李军教授运用“风药”治疗急性冠脉综合征经验*

2022-11-23孙语男指导

中国中医急症 2022年11期

孙语男指导李军

（1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，不稳定粥样斑块为其病理基础，ACS发病率在我国呈逐年增加态势［1］。ACS主要临床表现为胸痛胸闷，心前区压迫紧缩感，伴汗出，严重者可有濒死感。中医学根据其症状称之为“胸痹”“心痛”“厥心痛”“猝心痛”“真心痛”。历代中医古籍均有详实记载。李军教授是中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师、教授、博士生导师，全国第一批名中医传承博士后，第四批全国中医临床优秀人才，中国中医科学院中青年名中医，长期从事心血管疾病临床、科研和教学工作，临证经验丰富，善用风药诊治ACS，论述如下。

1 风药源流及特点

张元素《医学启源》首创“药类法象”理论，认为防风、升麻、柴胡、葛根、细辛、桔梗、川芎、薄荷等20味中药，“味之薄者，阴中之阳”，“味薄则通”具有“风升生”之性。李杲广泛运用此类药物治疗内伤脾胃病。后世医家言风药者，首推张元素之说。虫类药物辛行走窜，能息风止痉、搜风通络，“虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪”，有治风之用，也归属于风药范畴。

风药质轻气清，味辛主动，或兼甘味，升浮发散，有升、散、清、宣、通、行之性，《神农本草经百种录》曰“凡药之质轻而气盛者，皆属风药”。药理显示，风药具有预防神经元氧化及炎性损伤、减少细胞凋亡、保护心肌细胞、降低血浆黏度、延长凝血酶原时间、抗血小板聚集、抗血栓、抗动脉粥样硬化、扩张血管、促冠脉血管新生、增加冠脉血流量、改善心肌缺血、改善微循环、缓解心绞痛等多种作用［2-9］；虫类药物具有抗凝、抗炎、抗血栓、促冠脉血管新生、改善微循环等作用［10-12］。李军老师强调上述研究为风药应用于心血管疾病提供理论依据。

2 虚痰瘀郁热为ACS主要病理因素

ACS病位在心及心之脉络，与肾、肺、脾胃、肝等功能失调相关，脏腑气血阴阳损伤为本，邪气痼结为标。综合临床实践、RCT研究及文献分析，李军老师认为，ACS虚证以气虚、阳虚、阴虚为主，实证多见痰浊、瘀血、气郁、热蕴。“虚、痰、瘀、郁、热”为ACS主要病理因素，病理性质虚实夹杂，各病理因素可相兼转化，因虚致实，因实致虚。心肾阳虚为不稳定型心绞痛病变根本，血瘀、痰阻、气逆为主要实性证素［13-14］。非ST段抬高型心肌梗死虚证多为气阴两虚，实证为血瘀、痰浊、热蕴［15］。急性心肌梗死虚证多为气虚、阴虚、阳虚，其中阳虚患者心功能不全更为明显，实证常见血瘀、痰浊、气滞［16］。多项研究显示，血瘀、痰浊、痰热是ACS主要实性证素［17-18］。李军老师指出，ACS急性期、亚急性期、慢性期病机特点分别为“虚瘀痰热”“虚瘀痰滞”“虚瘀饮”。

李军老师认为“郁”是导致虚、痰、瘀、热的关键（图1），“郁”可影响虚实两端：气郁化热，热伤气阴，肝郁心虚，因郁致虚；湿郁生痰，气机郁结，血行瘀涩，血不利则为水，水郁化饮，由郁致实，变证蜂起，如《丹溪心法》言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”，《医碥》曰“百病皆生于郁”。痰气瘀滞，邪郁化热，火为热之极，日久积热生火，病理状态下“火”的概念多与炎症反应相关［19］，炎症反应明显时，冠脉不稳定斑块发生破裂或糜烂的风险性增加，严重者血栓形成诱发ACS。因此，李军老师指出，“郁”为病机演变之关键（图2）。

图1 “郁”与“虚、痰、瘀、热”关系

图2 “郁”为病机演变关键

3 风药治疗ACS

基于ACS“虚、痰、瘀、郁、热”病理因素及病机演变，结合风药特性，李军老师认为风药治疗ACS关键在于“宣散郁结、解郁调枢”，具体治法：行气解郁、散瘀通络、宣透郁热、燥湿化痰、升阳补虚（图3）。

图3 风药治疗ACS“虚、痰、瘀、郁、热”

