自拟益气活血汤联合西药对急性心肌梗死患者的临床观察*

赵海云 李 兰 张 磊 董明明 罗 东 方 翔

（1.四川省达州市中西医结合医院，四川 达州 635000；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041）

急性心肌梗死（AMI）是因冠状动脉严重狭窄或阻塞引起心脏急性、持续性缺血缺氧导致心肌坏死的一种常见心血管急危重症［1］。据统计［2］，AMI发病率呈逐年上升趋势，成为严重的健康问题。目前，临床上主要选取尿激酶溶栓为首选治疗，在一定程度上能有效缓解患者的临床不适症状，但仍有部分易发生心绞痛、再发心梗，影响患者预后。近年来，中医中药逐渐应用于AMI的治疗。中医学将AMI归为“胸痹”“真心痛”“心痛”，陈可冀院士认为本病病机为正气不足，久则瘀滞心脉，心脉血液受阻、不通则痛，治当益气活血化瘀，促进心肌血管新生。自拟益气活血汤是达州市中西医结合医院治疗AMI协定方，可益气活血、祛瘀止痛，但其作用机制尚未深入研究，有待进一步探讨。基于此，本次试验观察自拟益气活血汤联合西药对AMI患者临床疗效及其机制研究，旨在为患者提供更有效的临床治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《ST段抬高急性心肌梗死治疗指南》［3］标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［4］制定，属于气虚血瘀证。纳入标准：符合上述诊断标准；胸痛持续超过30 min；心肌酶升高大于正常值2倍；入组前1个月内未参加其他临床研究；依从性好，均能接受口服中药液的治疗，能够完成试验；研究获本人及家属同意，如实掌握方案并签署同意书；入选病例均获得伦理委员会通过。排除标准：伴肿瘤及未按规定服药者；药物治疗过敏者；伴重要脏器严重功能不全者；伴自身免疫性疾病者；伴造血系统严重损伤者；伴认知障碍或精神疾病者；伴神经官能症等致胸痛者；未按规定用药及检查，存在中药禁忌证或过敏者。

1.2 临床资料 选择达州市中西医结合医院2019年2月至2022年2月收治的AMI患者100例，按随机数字表法分为两组各50例。对照组男性28例，女性22例；年龄（62.97±7.53）岁；病程（6.74±1.56）年；体质量（67.58±9.64）kg；心功能分级为Ⅰ级13例，Ⅱ级18例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例；梗死部位分型为前壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死17例，前间壁心肌梗死15例，其他部位梗死10例；合并疾病为高脂血症21例，高血压病19例，糖尿病10例。观察组男性27例，女性23例；年龄（63.54±6.92）岁；病程（6.59±1.43）年；体质量（66.97±8.65）kg；心功能分级为Ⅰ级15例，Ⅱ级19例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例；梗死部位分型为前壁心肌梗死7例，下壁心肌梗死19例，前间壁心肌梗死15例，其他部位梗死9例；合并疾病为高脂血症20例，高血压病18例，糖尿病12例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组临床予卧床休息，吸氧，心电监护，立即给予溶栓治疗，另外高脂血症、高血压病、糖尿病患者予对症处理，对照组予尿激酶（丽珠制药厂，国药准字2H4404607）150万U溶于0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，在30 min滴完；口服拜阿司匹林（德国拜耳公司，国药准字H20130192）300 mg，连服3 d后改100 mg/d；氯吡格雷（赛诺菲公司，国药准字J20130083）每天75 mg；阿托伐他汀（辉瑞制药，国药准字H20051408）20 mg，每晚1次；低分子肝素钙（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20040119）5 000 IU，皮下注射，每12小时1次，5～7 d后停用［5］。观察组在此基础上加服自拟益气活血汤：人参、黄芪各30 g，桃仁15 g，红花、当归、生地黄、柴胡、牛膝各10 g，川芎、丹参、桔梗各8 g，赤芍、枳壳、甘草各6 g。随症加减：若瘀痛入络者，加全蝎、地龙、三棱、莪术各10 g；气机郁滞较重者，加川楝子、香附、青皮各10 g；胁下痞块者，加丹参、郁金、虫、水蛭各8 g。水浓煎，每日1剂，分2次温服，每次100 mL。两组均连续治疗14 d。

