裘生梁温运脾阳、清养胃阴法治疗慢性萎缩性胃炎经验

贺雨婷 程建林 翁畅 裘生梁（指导）

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）指胃黏膜上皮遭受反复损害，导致固有腺体减少，伴或不伴肠化生和（或）假幽门腺化生的一种症状隐匿且易反复发作的慢性胃部疾病，是最常见的胃癌前病变[1-2]。CAG的发病率与年龄增长相关[3]，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是其主要病因[4]，随着社会压力逐渐增大，情志、饮食、运动等因素对CAG发病的影响也逐渐增强[5]。目前临床上治疗CAG，分为两个方面：一是针对Hp阳性患者，采用Hp根除方案——铋剂四联方案 （质子泵抑制剂+铋剂+两种抗菌药物），疗程为10 d或14 d[6]；二是针对Hp阴性患者，采用对症治疗，以求改善症状[7]。四联方案治疗容易发生耐药，而且不良反应较多，常常导致根除Hp失败[8]；而且许多Hp阴性的CAG患者症状隐匿，缺乏特异性，难以找到有针对性的对症治疗措施，临床治疗受到限制。

近年来中医药治疗CAG取得了良好疗效，裘生梁主任中医师系浙江中医药大学硕士生导师，从事中医临床、科研、教学工作近20载，师从“省国医名师”徐志瑛教授、“省级名中医”徐珊教授和黄平教授，为全国名老中医药专家徐志瑛传承工作室成员，擅长治疗消化系统、呼吸系统疾病及各种疑难杂病，在中医药治疗CAG方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，受益颇深，现将裘师的临床经验总结如下，以飨同道。

1 探病机——脾阳失运、胃阴亏虚

CAG在中医古籍中虽无明确病名记载，但《素问·邪气脏腑病形》篇所载“胃病者，腹 胀，胃脘当心而痛”，与现代医学的CAG临床常见症状如上腹痛、腹胀、食欲不振等[9]相符，故可将其归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴[10]。本病病位在胃，与脾密切相关，胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微和津液，一脏一腑，一阴一阳，一表一里，纳运相助，升降相因，燥湿相济。《素问·太阴阳明论》谓：“饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏则填满闭塞。”本病病因为情志失调、饮食失度、药物、外邪（Hp感染）等多种因素损伤脾胃，影响脾胃正常生理功能，从而导致气滞、湿阻、寒凝、火郁、血瘀等病理因素结聚，发为本病，正如《素问病机气宜保命集》所云：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”[11]病机本虚标实，本虚为脾阳虚和胃阴虚，标实则为气滞、湿热和血瘀结聚，具体情况往往更加错综复杂。面临繁重的工作压力、生活压力，患者常伴有焦虑情绪，可见舌淡胖边有齿痕、苔白、脉细等阳虚证候，或舌红、苔少、脉细等阴亏征象，同时不良饮食习惯如饮食不规律，暴饮暴食，过食肥甘厚腻等日积月累，又会导致苔滑、苔腻、脉滑、脉数等实证证候夹杂其中，需要医者注意辨别。

根据患者门诊四诊信息和自身多年临床经验，裘师认为本病总属本虚标实，病机为脾阳失运、胃阴亏虚。脾为阴脏，以升为健，以阳气温煦为用；胃为阳腑，以降则和，喜润而恶燥，以阴液凉润为用，故脾阳健则能运化升清，胃阴足方能受纳腐熟，是以燥湿相济，升降相因，纳运相助。倘若脾阳失健，运化无权，精微无源，则胃中阴液无以化生，以致胃体失于濡养，胃黏膜易受侵害，胃壁固有腺体减少，发为CAG；又因清阳不升，浊阴不降，从而出现胃脘隐痛、脘闷不舒、餐后饱胀、嗳气、呃逆等症状。

2 论治法——温运脾阳、清养胃阴

辛甘化阳法与酸甘化阴法有深远的历史渊源，理论源于《素问·阴阳应象大论》，有云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”《伤寒论》中首次将辛甘化阳法用于临床，并记载了大量相关组方[12]。裘师针对CAG脾阳失运、胃阴亏虚的病机，运用虚则补之、损者益之、调和阴阳、顺应升降之法，结合五味合化理论，提出辛甘化阳以温运脾阳，酸甘化阴以清养胃阴的治法，使脾阳健运，胃阴濡润，阴阳、燥湿互资，纳运、升降相助。