3.1 疏肝行气解郁李军老师强调肝郁气滞、肝心同病是ACS重要病机之一。《医碥》曰“郁而不舒，则皆肝木之病矣”，肝失条达，疏泄失职，气机郁结，母病及子，肝病及心，正如《素问·五运行大论》所言“气有余，则制己所胜”，《明医杂著》引徐用诚言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。研究发现，肝脏功能是调节心脏功能的重要因素，肝失疏泄是冠心病发生的始动条件之一［20］。

李军老师认为，风药疏木，又能和中调枢。《素问·阴阳应象大论》曰“东方生风，风生木”“神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝”“风气通于肝”。肝为风木之脏，主升主动，同气相召，风药气清味薄，轻清升散，能顺应肝木曲直升发之性，入肝胆经生发少阳之气，疏通畅达肝胆气机，以达到行气通滞、开郁散结目的，即“木郁达之”之意，如李杲曰“肝阳不足不舒，风药疏补之”，薛雪曰“风药能疏肝”。肝胆疏泄能促进脾胃运化，是脾升胃降、气机通畅的重要条件，正如《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”。

ACS肝郁气滞证以胸脘憋闷疼痛、气上冲胸、胸胁苦满、口干口苦、纳少呃逆、得嗳气则舒、苔薄脉弦为审证要点，李军老师多用柴胡、防风、薄荷、香附、佛手等风药，配伍于小柴胡汤、四逆散方中，其中柴胡疏达宣透、疏肝解郁、推陈致新、宣畅气机；防风升散祛风、疏肝理脾；薄荷芳香通窍、疏肝行气、疏散郁热；香附、佛手合用，功善疏肝解郁、行气止痛、化痰和中。肝郁化热，可见心烦目赤、舌边尖红、苔薄黄、脉弦搏指，予丹栀逍遥散、栀子豉汤加减，疏肝清热；气滞最易兼夹痰瘀，可见口唇紫暗、舌暗苔腻、舌底络脉青紫迂曲，李军老师临证多配伍瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、血府逐瘀汤加减，兼顾祛痰活血。

3.2 行血散瘀通络心之络脉为分布于心脏的中小血管及微血管，心络脉瘀阻不通导致心脏供血障碍。ACS介入及溶栓治疗后可恢复闭塞冠脉血运，但相关微小动脉及毛细血管损伤，导致血运重建后缺血区微血管闭塞，缺血心肌不能实现细胞水平的有效再灌注，其病理变化属于络脉瘀阻［21］。研究发现，络脉瘀阻是导致冠状动脉粥样硬化闭塞的重要病理改变［22］。《临证指南医案》曰“初为气结在经，久则血伤入络”，《医宗金鉴》曰“夫病皆起于气，必气聚而后血凝”，气为血之帅，气行则血不滞。李军老师认为风药善行、辛散温通，能推动气血运行，结合其改善微循环作用，强调风药能疏通血络、行血散瘀，针对络脉瘀阻之病机变化，切中肯綮，恰为合拍。

ACS瘀血阻络证以胸痛、舌暗、舌质瘀斑、舌底络脉青紫迂曲为审证要点，李军老师临证常用川芎、姜黄、郁金、红花等风药行气活血、散瘀通络，尤其水蛭、僵蚕、地龙等虫类药物，更能搜剔络脉风痰瘀浊，有活血逐瘀、散结消癥、宣痹通络之效，如《临证指南医案》曰“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”“俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。血得温则行，如寒凝血滞导致络脉痹阻，化瘀通络药常配伍风药桂枝、细辛，《本草备要》称桂枝“温经通脉”，《本草纲目》称细辛能“开胸中滞结”，李军老师强调桂枝、细辛能加强辛温散寒、通窍止痛之功效。

3.3 宣透郁热人身贵在阴阳升降、气血流通，如肝脾气滞，气血乖戾，气机郁闭，阳郁化热，或痰瘀壅塞气机，久则生热，郁极化火，无形热邪与有形痰、瘀搏结，痹阻胸阳，发为胸痹。李军老师辨治ACS，尤其重视开郁透邪、给邪出路，切忌闭郁气机、闭门留寇。李军老师指出，风药辛凉，质轻味薄，轻可去实，升散宣透，能畅达气机，清宣郁热，透邪外出，即“火郁发之”之意，正如《药鉴》所言“气郁则发热，宜用辛凉之药以散之”，《脾胃论》曰“风药升阳以发火郁”。

