老年住院患者跌倒风险评估量表及工具的研究进展

杨怡菁，贺佩青

复旦大学附属华东医院中医科，上海200040

跌倒是全球老年人关注的重要问题［1］，是我国65 岁以上老年人伤害死亡的首位原因［2］。中国老年人跌倒的年发生率为14.7%～34.0%［3］。而医疗机构中的跌倒发生率更高［4］， 患者住院期间跌倒的发生率是医院护理管理质量重要评价指标之一［5］。因此，在临床护理中跌倒风险的评估是非常重要的工作内容。选择合适的评估工具有助于正确评估老年住院患者的跌倒风险，提升跌倒风险的筛选准确性，提高护理安全警惕，并能及时有效地采取预防措旋并实施防跌倒宣教，降低住院期间跌倒的发生率，本文将对国内外目前临床常用的跌倒风险评估量表和工具及其应用进行综述，旨在供临床一线工作的护理人员选择。

1 国外跌倒风险评估量表

1.1 Morse 跌倒评估量表（Morse fall assessment scale， MFS）

1989年Janice Morse 教授专为评估住院患者跌倒风险而研发的量表［6］。包括6 大条目：3 个月内跌倒史；步态；行走辅助；认知状态；疾病诊断；静脉输液。总分为125 分，大于45 分为跌倒高风险，25 ～45 分为中风险，小于25 分为低风险［7］。量表评估时间平均60 s～5 min［8］。适用于急性护理及长期护理的患者，更适用于老年住院患者，具有良好的重测信度［9］。研究显示［8，10-11］，MFS 在不同国家地区甚至不同病区运用中所对应的最佳诊断界值有所差异。李娟等［12］研究得临界值设置为50 分时最佳。故在临床护理工作中，需根据实际科室特点设置准确的高风险临界值，有效识别跌倒高风险人群，提高临床工作效率。该量表的局限性表现为内部一致性低，条目相关性及内容效度不均衡［9］，临床护理工作者可通过增加条目使评估项目更全面。王欣等［13］将量表运用于足踝外科术后患者时，建议纳入年龄和麻醉方式条目；李青等［14］运用MFS 对不同年龄段老年住院患者评估，建议将70 岁老年人作为条目之一。

1.2 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表）

1997年Oliver 等［15］专为评估老年住院患者跌倒风险而研制的量表。包括5 个条目：跌倒史；躁动不安；频繁如厕；视力差，影响生活；转移和活动评分为3分或4 分。总分5 分，大于等于2 分为跌倒高风险。量表评估时间平均1～2 min［16］。适用科室广泛，包括内外科、老年科、肿瘤科及卒中康复科［17］。朱色等［18］的中文版STRATIFY 具有良好的评定者间信度和重测信度。同MFS，STRATIFY 运用于不同科室时最佳临界值亦不同［17］。易艳芝等［16］对中文版STRATIFY进行临床研究得出量表的最佳截断为1 分。与MFS的缺点相同，该量表在运用中出现较低的内部一致性，考虑与条目较少有关，且条目仅考虑患者内在因素而缺乏考虑外在环境因素对跌倒的影响［16，19］。刘坤等［20］在STRATIFY 基础上增加评估患者年龄、药物使用、依从性、沟通能力和其他专科高危因素，从而使得评估更全面。嵇加佳等［21］的改良版STRSATIFY 亦将年龄及特殊药物的使用加入了条目，使量表达到更好的预测价值。

1.3 Hendrich Ⅱ跌倒风险评估量表（Hendrich Ⅱfall risk model， HFRM）

2003年Hendrich 等［22］专为老年住院患者研发的跌倒风险评估量表。包含有8 个条目：男性、意识不清／行为冲动／定向力障碍、头晕／眩晕、排泄方式改变、抑郁状态、服用苯二氮卓类药物、服用抗癫痫类药物、起立-行走测试（TUGT）。总分16 分，大于等于5 分为高危跌倒［23］。量表评估耗时3 ～5 min［24］。国外研究［25］显示HFRM 相比MFS 更适用于老年住院患者。王珊珊等［26］将中文版HFRM 用于老年住院患者，具有良好的评定者间信度和重测信度。该量表条目中包含了2 项特殊药物的使用，考虑到了影响跌倒的外在因素，且TUGT 测试能够直观的反应患者的移动能力及体能情况，相比MFS 中需要护士根据主观判断评估患者步态情况，HFRM 则判断更清晰。