1.4 观察指标 1）心功能指标：行心脏彩超检测左心房内径（LAD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）各指标。2）中医证候评分：根据《中药新药临床试验指导原则》［4］进行评分。主证：胸胁作痛、心悸。次证：面色晦暗、唇甲青紫、乏力；主证0～6分，次证0～3分，计分越高，症状越重。3）炎性因子及超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）水平：抽取患者治疗前后空腹静脉采血5 mL，3 000 r/min，离心10 min，取血清置-70℃保存，采用酶联免疫吸附法，主要包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）、N末端心房利钠肽（NT-proANP）、N末端前脑利钠肽（NT-proBNP）、SOD、MDA、NO水平。

1.5 疗效标准 参考文献［6］拟定。好转：患者不适症状消失，检查恢复正常。有效：症状明显缓解，检查基本正常。无效：症状未改善甚至加重，检查未见改善。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，如心功能指标、中医证候评分、炎性因子等，计数资料采用%表示如疗效；分别行独立样本t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 见表2。治疗后，观察组心功能较对照组显著改善（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后心功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LAD（mm）41.51±3.12 36.24±2.45*△41.59±2.53 39.56±2.47*LVESD（mm）49.62±3.75 39.45±2.56*△49.53±3.48 43.46±2.35*LVEDD（mm）62.83±5.36 55.47±4.83*△61.72±4.52 58.93±4.94*LVEF（%）35.32±4.32 60.43±5.73*△35.47±3.54 49.65±3.73*

2.3 两组治疗前后中医证候评分比较 见表3。治疗后，两组证候评分均降低（P＜0.05）。观察组中医证候评分较对照组更低（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸胁作痛4.95±1.54 1.54±0.62*△4.82±1.37 2.53±0.48*心悸5.12±0.65 1.36±0.36*△4.96±0.58 2.71±0.47*面色晦暗2.81±0.19 1.86±0.32*△2.78±0.21 2.13±0.24*唇甲青紫2.85±0.13 1.53±0.24*△2.84±0.22 2.12±0.34*乏力2.79±0.17 1.46±0.12*△2.87±0.13 2.04±0.35*

2.4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表4。治疗后，两组患者血清中TNF-α、IL-6、NT-proANP、NT-proBNP表达均明显降低（P＜0.05），观察组均显著低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（pg/mL）295.63±19.54 85.47±15.63*△289.74±21.65 151.58±18.74*IL-6（ng/L）219.43±15.36 78.62±8.46*△212.69±14.58 124.92±9.85*NT-proANP（ng/L）3 916.13±119.35 1 253.46±67.53*△3 846.15±128.42 1 865.24±85.34*NT-proBNP（ng/mL）4 158.23±251.34 1 273.49±128.53*△4 126.15±249.43 2 175.23±137.84*

2.5 两组治疗前后SOD、MDA、NO水平比较 见表5。治疗后，观察组血清SOD、NO表达显著高于对照组，MDA表达显著低于对照组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后SOD、MDA、NO水平比较（μmol/L，±s）

表5 两组治疗前后SOD、MDA、NO水平比较（μmol/L，±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SOD 76.58±9.37 97.34±3.25*△77.95±9.24 86.54±10.15*MDA 7.91±0.64 4.56±0.52*△7.83±0.45 5.92±0.36*NO 45.73±5.46 68.46±8.53*△46.12±8.52 54.96±7.64*

3 讨 论

AMI是在动脉粥样硬化基础上，冠脉管腔突然阻塞，冠脉缺血缺氧所致的心肌坏死。再灌注是治疗AMI关键环节，早期快速开通梗死冠脉，可以有效减少患者死亡，改善预后。但基层医院因受设备、技术及经济等影响，溶栓仍为首选方案。