ACS蕴热郁结证以胸痛憋闷、痛有定处、心慌气短、胸膈烦热、口干口苦、口舌生疮、不寐多梦、便干溺赤、舌尖边红、舌质暗红瘀斑、脉弦滑为审证要点，李军老师常用升降散、越鞠丸、丹皮栀子豉汤、四妙勇安汤加减，清宣郁热、清热凉血；并辨证配伍瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸加枳实汤、黄连温胆汤、血府逐瘀汤、丹参饮等，加强祛痰活血之力。

升降散升清降浊、调畅气机，有改善气血运行之效［23］，其中风药僵蚕、蝉蜕，清轻升散以疏透郁热，风药姜黄行气活血止痛，疏通气血郁结，配以大黄清热解毒降浊，“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。越鞠丸行气解郁，方中多用风药，其中川芎行气活血、祛风通络，以治血郁，苍术芳香化浊悦脾气、燥湿运脾除湿郁，香附疏肝理气解六郁、行气散结利三焦，神曲消食导滞，栀子轻清宣透、清解郁热，淡豆豉除烦、宣散郁热。如郁热由气入血、瘀热相搏，李军老师擅用四妙勇安汤加减，其中风药金银花质轻气清，透热转气，玄参清热凉血，当归养血活血通脉，甘草清热解毒，丹皮辛行苦泄、凉血化瘀，《本经逢原》称丹皮“善行血中之滞”，血热瘀滞者尤为适宜。总之，李军老师强调，“郁”“热”常相兼为患，风药味辛性凉者，可发散火郁，宣透郁热，能避免热与痰、瘀痼结。

3.4 燥湿化痰《素问·至真要大论》曰“土湿受邪，脾病生焉”，五气化湿，湿易困脾，脾虚生痰，痰湿重浊黏滞，痰郁阻滞气机，瘀血停着，《王孟英医案》曰“痰饮者，本水谷之悍气……初则气滞以停饮，继则饮蟠而气阻，气既阻痹，血亦愆其行度，积以为瘀”。痰瘀交痼，黏附聚集于脏腑经络脉道之中，难以剥离，又可进一步耗气伤血，形成恶性循环，最终痰瘀困遏胸阳，诱发胸痹心痛。《灵枢·百病始生》曰“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”，《丹溪心法》曰“痰挟瘀血，遂成窠囊”，喻嘉言认为窠囊“生长则易，剥落则难”，此与冠状动脉粥样硬化斑块的形成具有相似性。

李军老师认为风药燥湿化痰作用主要由3方面决定。1）风能胜湿，《医宗必读》曰“地上淖泽，风之即干”，脾喜燥恶湿，风药性燥，能助脾运化湿浊，燥湿蠲饮；2）风药辛温，能温化水饮，如《金匮要略》所言“病痰饮者，当以温药和之”；3）风药行散，能推动气行，气行则湿动，顺气消痰以防聚湿生痰，《丹溪心法》曰“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。

ACS痰浊痹阻证以心胸憋闷、闷痛、痞满纳呆、身体困重、舌苔水滑厚腻为审证要点，李军老师常用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、二陈平胃散、越鞠丸加减，取风药羌活、独活、防风、苍术、桔梗、半夏、陈皮、前胡、薤白、僵蚕等，加强行气燥湿化痰之力，以收通阳调枢、宣痹通滞之效。痰郁化热者，可见心烦口苦、舌苔黄腻，予黄连温胆汤、小陷胸汤加减，辛开苦降、祛痰清热。

3.5 升阳扶脾，温阳化气风药芳香，能醒脾健胃。脾宜升则健，风药清轻灵动，药性升浮，能升脾阳，升降相依，清阳升则浊阴自降，《药鉴》曰“是以清气一升，则浊气随降”。李军老师指出，风药配伍健脾和胃药，一能协同增效，运脾调枢，二则风药味辛善行，走而不守，有推动之力，能行滞气，又防止补益药物滋腻碍胃。李军老师常用黄芪升阳健脾、补脾肺气，《珍珠囊》称其“益元气”“壮脾胃”；升麻升提脾胃阳气，《本草征要》称其“散阳明风邪，升胃中清气”，《医学启源》称其“若补其脾胃，非此为引用不能补”；柴胡升发少阳清气，《神农本草经读》曰“柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化”；葛根鼓舞胃阳、升阳起阴，《本草正义》称其“最能升发脾胃清阳之气”，《药性论》称其“开胃下食”；香附解郁行气宽中，《本草正义》称其“专治气结为病”。