1.4 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表（Johns Hopkins fall risk assessmentscale， JHFRAT）

2003年Johns Hopkins 医院所制，后运用于该医院的所有成年住院患者，2年后进行了评价和修订，可用于识别老年住院患者跌倒风险［27］。量表包含2 个部分，第1 部分直接评估跌倒风险：昏迷或偏瘫患者评为低风险、6 个月内有1 次以上跌倒史或根据医院规定为跌倒高风险的患者评为高风险；患者不符合第1 部分的情况时进行第2 部分评分，包括跌倒史、年龄、用药、排泄、患者带入导管、活动和认知7 个维度，0 ～5分为低风险，6 ～13 分为中风险，大于等于13 分为高风险［28］。量表评估耗时3～5 min［29］。章梅云等［30］的中文版JHFRAT 具有良好的信效度，用于老年住院患者的跌倒风险评估，该量表评估较细化，同时也兼顾跌倒的外在因素。

MFS、STRATIFY、HFRM、JHFRAT 为目前国外应用较为广泛的量表。其中STRATIFY 和HFRM 是专为老年住院患者研发的量表。4 种量表评估耗时均在5 min 以内，符合一线护理工作的快节奏高效率。MFS 和JHFRAT 将患者的跌倒风险进行高／中／低分层，临床护士可针对不同风险等级的患者实施相应的分层防跌倒措施。HFRM 考虑到了发生跌倒的外在因素，且纳入TUGT 测试，对患者移动和体能进行客观评分。JHFRAT 的特点在于评估分为2 部分，符合第1 部分的情况时直接评风险等级，有效节约了评估时间。MFS 和STRATIFY 的局限性都在于量表内部一致性低，临床可在实际应用时根据自身医疗单元的情况，增加相关的评估条目并进行研究验证。4 种量表有相似条目，亦有不同的评估侧重点。我国在针对老年住院患者跌倒风险评估量表的选择上仍未达成一致。MFS 研制时间最早，目前在我国老年住院患者中使用最多。另外，使用该类量表评估时以患者的回忆和护士的主观判断为主，故加强临床护士的培训对评估患者跌倒风险的准确性亦很重要。

2 国内自制跌倒风险评估量表

2.1 卫生部《老年人跌倒干预技术指南》的老年人跌倒风险评估量表

2011年我国当年卫生部颁布《老年跌倒干预技术指南》［31］，并设计了老年跌倒风险评估量表。量表包含8 个维度35 个子条目：跌倒史、运动、自控能力、精神不稳定状态、感觉障碍、用药、睡眠、相关病史。每个条目1～3 分，最高可得53 分。评分1 ～2 分为跌倒低风险，3 ～9 分为跌倒中风险，≥10 分为跌倒高风险。量表评估需5 ～10 min［32］。诸葛毅等［32］2014年对量表进行信效度分析，显示量表具有极好的内部一致性，重测信度较好。

2.2 跌倒风险评估量表

2006年由郝燕萍［33］研制，研究对象包括3 个地区共计4 所三甲医院的老年住院患者及社区和养老院的老年人。量表由2 个部分组成，第1 部分为基本情况评估，由15 个条目组成，第2 部由环境、生物力学、生理、心理和病理5 个维度共计20 个条目组成。每个条目0 ～4 分，大于等于29 分时提示跌倒高风险。完成量表耗时较长，需10～15 min。量表整体信度系数为0.88，具有较好的可靠性和稳定性。作者认为心理维度和环境维度的条目仍有进一步调整空间。