AMI尿激酶溶栓再通率在60%～80%［7］，能够快速控制病情，提高药物见效时间。但再通后容易引起再灌注损伤，并发心律失常、心衰等，效果难以令人满意。中医药在心血管疾病防治优势逐渐被认可。我院在西医基础上加中药自拟益气活血汤取得较好效果。中医学认为本病主要病机为气虚血瘀，血不行瘀阻心脉，血瘀贯穿始终，治疗应益气活血、祛瘀止痛。自拟益气活血汤来源于独参汤及血府逐瘀汤，《医林改错》所言“元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀”。方中人参补气。黄芪益气固表，为“补气诸药之最”。黄芪甲苷可通过调控蛋白激酶D1-组蛋白脱乙酰酶5-血管内皮生长因子信号通路促心肌梗死大鼠血管新生。人参合黄芪共为君药。川芎扩血管、改善微循环。当归可抗心律失常，改善微循环，抗血小板聚集。桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛。赤芍、牛膝活血通经、散瘀止痛，丹参活血，川芎引血下行，上药合用，共为臣药，助君药活血祛瘀；生地黄、当归养血益阴、清热活血。桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏益气活血、祛瘀止痛之功效。

现代药理学发现，桃仁［8］能增加股动脉血流量及降低血管阻力，对血管壁有直接扩张作用。红花［9-10］对抗α-肾上腺素能受体的作用而使血管扩张，直接收缩血管，兴奋心脏，增加血流量，抑制血小板聚集，改善血流阻滞。赤芍［11］有改善血液流变性作用，使中、低切速下全血黏度降低，降低血小板聚集性。川芎［12］含挥发油、川芎嗪等，可改善血管内皮功能，降低血流阻力，抗氧自由基、抗血小板聚集等作用。丹参［13］抗缺血-再灌注，改善心肌损伤、抗动脉粥样硬化、保护内皮细胞。桔梗皂苷［14］有抗炎作用，能降低冠状动脉阻力，增加血流量，其水提取物可增强巨噬细胞吞噬功能，增强中性白细胞的杀菌力。中药药理学表明，自拟益气活血汤可明显保护心肌，改善心肌缺血，改善血管微循环，抑制血小板聚集，调节血管内皮细胞，降低血液黏稠度。

本研究结果表明自拟益气活血汤加减联合西药对急性心肌梗死患者临床疗效确切，可有效提高临床疗效，改善心功能状态及中医证候积分。这可能是因为吸氧、双抗、降压等治疗可缓解临床症状，尿激酶溶栓可激活纤溶系统，促使血栓溶栓，有效降低血脂表达，减少氧化应激反应，达到治疗目的。加服自拟益气活血汤，疏通瘀塞气血，冠脉通畅，改善心肌缺血，同时抑制血小板黏附，调理阴阳平衡，降低血液黏度。自拟益气活血汤联合西药可以有效抑制AMI患者心肌重塑。AMI患者常伴随炎性因子紊乱，炎症因子可降低心肌收缩力，促进心肌细胞死亡［15］。TNF-α、IL-6等表达随心脏功能分级而变化。本结果表明，自拟益气活血汤加减联合西药通过调节TNF-α、IL-6、NT-proANP、NT-proBNP等水平，改善AMI患者炎症反应。治疗后，观察组血清SOD、NO表达显著高于对照组，MDA表达显著低于对照组，且观察组较对照组改善更为显著。在AMI发生发展中，过度血管氧化应激易损伤冠脉血管细胞，引起血小板黏附于内皮细胞，增加发病风险。MDA属于膜脂过氧化产物，SOD属于抗氧化酶，可清除自由基，MDA及SOD反映机体氧化应激状态［16］；NO可降低血小板活性，反映血管内皮功能［17］。结果显示自拟益气活血汤联合西药能进一步减轻急性心肌梗死患者氧化应激，减少SOD的消耗和MDA的产生，保护血管内皮细胞，NO表达升高，改善心肌微循环、抑制血栓形成，且没有增加患者出血风险。

综上所述，自拟益气活血汤联合西药对急性心肌梗死患者临床疗效确切，改善心功能及中医证候评分，降低炎症反应，缓解氧化应激状态。