《续名医类案》论噎膈

李佳嘉

浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

《续名医类案》由清·魏之琇（字玉璜，号柳州）编撰，凡36卷，计345门，合医案5 800多则，为历代医案著作中极具学术价值的一部巨著。诚如潘骏猷序所云：“实足称黄岐之功臣，青囊之盛业。”[1]8

噎膈乃以吞咽障碍为临床表现特征的一种病证，轻者“宛转难下”[1]413，重者“粒米不入”“滴水不食”[1]414。《续名医类案·卷十四·膈》共载有噎膈医案35则，数量可观且又弥足珍贵。为促进噎膈病证诊疗理论与经验古为今用，提高噎膈病证的临床疗效，现就《续名医类案·卷十四·膈》的理论观点与诊疗特色探讨如下。

1 病因

《续名医类案·卷十四·膈》35案中，发病年龄最小23岁，最大77岁；中老年人46至77岁凡23案，占65.7%。七情内伤，包括抑郁、忧愤、惊恐、悲哀，尤以过怒最为多见，凡9案，占25.7%；饮食不节，尤其是耽恋酒食，凡4案，占11.4%[1]412-420。正如《医碥·卷之三·杂症·反胃噎膈》所云：“酒客多噎膈。”[2]175可见，噎膈好发于老年人，提示其发病与年龄因素密切相关，并以七情内伤（尤其是过怒）与饮食不节（尤其是酒食所伤）为主要病因。

噎膈好发于老年人，乃前贤颇为趋同的观点，如《吴鞠通医案·噎》云：“大凡噎症，由于半百之年阴衰阳结。 ”[3]《金匮翼·卷三·膈噎》云：“膈噎之证，大都年逾五十者。”[4]盖老年人正气虚衰，脾胃运化功能低下，尤易在病因的作用下，出现运化失职，胃纳失司，胃气上逆；或阴血亏耗，胃脘干槁失润，而出现噎膈病证。正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“年四十而阴气自半……年六十阴痿，气大衰。”《万病回春·卷之三·翻胃》亦云：“年老之人，阴血枯槁……乃成膈噎之病也。 ”[5]

赵献可[6]则倾向于认为噎膈好发于男性老年人，云“多是男子年高五十以外得之”，且“惟男子年高者有之”。但就《续名医类案·卷十四·膈》所见，35案中妇人凡9案，占25.7%。既然七情内伤为噎膈的主要病因之一，如《素问·通评虚实论篇》迳谓噎膈为“暴忧之病”，又张锐[7]以之为“神意间病”等，妇人便不可避免地成为噎膈发病的重要人群，因其心理特点、情感丰富复杂，更易出现七情内伤，肝气郁结；或肝气（火）横逆，乘脾犯胃，胃失受纳，胃气上逆，继而导致噎膈病证。正如 《备急千金要方·卷二妇人方上·求子第一》所云：“然而女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋爱憎、嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑。”[8]可知赵献可之论不可拘执，而《续名医类案·卷十四·膈》所论则更符合临床实际。

至于酒食所伤，《医碥·卷之三·杂症·反胃噎膈》认为，其机制在于“热伤津液，咽管干涩，食不得入也”[2]140。

2 病机

饮食入胃，全在于胃气之受纳。若胃气壅滞，或胃火上逆，或痰饮、瘀血阻滞，或气滞、痰饮、瘀血、火热四者交织，或蚘虫扰动胃腑气机，胃失受纳，则噎膈之证成矣。如云：“痰在上脘。”[1]415“肝气滞而血凝。”[1]413“痰血互凝之象。 ”[1]416又，“气郁成火，脾志不舒”[1]414；“诸多蚘虫，必上居膈间”[1]414等。以上为实性病机，其中又以痰饮、瘀血最为重要，故云：“胃脘枯槁……惟留一线细窍，又为痰涎瘀血闭塞。”[1]421若胃腑阴血亏虚、干槁失润，致使饮食艰涩难下；或中焦脾胃虚寒，或脾肾阳虚，致使纳食无权，噎膈亦复难免。如云：“脾经血虚。 ”[1]413“阴虚火炎。 ”[1]413“症属燥火。 ”[1]418又云：“虚寒之候也。”[1]415以上为虚性病机。又，“脾肾交虚之候也。脾虚则升降失职而痰起中焦”[1]413案，“病由阴火炎上……此血膈也”[1]417案，此又为脾肾阳虚夹痰、阴虚火旺兼夹瘀血的虚实夹杂病机。