上述2 个量表为国内专为老年患者研发的跌倒风险评估量表。特点为均涵盖了多个维度的多项跌倒风险因素，评估较全面，缺点在于评估时间均大于5 min，相对与国外量表评估时间较长。近年来国内学者针对住院患者跌倒风险评估进行量表的研制，如黎瑞红等［34］研发的住院病人跌倒风险评估量表，将病人主观因素纳入，使其明确跌倒风险，共同参与落实防跌倒措施；陈艳等［35］研发的量表将Barthel 指数与另3 项风险因素相整合，评估较简便且具有良好的预测效果。但目前没有相关研究证实这些量表在老年住院患者这个特殊群体中的适用性。李景［36］专为老年住院患者设计研制了参与跌倒预防知信行量表，具有良好的信效度。除此之外，国内目前将老年住院患者作为研究对象研制的跌倒风险评估量表较为缺乏。

3 与肌力和平衡能力相关的评估工具

3.1 起立行走测试（timed up to go test， TUGT）

通过客观评估患者移动能力，从反应时间、下肢肌力、直线步行速度以及躯体灵活性4 个方面预测患者跌倒风险［37］。具体评估方法包括［38］：患者由坐位站起，向前行走3 m 后转身返回到原座位，再次转身坐下。行走过程使用日常行走速度，如平时需要辅助工具帮助行走的患者依然使用辅助工具。一共进行3 次测试，第1 次为模拟测试，记录第2 和第3 次测试的时间，取平均值为最终结果。该测试方法简便，无需任何辅助工具，用时较短，具有良好的信效度［38］。国外文献显示TUGT 较多用于脑血管疾病［39］、神经-运动功能障碍［40-41］和骨关节疾病［42-43］，国内学者研究［44］证实TUGT 在用于脑卒中老年住院患者中具有良好的信度和一致性。可见TUGT 适用于评估步态障碍及脑损伤老年住院患者的功能性步行能力。何中华等［45］应用TUGT 对内科、外科和CCU 的老年住院患者进行跌倒风险二级筛查，有效降低了跌倒发生率。TUGT 目前缺乏最佳临界值的“金标准”，有研究认为与有无跌倒史和不同性别相关［46］，故需要更多的临床研究确定不同情况下的最佳临界值。该测试不足之处在于针对患者测试时是否使用辅助工具加以评分。

3.2 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）

BBS 于1989年由Katherine Berg 提出［47］，目前被公认为临床平衡量表的金标准［23］。包括14 个项目：坐到站、独站、独坐、站到坐、转移、并脚站、上臂前伸、闭目站、弯腰拾物、转头向后看、转圈、双脚前后站、双脚交替踏凳和单脚站，每个项目0 ～4 分，满分56 分。得分越低则表明平衡能力越差，跌倒风险越高［23］。测试过程需要1 块秒表、1 根软尺、1 套台阶和2 把高度合适的椅子［48］，要求患者不能使用辅助器械［49］。BBS测试内容全面，需15 ～20 min，比较费时。BBS 在预测平衡能力时具有极好的信效度［50］，目前已广泛用于评估普通老年人和有运动功能障碍的脑相关疾病患者的跌倒风险［51］。李凤娣等［52］研究得将BBS 用于老年住院患者跌倒风险的评估时敏感性显著，区分效度较好。Riddlehe 和Stratford 研究证实45 分为评估老年患者跌倒风险的最佳临界值［53］。邱祖燕等［48］将BBS 联合MFS 量表应用于偏瘫患者跌倒风险评估，有效降低了跌倒发生率。BBS 的缺点在于国内外已有研究证实该量表具有天花板效应［49，53］，且BBS 在细节方面不够明确，如双脚前后站立的时候选择某只脚在前，双脚交替踏蹬时对台阶高度的要求亦未加说明，这些都有可能影响评估的结果［54］。

3.3 5 次坐立试验（five times sit to stand test，FTSST）

FTSST 通过评估老年人下肢肌力，从而进行跌倒风险筛查［55］。测试方法：患者坐在椅子上，双手交叉放于胸前，以最快的速度完成5 次起立和坐下的动作。FTSST 操作仅需秒表和1 把高43 cm 无扶手的椅子。测试结果时间越长，表示跌倒风险越高［56］。FTSST 的重测信度极佳［57］，运用于老年患者跌倒风险评估中具有高敏感性和特异性，AUC 为0.81［55］。瓮长水等［55］研究得FTSST 最佳临界值为9.75 s。FISST 测试简单、快捷且耗时短。该测试的局限性在于有研究中发现部分老年人无法完成FTSST，未来对从坐到站的测试方法仍有改良空间，以适用于不同功能状态的老年住院患者进行跌倒风险筛查［58］。

