从丹溪传承河间看金元胃阴学说发展
2022-11-23朱佳杰傅睿刘珊杨良俊陈明显
朱佳杰 傅睿 刘珊 杨良俊 陈明显
1.浙江省立同德医院 杭州 310012 2.浙江省中医药研究院中医杂志社 3.浙江中医药大学基础医学院
中医胃阴学说是养阴学的重要组成部分,发源于《黄帝内经》与《伤寒论》,但论述较少。到金元时期,胃阴学说进一步发展,以“金元四大家”中的刘完素与朱震亨为典型代表,二人虽然学术思想各不相同,但在理论与传承上,有着密切的联系。刘完素(1110—1200),字守真,河北河间人,故世称刘河间,以火热立论,对外感火热病的贡献突出[1],其顾护脾胃的学术观点,如“胃中润泽”等学说也不容忽视。朱震亨(1281—1358),字彦修,浙江义乌人,又号“丹溪先生”,通过亲炙罗知悌而得刘河间之再传,又私淑张从正、李东垣等,可以说是继承河间,融合各家,作为“滋阴派”鼻祖著称于世[2],在其提出的“相火论”“六郁”“养胃滋阴”等观点中均可发现对河间学术思想的延续。本文拟探讨两者间的学术思想传承,并从中窥探金元时期胃阴学说的发展。
1 理论重脾胃,观点一脉承
中州脾胃运化水谷,五脏六腑、四肢百骸皆赖其化生之精微滋养,因此河间视其为一身之本,如《素问玄机原病式·热类》中提及:“土为万物之母,胃为一身之本。”[3]90此外《素问气宜保命集·卷上·原脉论第二》中还提及“若土无气,何以生长收藏;若气无土,何以养化万物,是无生灭也”[3]116,以及“动物神机为根在于中,故食入于胃,而脾为变磨,布化五味,以养五脏之气,而养荣百骸,固其根本”[3]104。此外,他还认识到了火热病机与脾胃生理(尤其脾胃阴液)有着密切关联,如指出“脾本湿,虚则燥”,即脾胃阴液不足,水不能制火,致阳热偏亢、火热上炎,进而可以产生“身瘦焦痿”等症状;更甚者,脾胃阴液衰竭,燥热无制,生成消渴[4]。
丹溪承河间思想,对脾胃的重视程度更胜前者,他在《格致余论·大病不守禁忌论》中说“胃为水谷之海,清和则能运”“夫胃气者,清纯冲和之气,人之所赖以为生者也”[5]15,《格致余论·阳有余阴不足论》云“人之生而有形后,犹有待于乳哺水谷之养,阴气始成而可与阳气为配,以能成人”[5]7,可以说脾胃功能与机体健康密切相关,影响到生、长、壮、老的每一个阶段。此外,丹溪还认识到胃气的强弱与疾病的预后密切相关,甚至能决定人之生死,如《格致余论·人迎气口论》云:“若男子久病,气口充于人迎者,有胃气也,病虽重可治。”[5]18《格致余论·大病不守禁忌论》则云:“而伤败之胃气,无复完全之望,去死近矣。”[5]15
可见,两人虽代表不同流派,学术思想侧重不同,但对脾胃重要性的认识上是一致的,盖因脾胃乃后天之本,气血生化之源,无论何学术流派、治疗何种疾病,均当顾护脾胃。后世医家亦遵从此道,国医大师路志正教授总结了从医七十载的经验并概括为十八字诀,将“持中央”放于首位[6]。
2 临证顾脾胃,运用有新知
刘河间虽被归于 “寒凉派”,用药以苦寒泻火为主,但其顾护脾胃的思想亦不容忽视。有学者对其代表作《黄帝素问宣明论方》进行统计,发现炙甘草、茯苓、白术和人参是使用频率最高的4味药物;其次,当归、生姜、肉桂等甘温之品亦是高频用药,可见其临证大量运用寒凉药物的同时非常注重顾护脾胃,并配以甘温之品,以防伤正;聚类分析筛选出10对核心药物组合,其中有9味药是归入脾胃经的要药,可见河间在方药组合中,亦十分重视脾胃用药[7]。
丹溪在临证中重视脾胃正气的养护,而且不再局限于顾护脾胃药物的使用,还涉及药材炮制、剂型选择、攻伐时机和饮食宜忌等多个方面:(1)药物炮制:苦寒药物炒用,以防损伤脾胃,如大补丸及补阴丸等方中所用的黄柏、黄连、知母等药物。(2)组方配伍:济阴丸、补肾丸和虎潜丸等方中皆用温中理气的干姜、陈皮、砂仁等;巴戟丸、填精补髓丹和三才封髓丹中佐以健脾益气的人参、白术、甘草;而治疗酒色过度,损及少阴的补阴丸,冬加干姜,夏加砂仁五味。此类配伍皆为顾护脾胃。(3)药物剂型:临证多用蜜丸、姜汁蜜丸、神曲糊丸、米糊为丸等顾及脾胃,如《丹溪心法》中治疗痰积泄泻,“用海粉、青黛、黄芩、神曲糊丸”[5]108;热证咳血,“青黛、瓜蒌仁、诃子、海粉、山栀,以蜜同姜汁为丸”[5]124。(4)攻下时重视胃气的强弱:如《格致余论·病邪虽实胃气伤者勿使攻击论》中记载的“叶先生滞下”[5]14,承气证并“气口虚”,丹溪先以“参、术、陈皮等”稍养胃气,再予承气汤攻下而安。(5)饮食宜忌:丹溪指出“病而服药,须守禁忌”,若“恣意犯禁”,则“败伤之胃气,无复完全之望,去死近矣”[5]15。正如《格致余论·大病不守禁忌论》中记载其族叔因病后妄食,损伤脾胃,终不治而亡[5]15。