需要进一步指出的是，噎膈病机尽管有虚、实、虚实夹杂的不同，但又都是通过影响胃气通降、胃司受纳功能，而最终导致噎膈发生的，可以说胃气上逆、胃失受纳乃不同噎膈证候的共性病机与核心病机，以上病机无不体现着这一观点。

3 诊断

噎膈主以“食不下”[1]412“宛转难下”[1]413“得食辄噎”[1]415“渣质之物不能下咽”[1]415等为主要症状。 呕吐乃其兼症，但又绝非“朝食暮吐，暮食朝吐”，而是“食入即吐”[1]412“随食随吐”[1]415或“吐沫”[1]415等。 此外，尚可兼见大便秘结或小便不利等症状。

《医学源流论·卷上·脉症轻重论》云：“噎膈反胃，脉如常人，久则胃绝而脉骤变……此又宜从症不从脉也。”[9]此说固然甚合临床实际，但必须强调的是，它只是针对噎膈初期这一特定病理阶段而言的，并不否定脉诊在噎膈中、后期及其预后判断上的意义。就噎膈的诊断而言，如“方春和年近五旬，多欲善怒，患噎三月……六脉细软，此虚寒之候也”[1]415“金元之之内，患噎膈，胸腹奇痛，经阻，医认瘀血。察其脉细为气衰，沉为寒痼……明非血矣”[1]416。就预后的判断而言，如“一人二十三岁”患噎膈，“自谓必死”。诊之，“脉按有力，非死症也”[1]415。又，“一人膈噎不通……吐沫不已”“口吐白沫，法在不治”，然“脉犹未败”，果然“三月全安”[1]415。可见，在噎膈的中、后期辨证及其预后的判断上，脉诊具有重要的价值，不可偏废，如《脉因证治·卷下·三十五·噎膈》之论噎膈即强调首察脉象[10]。

4 治疗

4.1 辨证论治 《续名医类案·卷十四·膈》重视辨证论治，云：“病象各殊，治亦万变。”[1]421具体而言，噎膈之论治规律大致如下：（1）气滞、痰饮、瘀血、火热，或四者交互。治以疏肝解郁、化痰蠲饮、活血化瘀、清热泻火，或兼而行之，如“散胃脘痰饮恶血”[1]412案。（2）阴血亏虚，失润化燥，虚火上炎。治以补中益气、健脾养血、养阴清热、生津润燥，如“脾经血虚，遂用四君、芎、归，调补脾气寻愈”[1]413案。 （3）中焦虚寒，脾肾阳虚。治以温中散寒、温肾阳以暖脾阳，如“虚寒之候也。用理中汤”[1]415案等。若虚实夹杂，则治以补泻兼施、标本并举。

自朱丹溪以来，在治疗噎膈上，医家们大多视辛温燥烈为禁剂，相反，在《续名医类案·卷十四·噎膈》中却不乏辛温燥烈之用例，如“痰在上脘”[1]415之用半夏，“虚寒之候”[1]415之用理中汤等。可见，只要以辨证论治为遵循，有是证便用是方，不可一概盲目反对辛温燥烈。

最后，值得一提的是，对于噎膈病证蚘虫的治疗，前贤多用驴尿[11]61等，多属辨病用药。而“喻嘉言治倪庆病膈气”[1]414-415案，则是通过辨证论治，以理中汤收功，从而淋漓尽致地诠释了辨证论治调节理论的独特与优势。

4.2 精神调摄等病后将息 七情内伤不仅是噎膈病证的发病因素，而且是促进其病变发展与影响其预后的重要因素。如“喻嘉言治倪庆病膈气……又因动怒，以物击婢复呕”，并要求患者“将息二月”[1]415。无情草木终究不能治有情之病，故“当减思虑，断色欲，薄滋味，绝妄想，俾神思清静，然后服药有功”[1]414。足见《续名医类案》对精神调摄等病后将息的高度重视，正如《医学心悟·卷三·噎膈》所云：“药逍遥而人不逍遥，亦无益也。”[12]