3.4 简易体能状况量表（short physical performance battery， SPPB）

由美国国立卫生研究院（NIH）下属国家老龄问题研究所（NIA）开发［59］，通过测试患者下肢肌力、平衡能力和步行速度，综合评估患者躯体功能［60］。具体测试：（1）下肢肌力：5 次坐立试验；（2）平衡能力：双脚并立、双脚半前后站立和双脚完全前后站立；（3）步行速度：4 m 步行速度。每项测试0 ～4 分，总分12 分，小于等于6 分表示跌倒高风险［61］。SPPB 简单易行，快捷易操作。国外多项研究证实SPPB 与致残性跌倒有相关性［62］。国外学者［63］在老年患者中进行了前瞻性队列研究显示SPPB 测试可有效预测老年人1年内和4年内发生跌倒的风险。国内张英等［64］将SPPB 量表用于170 例老年住院患者跌倒风险评估，得出SPPB量表的灵敏度和特异度分别为96%、59. 4%、AUC 0.754，证实SPPB 量表可用于我国老年住院患者跌倒风险筛查。笔者认为其局限性同样在于平衡测试中双脚前后站立时未对健侧脚还是患侧脚在前加以细化说明，以及部分老年人无法完成5 次坐立试验。

以上与肌力和平衡能力相关的评估工具均为客观的测试，直观体现患者的跌倒风险，4 项测试各具不同侧重点，TUGT 侧重于评估移动能力；BBS 主要衡量平衡功能；FTSST 评估下肢肌力；SPPB 则能通过3 方面的测试综合反映患者躯体功能，评估较全面。TUGT、FTSST、SPPB 测试过程简单、快捷且易操作；BBS 由于测试项目多、评估耗时长，难以在高周转率快节奏的临床工作中开展。另外，Tinetti 平衡与步态量表、功能性伸展测试等也是国外目前常用的测量工具。国内目前没有自行研发的测量工具。结合老年住院患者常有步态不稳、平衡能力差和躯体移动障碍等特点，认为此类评估工具适宜在老年住院患者中推广使用。

4 展望

国外在老年住院患者跌倒风险评估方面的研究起步早，相比国内成熟许多，根据影响跌倒的内在因素和外在因素，研发了很多量表并取得良好的信度和效度，适用于老年住院患者的跌倒风险评估。国内近几年已有不少研究者自行研发了跌倒风险评估量表，但这些量表缺乏临床上的推广使用，且未有进一步研究论证其在老年住院患者中的适用性。目前临床上仍然以使用国外引进量表居多，且通常为同1 家医疗机构中统一使用同1 种评估量表，然而不同疾病科室的老年住院患者通常表现为不同的生理、心理和病理特点，后续研究可尝试评估现存量表是否适合在不同专科的老年住院患者中使用。更期待国内自行研发符合我国国情和我国老年患者身心特点并具专科特色的老年住院患者跌倒风险评估量表，这对临床护理工作有着重大意义。

影响跌倒的外在因素中，下肢肌力减退与平衡能力受损尤为重要。且老年住院患者多有步态不稳、躯体移动障碍和平衡能力差的特点。国内目前与肌力和平衡能力相关的评估工具在临床中应用极少，且缺乏高质量的相关临床研究。后续可针对不同测量工具在老年住院患者中的可行性、安全性、适用性进行研究。临床可将合适的测量工具纳入护理体检，同时评估跌倒风险因素，将主观评估与客观测量相结合，使得评估更全面有效，并将跌倒风险等级分层，分别实施针对性的护理干预措施，真正减少老年住院患者跌倒的发生。同时未来也将展开高质量的前瞻性随访队列研究。