两人理论上均十分重视脾胃,在临证上亦有体现。河间在组方中多伍顾护脾胃之药,而丹溪则进一步发展,在药物炮制、组方、剂型、攻伐时机以及饮食等多方面体现顾护脾胃的思想。
3 河间火热论,丹溪相火论
河间以火热立论,结合运气学说,提出“五运主病”“六气主病”;精研《内经》,发挥病机十九条,并重点拓展火热病机,使得“六气皆从火化”成为火热论主导[8]。其次,河间还谈到“五志皆可化火”,《素问玄机原病式·热类》曰:“五脏之志者,怒、喜、悲、思、恐也。悲,一作忧,若志过度则劳,劳则伤本脏。凡五志所伤皆热也。”[3]97《素问玄机原病式·火类》云“五志所发皆为热……凡热于中,则多干阳明胃经也”[3]98,其中“心火暴甚,而肾水衰弱”[3]102乃内生之火的重要因素。
《丹溪心法·火》中将火分为三种:郁火、实火和虚火[5]98。前两者治以发散、清泻,法于河间。丹溪独重后者,倡导“补阴即火自降”,实则亦由河间“五志化火说”演变而来。如《格致余论·阳有余阴不足论》中对相火的论述“二脏(肝、肾)皆有相火,而其系上属于心。心,君火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣”“人之情欲也无涯,此难成易亏之阴气”[5]7,认为人的情欲是引动相火的原因,这也符合他以理学思想来解释医学的背景,并指出只有“葆精毓神”,才能不使阴亏,否则“火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死”[5]25。
河间从五运六气论火,火热为病,多为外感,实证为主;而丹溪认为相火妄动,阴液亏耗,归于内伤,多为虚证。可见,丹溪的“相火论”是对河间“火热论”中“五志化火说”的继承和发展,并认为相火妄动,则真阴易耗,这也是丹溪滋阴学说形成的理论依据。
4 河间重阳郁,丹溪创六郁
河间认为“阳热易为郁结”[3]103,提出“阳热怫郁”的观点[9],认为阳热怫郁,可致胃肠玄府郁闭,不得正常宣通,气血津液不能宣行布达,发而为病,如《素问玄机原病式·热类》所云“阳热气盛,则腹胀也”“肠胃怫热郁结,而气液不得宣通,令人心腹痞满”[3]93等。治疗以“宣通玄府”为法,用药首选辛温,“盖辛热之药,能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而已”[3]92;此外,河间还提出寒凉药也能开发郁结的观点[10],认为“一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也,如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药,皆能开发郁结”[3]92,如《黄帝素问宣明论方》中治疗吐泻下利的“桂苓甘露散”[3]38。
丹溪在此基础上提出了“六郁学说”(气、血、痰、湿、食、火),认为“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”[5]159-160,进一步延伸了“郁”的病理过程,且以气郁最为多见,并指出“凡气有余便是火”[5]432,这一观点延续了河间的学说[11]。然而,丹溪认为六郁为病,重点在脾胃,《丹溪心法·六郁》云“凡郁皆在中焦”[5]159,盖因中焦脾胃乃气机升降之枢纽,《格致余论·鼓胀论》中也指出:“脾具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地交之泰。”[5]20因此,治疗围绕中焦,以恢复气机升降为法,方以越鞠丸,方中以调理气机、宽中降气之香附为君,配以健运脾胃、辛温升散之苍术,两药相配,“一升一降,故散郁而平”[12]。