风药能振奋阳气，正如《脾胃论》所言“味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣”，李军老师常用风药桂枝助阳化气、温阳通脉，桂枝又称“阳旦”，如初升之太阳，生升温煦，少火生气，助一身阳气之用［24］，《本经疏证》称其能“通阳”。心之阳气根于肾，李军老师常用风药淫羊藿、巴戟天，《日华子本草》称淫羊藿“补腰膝，强心力”，《本草备要》称巴戟天“补肾益精”，二药配伍，甘温补益，味辛行散，入肾经温补肾阳、强壮益精，又能祛风除湿，标本兼顾。药理研究提示，巴戟天主要成分巴戟天糖链、淫羊藿有效部分淫羊藿总黄酮对急性心肌梗死大鼠缺血心肌有促血管新生作用，能改善梗死区心肌血液灌注，减缓心梗后心衰［25-26］。有鉴于此，李军老师认为风药淫羊藿、巴戟天有温肾益心之功。

4 验案举隅

患某，男性，56岁，主因“乏力、气短、胸闷、心慌反复发作3年，加重1月余”于2021年3月16日就诊。患者3年前劳累后出现乏力气短、心慌胸闷，服用速效救心丸缓解，未系统诊治。近1个月患者乏力气短、心慌胸闷反复发作，于阜外医院行冠脉造影：LAD近段狭窄约90%，LAD中段狭窄约95%；LCX近段狭窄约80%，LCX中段狭窄约99%；RCA近段狭窄约90%，RCA中段闭塞（2021年3月5日）。诊断急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛。血管无放置支架条件，予药物保守治疗。刻下症：气短胸闷，长吸气则舒，乏力，双下肢无力，心慌，劳累加重，休息缓解，胸痛不明显，手足麻木，口干，纳可，夜寐多梦，大便干，4～5日一行，小便可。齿痕舌，舌暗淡，苔薄黄腻，舌下络脉青紫迂曲，脉弦。既往史：2型糖尿病3年，高脂血症5年。个人史：吸烟30余年，已戒烟半年。辅助检查：心脏超声LV 44 mm，EF 61%，节段性室壁运动异常（2021年3月5日）。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛。中医诊断：胸痹，辨证：气虚血瘀、痰热郁滞，治法：益气活血、祛痰清热、行气通滞，方药：瓜蒌 20 g，薤白 20 g，法半夏 9 g，黄连 9 g，黄芪 40 g，桂枝9 g，生白芍20 g，厚朴9 g，枳实9 g，当归18 g，川芎10 g，生地黄20 g，桃仁9 g，红花9 g，柴胡12 g，桔梗15 g。14剂，每日1剂，分2次温服。2021年3月30日二诊：患者气短胸闷心慌明显缓解，无胸背痛，活动后仍有憋气伴下肢乏力，程度较前减轻，手足麻木，口干，纳可，夜寐易醒，大便干，2～3日一行，夜尿2次，齿痕舌，舌暗淡，苔薄黄腻，舌下络脉青紫迂曲，脉细。病证法同前，上方去生白芍，生地减量为12 g，加赤芍12 g，酒大黄9 g，干姜9 g，14剂，每日1剂，分温二服。

按语：患者中年，肾气自半，精血渐衰，肾精亏损，元气不足；气为血帅，气虚血瘀；脾虚生痰，痰郁化热；元气通过三焦遍布周身，充养心肺，元气匮乏，心肺气虚，胸阳不振，痰瘀郁热，阻滞气机，痹阻心脉，发为胸痹，症见气短、乏力、心慌；痰阻气滞，症见手足麻木；痰郁化热，症见口干、便干、多梦；结合舌脉，辨证气虚血瘀、痰热郁滞，治以益气活血、祛痰清热、行气通滞，予黄芪桂枝五物汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、小陷胸加枳实汤加减，处方所用风药为点睛之笔，其中桂枝配伍黄芪，益气温阳、通阳化气、通络行滞；川芎辛温行散、行气活血；红花辛散温通、活血散瘀；柴胡疏肝行气，配伍枳实、白芍，透邪解郁、调畅气机；半夏燥湿祛痰、消痞散结；桔梗祛痰，宣肺宽胸，利胸中之滞，配以枳实，升降气机，理气通滞。二诊患者诸症明显缓解，大便干，虑其腑气不畅所致，结合舌脉，病证法同前，加酒大黄通腑导滞，推陈致新，活血祛瘀；加干姜，合黄连、法半夏，辛开苦降，开郁调枢；生白芍改为赤芍，加强化瘀之力。诸药合用，方证相应，切中病机，应手取效。后门诊随访患者，病情平稳，嘱患者调情志、节饮食、免劳累、适寒温，避免复发。