿瘤首先切除部分肿瘤，用Ellik冲洗器冲出组织碎片，肿瘤蒂部用以上方法切除。

TURBT组手术方法：先使用袢状等离子电切环标记切除范围，然后沿肿瘤表面逐片切除，直至深肌层，创面止血，最后用Ellik冲洗器冲出组织碎片。

三、术后处理

所有患者术后均留置20Fr三腔导尿管并行膀胱持续冲洗，术后2 h内行膀胱内即刻灌注化疗，药物为吉西他滨1.0 g溶解于50 ml生理盐水，膀胱内保留化疗药物30 min后继续膀胱持续冲洗。若术中出现轻微膀胱穿孔，但患者无腹痛、明显血尿，膀胱灌注化疗可推迟至术后48 h开始。若术中出现明显膀胱穿孔，膀胱灌注化疗推迟至术后1周后进行。推迟灌注化疗的患者使用标准方案，两组患者均于术后第7天予以吉西他滨1.0 g溶解于50 ml生理盐水行膀胱内灌注化疗，分别取俯卧位、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位，每个体位15 min,合计保留60 min。

四、观察指标

包括手术时间、术中出血量、闭孔神经反射、膀胱穿孔率、术后局部复发率；术后随访1年，统计两组患者术后6个月及1年膀胱肿瘤复发率。

五、随访方式

所有患者均在术后1年内每3个月复查1次，复查内容为膀胱镜、泌尿系超声检查，建议患者每年健康体检1次。

六、统计学方法

使用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量指标符合正态分布，运用独立样本t检验、计数资料采用 χ2检验分析两组间的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术数据

所有手术由副主任医师或者副主任医师指导操作，均顺利完成，无中转开放手术。统计手术时间、术中膀胱穿孔及闭孔神经反射发生率，其中术中出血量采用血红蛋白含量测定法，术前、术中抽取患者外周血标本进行血红蛋白检测，血红蛋白每下降10 g/L，大约累计失血400～500 ml。

二、术后病理

术后手术标本由高年资病理科医生取材并做出病理诊断，确定肿瘤细胞恶性度分级及临床分期。其中TURBT 组术后病理中13.33%标本分期偏高，53.33%标本分期偏低。而TUERBT 组术后病理中仅6.67%标本分期偏高，10.00%标本分期偏低。

三、手术并发症

结果显示TUERBT 组平均手术时间长于 TURBT 组 [(46.35±8.27)min vs (35.58±6.65)min，P<0.01]，而术中出血量明显低于 TURBT组[(12.52±9.39)ml vs (24.46±11.58)ml，P<0.01)], 膀胱穿孔率低于TURBT组(10.08% vs 16.67%，P<0.05)，两组患者术中闭孔神经反射发生率无显著差异(20.13% vs 16.67%，P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者手术并发症情况对比

四、两组患者术后复发率对比

TUERBT组术后6个月肿瘤复发率低于TURBT组(3.33% vs 6.67%，P<0.05)，术后1年肿瘤复发率低于TURBT组(10.00% vs 30.00%，P<0.05)，差异有统计学意义，详见表3。

表3 两组患者术后复发率比较

讨 论

大多数膀胱癌为NMIBC，目前TURBT仍被认为是NMIBC手术的金标准。但TURBT术后对于浸润深度和切缘难以判断，有较高的肿瘤残留率和复发率[6]，一直是泌尿外科亟待解决的问题。研究显示，TURBT术后3～5年内复发率高达60%～90%，且绝大多数复发发生于2年内[7]。TURBT术后复发的可能因素较多，有人认为主要与术中肿瘤细胞种植有关[8]。目前认为传统TURBT存在很多缺点，如术中分块逐步切除肿瘤组织，无法获得完整的肿瘤组织标本，再加上术中多次电切和电凝，破坏了局部组织结构，从而影响病理科医生对肿瘤浸润深度和切缘的判断。Poletajew等[9]回顾了181例TURBT术后又接受了膀胱全切术患者的病理结果，结果提示TURBT术后病理中有13.8%的标本分期偏高，而54.6%的病理分期偏低。另外传统TURBT术中解剖层次不清晰，术者难以准确判断切割的深度。而且多次切割瘤体，使组织破碎，肿瘤细胞散落，增加了肿瘤种植的机会，使得肿瘤残留和膀胱穿孔的发生率增加。靠近膀胱侧壁的多次电切也增加了发生闭孔神经反射以及膀胱穿孔的风险[10]。

针对传统TURBT的缺点，近年来一些学者提出了“整块”切除肿瘤的观点，期望能代替TURBT成为治疗NMIBC新的“金标准”。本研究中，针对大多数的NMIBC，同样认为TUERBT能取代TURBT成为新的金标椎，其理由是：①将膀胱肿瘤整块切除可获取更加完整的膀胱肿瘤组织标本，使病理科医生能够对肿瘤浸润深度和切缘更加明确地进行判断，从而对肿瘤精准分期，为后续治疗提供可靠的病理基础。②TUERBT在离断肿瘤前先处理了肿瘤基底部位的血管，使分离和切除肿瘤的过程中出血量减少，而TURBT术中反复切割瘤体，使得出血量增加。本研究结果也证实了TUERBT较TURBT术中出血量明显减少。③TUERBT术中处理肿瘤基底时多采取钝性剥离，电流刺激少，闭孔神经反射次数明显少于TURBT。本研究结果提示两组闭孔神经反射发生率相近，这可能是由于样本量偏小的缘故。④TURBT术中膀胱穿孔是较为严重的并发症之一，可造成术中、术后出血量增加，创面愈合恢复时间延长。另外，严重的膀胱穿孔还可能造成肿瘤细胞膀胱腔外种植，影响肿瘤预后[11]。而TUERBT避免了这一缺点，术中解剖层次相对更清楚，切割深度更准确，因此较少发生膀胱穿孔。本研究也显示TUERBT与TURBT相比膀胱穿孔发生率明显较低。

肿瘤复发是NMIBC术后一大难题。TUERBT术先从肿瘤周边开始确定切割深度，并向肿瘤基底部进行剥离，将包括膀胱肌层的肿瘤完整切除，可减少肿瘤组织残留，降低复发率。另外相比传统电切，TUERBT术中不会多次切割瘤体，肿瘤细胞也不易脱落种植。相关文献报道，TUERBT术后肿瘤残留率明显减少，仅约0.08%[12-13]。本研究结果也证实，TUERBT术后6个月及1年复发率明显低于传统TURBT。

综上所述，在新疆维吾尔自治区阿克苏地区新疆生产建设兵团第一师医院相比于传统TURBT，TUERBT可更加完整地切除膀胱癌患者的肿瘤病灶，术后并发症明显降低，局部复发减少，复发后肿瘤直径较小，有利于提高患者远期生存率。TUERBT虽手术时间略长，这可能与新术式存在学习曲线有关，可进一步通过增加手术量来逐渐改善。该手术效果确切，值得临床推广应用。