4.3 独特疗法 通肠接骨草、啄木鸟、生鹅血、舂杵头糠之治噎膈，均属于独特疗法。云通肠接骨草“果神效”“采得汁一盏，便活一人”[1]412。啄木鸟入麝熬膏“时嗅其气以通结”[1]416，结合内服，治愈噎膈2例。生鹅血治愈王御九仲君[1]417。上述疗法的依据均属法象药理，正如《本草纲目·兽部第五十卷·兽之一》所云：“皆以类相从也。”[11]931不可概以“糟粕”斥之，如舂杵头糠便是例证，舂杵头糠用于噎膈的治疗有着悠久的历史。噎膈病证虽不局限于恶性肿瘤性胃肠疾病，但毫无疑问地包含了食管癌等恶性肿瘤在内[13]。现代研究表明，米糠提取物糠馏油，对移植的小鼠艾氏腹水癌及肉瘤180有效[14]，也是治疗食管癌的有效成份[15]。

5 预后

噎膈为“极大之病”“不可治”[1]421，预后差。如王公峻患噎膈，终“致不起”[1]416，顾人月患噎膈，“而毙”[1]416。 《风劳臌膈四大证治》[16]《临证指南医案》[17]《冯氏锦囊秘录》[18]均以之为中医内科四大重证之一。但也不尽然，如云：“大抵噎膈之人，体肥痰逆者可治，枯瘠津衰者不可治。”[1]416又，尽管“口吐白沫，法在不治”，但因“脉犹未败”，却能收“三月全安”[1]415之功。 虽曰 “此为血膈……法当不治”[1]418，35案中死于血膈者竟多达4例，然也不乏起死回生者，如王御九仲君[1]417。一般而言，生死顺逆总取决于正气之盛衰有无，正如《续名医类案·卷十四·膈》所云：“实者可治，虚者不可治，此其常也。 ”[1]421

6 病案举例

6.1 医案1 “易思兰治一人患膈满，其症胸膈胃脘饱闷，脐下空虚如饥不可忍，腰腿酸痛，坐立战摇，大便燥结，每日虽进清粥一二钟，食下呕酸吐水，醋心，众作膈治，二年不效。诊得左右寸关俱沉大有力，两尺自浮至沉，三候俱紧，按之无力，有摇摆之状。此气膈病也，须开导其上，滋补其下，兼而行之可也。遂以畅胃舒中汤投之。制之香附、苍术、贝母各八分，苏梗、连翘各五分，抚芎六分，神曲、沙参各一钱，桔梗四分，南木香半分，大剂煎，徐徐呷之，每日空心服八味丸百粒……服至二七，动履如常。”[1]414

按：畅胃舒中汤即越鞠丸（香附、川芎、栀子、苍术、六神曲）去山栀，加连翘、桔梗、木香等而成，功效：理气解郁、宽中除满，去山栀易性凉味苦、轻清上浮之连翘，并入桔梗开宣上焦，以满足“开导其上”之治。八味丸以温补下元。

6.2 医案2 “蒋銮年六十，体故厚，饮食起居如常，惟胸膈稍稍不宽，直自以为痰火耳，久治无效。桥诊之曰：寸口脉涩，非痰火也，此为血膈，顷之必有死气出焉。勿谓无伤，法当不治。闻者大骇，然疑信半之。又曰：公病之来且速，亟问良医，如稍迟，将咎桥发之晚也。其后呕紫血块如指大者数十百枚，呕后竟胸膈颇宽。桥曰：不然，此肝伤而不藏血，血随气逆行，宿血去而新血继之，缓治则缓死，速攻则速死。后更数医，月余死。 ”[1]418

按：此即平脉辨证，以断生死者也。

7 结语

综上所述，在《续名医类案》看来，噎膈乃包括消化系统恶性肿瘤在内的疾病，多发于老年人，预后差。其病因以七情内伤、饮食不节为主。病位在脾胃，但又与肝、肾等脏腑功能失调密切相关。其共性与核心病机在于胃气上逆、胃失受纳。临床表现上，以不能纳食、吞咽障碍为特征。诊断上，尤重脉象。治疗上，总以辨证论治为基本原则。此外，重视精神调摄，以及独特疗法的应用，亦颇具特色，值得学习借鉴。