2.1 辛甘化阳，温运脾阳 辛甘化阳理论起源于内经，首见于《伤寒论》，发展于金元明，尤以成无己为代表，而正式提出者为清代郑钦安[13]。《伤寒论》中所载“甘草干姜汤”“桂枝甘草汤”等皆为辛甘化阳法的代表方。金元时期成无己[14]在《注解伤寒论》中指出“桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散风邪”，明确了“辛甘发散为阳”的理论。火神派奠基人郑钦安明确提出“辛甘化阳”之说，在注解桂枝汤时言及：“桂枝与生姜同气相应，和甘草之感，能调周身之阳气，故曰辛甘化阳。”[15]裘师认为，辛甘药物相合，药性温热、向上、主动，临床运用温运脾阳法时共遣辛、甘味药，以桂枝、桑枝等通阳化气，升麻、葛根、柴胡、荷叶等升举阳气，仙灵脾、巴戟天、续断、菟丝子、韭菜子等补肾助阳，必要时用肉桂、附子补火助阳，同时加六神曲、苏木、蚕砂、香附、甘松、莱菔子等以行气散滞、祛湿通络。有温有运，有补有化，脾阳方能健运，以资精微化生，濡养胃之阴液。

2.2 酸甘化阴，清养胃阴 酸甘化阴理论发端于内经，首见于《伤寒论》芍药甘草汤，完善发展于清代，叶天士[16]在《临证指南医案》记载“入夜咽干欲呕，食纳腹痛即泻，此胃口大伤，阴火内风劫烁津液，当以肝胃同治，用酸甘化阴方”，明确提出酸甘化阴之法，并首创“胃阴学说”。其后吴鞠通创“益胃汤”“五汁饮”，进一步丰富了胃阴学说。裘师认为，酸甘药物相合，药性凉润、主守、主静，临床运用清养胃阴法时共遣酸、甘味药。酸者主沉主降，能收能涩，用以敛阴，如五味子、桑葚、山茱萸、酸枣仁、芍药等；酸亦可生津，如乌梅、五味子、木瓜等。甘者能补能缓能和，补者，补胃中阴液之不足也，如人参、地黄、麦冬、沙参、山药、甘草、百合、石斛、阿胶、天花粉等；同时配以香附、香橼、佛手、川楝子、青皮、陈皮等疏肝理气之品，使得全方清养而不滋腻，凉润而不留滞。养中寓清，守中有走，胃阴方得清养，以凭相资于脾，生化得源，脾阳以运。

3 验案举隅

患者陈某，男，43岁，2020年9月6日初诊。 患者胃脘不适半年余，2020年8月曾于外院行胃镜检查，结果示：反流性食管炎，CAG伴轻度肠化，Hp阴性。期间反复出现胃脘嘈杂，饮食不慎、稍有过量则易脘痞胀闷，三餐后易打嗝、反酸，二便调，夜眠安，唇暗，舌暗红，苔白腻，脉细。平素工作压力大，少量吸烟。西医诊断为CAG，中医诊断为胃痞病，辨证为脾胃虚弱（脾阳失运、胃阴亏虚），治拟温运脾阳、清养胃阴。处方：党参30 g，炒白术12 g，干姜9 g，高良姜6 g，炙甘草9 g，炒扁豆9 g，姜半夏12 g，枳壳10 g，厚朴12 g，旋覆花（包煎）9 g，荷叶12 g，佛手12 g，无花果12 g，六神曲9 g，三七片12 g，香茶菜30 g，藤梨根30 g。共14剂，日1剂，二汁浓煎各150 mL，早晚饭后温服。

2020年10月2日二诊。患者胃脘嘈杂改善，餐后偶有饱胀感，晚餐后易打嗝，反酸少作，二便调，夜眠安，唇色转华，舌暗红，苔薄白微腻，脉细弦。处方：党参30 g，炒白术12 g，高良姜6 g，炙甘草9 g，炒扁豆9 g，制胆南星9 g，枳壳10 g，厚朴9 g，葛根15 g，升麻9 g，荷叶9 g，玉竹9 g，北沙参15 g，香橼9 g，佛手9 g，薏苡仁30 g，三七片30 g，仙灵脾30 g。 共14剂，日1剂，二汁浓煎各150 mL，早晚饭后温服。