由此可见,河间以“阳热怫郁”为核心,治疗以辛热配伍辛凉,开发郁结、宣通气液;而丹溪在河间阳郁的基础上提出六郁,扩大了郁的范畴,并以气郁为主,脾胃升降失枢为关键,治疗以越鞠丸调畅气机为法。河间的“阳热怫郁”理论为丹溪“六郁”的提出奠定了一定基础。
5 胃中常润泽,养胃以滋阴
刘河间强调“胃中润泽”的生理特点,指出“土为万物之母,水为万物之元。故水土同在于下,而为万物之根本也。地干而无水湿之性,则万物根本不润,而枝叶衰矣”“食入于胃,而脾为变磨……而养荣百骸,固其根本,则胃中水谷湿润而已……五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃,土湿润而已”[3]104-105。认为土中润泽,水土相合,是万物得以生长的前提。因此,脾胃也要保持润泽,才能发挥其后天之本的作用,正如《三消论》中所说“五脏六腑,四肢百骸,皆禀受于脾胃,行其津液,相与濡润滋养矣”[3]273。由此可见,刘河间可谓是开创胃阴学说的先驱[13]。
河间以火热立论,虽认识到须保持“胃中润泽”,但其在脾胃病的治疗上仍以清热泻火、开通郁结为主,辅以滋阴降火。如对于“大便干涩,乃大肠受热,化成燥涩”[3]55者,河间指出“宜开通道路,养阴退阳,凉药调之”[3]123,治疗以清、通二法同用,喜用大黄、牵牛、黄芩之类[14],认为火热清、郁结开,则津液自复。又如《黄帝素问宣明论方》中以人参白术汤治疗“胃膈瘅热烦满,饥不欲食,瘅成为消中”[3]55,方中重用石膏、寒水石、滑石,配合知母、大黄、栀子、连翘,旨在清热泻火解毒,兼以芍药、栝蒌根、当归养阴清热,辅以人参、白术、茯苓顾护脾胃。再如当归承气汤“大黄、芒硝去胃中实热,当归补血益阴,甘草缓中,加生姜、枣,胃属土,此引至于胃中也”[3]140,再次体现了河间以寒凉除热为主,滋阴降火为辅,同时兼顾脾胃之本的思想。
而丹溪继承了河间的思想,并对其进行发展,在“阳有余而阴不足”的思想指导下,更注重滋阴降火[15],如对于肠燥便秘,丹溪认为“燥结血少,不能润泽,理宜养阴”[16],以及“使孤阳之火不炽,而金行清化,木邪有制,脾土清健而运行,精液乃能入胃,则肠润而通矣”[5]19-20,药用四物汤去性燥之川芎,滋阴降火润燥,辅黄芩以清热,伍陈皮以理气,佐甘草和诸药[5]110,使血养热清气调,便秘自除。同时,丹溪强调脾胃在阴气生成中的重要作用,提出“人之阴气,依胃为养”[5]27的观点。如《格致余论·呃逆论》中赵立道久下而阴虚,发呃逆,丹溪以“人参、白术煎汤”,并以“炼蜜饮之”而安;又“陈择仁新秋患滞下,食大减,至五七日后呃作”,丹溪亦以“人参白术汤下大补丸以补血,至七日而安”[5]27。对于呃逆,河间承《内经》之言“诸气冲上,皆属于火”,治以寒凉;而丹溪则认为“阴为火所乘,不得内守,大挟相火乘之,故直冲清道而上”[5]27。二案的治疗均用了健脾益气的人参、白术,丹溪指出人参入脾经,可“补阳中之阴”;其次,盖“阴之所生,本在五味”,充分体现了丹溪“养胃以滋阴”的观点。
河间与丹溪的著作中均不乏涉及胃阴的论述,均是脾胃学说的重要组成部分,为后世完善胃阴学说奠定了基础[17],两者间既有联系又有所区别。河间的胃中润泽说是胃阴学说的萌芽,在河间的临证中滋阴降火仍属于辅助地位;而到了丹溪的时代,因社会发展等多方面因素,产生了“阳有余而阴不足”的观点,把滋阴降火放于主位,并强调养胃以滋阴,使胃阴理论得到了进一步发展和完善。
6 结语
综上所述,刘河间虽以火热立论,以“阳热怫郁”为关键病机,以“宣通玄府”为治法,但亦十分重视脾胃,提出“胃中润泽”的观点,临证重用寒凉药物的同时,辅以滋阴降火,并兼顾脾胃。丹溪通过亲炙罗知悌,全面继承河间学说,重视脾胃,临证用药多有创新;将河间“火热论”中“五志化火说”延伸至“阳有余而阴不足”的“阴虚相火说”,把“滋阴则火自降”放置于首位;以河间“阳热怫郁”为基础,将“郁”的病理过程进一步发挥,提出以脾胃为核心的“六郁”;并在“胃中润泽”的基础上形成了“养胃滋阴”思想。可见两者间有着传承和发展的内在联系,丰富了胃阴理论的内容,为后世胃阴学说的形成奠定了厚实的基础。