2020年11月8日三诊。患者诉胃脘嘈杂、胃痞胀闷、打嗝反酸等症均缓解，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：广藿香9 g，党参30 g，炒白术9 g，干姜9 g，厚朴9 g，柴胡9 g，升麻9 g，乌梅9 g，山药15 g，百合12 g，麦冬15 g，陈皮9 g，制香附12 g，刺猥皮9 g，三七片9 g，补骨脂15 g。共14剂，日1剂，二汁浓煎各150 mL，早晚饭后温服。

患者症状改善后，遵医嘱定期门诊随诊，中药减量至两日1剂巩固维持，辅以加强锻炼，规律饮食，调整作息，于2021年9月复查胃镜，结果示：慢性非萎缩性胃炎。前来门诊，特表感谢，余亦感触颇深，书以此案。

按语：裘师认为CAG病机总属脾阳失运、胃阴亏虚，治以温运脾阳、清养胃阴，妙用辛甘化阳、酸甘化阴之法。本案初诊患者胃脘易胀，满闷不舒，反酸打嗝，是为脾阳亏虚，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，故以运脾温阳为主，兼以调畅气机，辅以益胃生津，予党参、炒白术、炒扁豆、炙甘草益气健脾，干姜、高良姜温中散寒，姜半夏散结除痞，枳壳、厚朴、旋覆花以降浊阴，荷叶以升清阳，佛手、无花果理气解郁并兼以酸甘化阴，六神曲消食化积，三七片、香茶菜、藤梨根化瘀行滞。二诊可见初诊之方药行之有效，脾阳渐温，阴霾渐散，故此时机重视调畅气机，使起升降有序，同时继续健脾助运，加以养阴，辅以温阳，去干姜、旋覆花、无花果、六神曲、香茶菜、姜半夏、藤梨根，加制胆南星加强散结除痞之力，加葛根、升麻助升清之功，加玉竹、北沙参强养阴之效，加薏苡仁健脾利湿，加仙灵脾以补虚温阳。三诊来时，症状皆缓，此时当脾阳已得温运，气机畅达，当乘胜追击，清养胃阴，去炙甘草、炒扁豆、制胆南星、枳壳，加广藿香化湿，改高良姜为干姜温中散滞，以防滋腻太过；改荷叶、葛根为柴胡升举阳气，伍制香附疏肝理气；改玉竹、北沙参、香橼、佛手为乌梅、山药、百合、麦冬，重用甘味辅以酸味，以彰酸甘养阴之功；改薏苡仁为陈皮以健脾和胃、燥湿化痰；加刺猥皮活血散瘀、修复胃黏膜；适逢冬令，改仙灵脾为补骨脂，补肾益精。初诊主温脾阳，二诊主运气机，调整内部环境为理想状态时，三诊而后，重视益胃养阴而不怠于温运脾阳，以期逆转胃黏膜腺体萎缩状态。

4 结语

CAG病因复杂，是最常见的胃癌前病变，目前临床上尚无特效药物。患者早期临床症状并不明显，多伴有工作压力大、生活不规律、情志抑郁等，当出现明显不适症状或行胃镜检查才能得以确诊。作为徐志瑛传承工作室成员，裘师充分复习徐志瑛教授临床诊疗消化道肿瘤的病案，并结合自身临证经验，认为CAG与阴阳燥湿失调密切相关，其基本病机是脾阳失运、胃阴亏虚，因而在治疗上灵活运用温运脾阳、清养胃阴之法，巧妙运用辛甘化阳、酸甘化阴之药，调和脏腑阴阳，运化气机升降，清润与温化并用，动态辨证，对症施治。在临床诊疗过程中，裘师重视疏导患者情绪，强调饮食宜忌以防化燥伤阴，嘱患者加强锻炼以振奋阳气。裘师以温运脾阳、清养胃阴法治疗CAG，临床疗效显著，值得临证借鉴。