夏永良应用“玄府郁闭”理论治疗青春期后痤疮的经验浅析
2022-11-23张世翼夏永良
张世翼 夏永良
1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院陈意全国名老中医药专家传承工作室
痤疮俗称“粉刺病”“青春痘”等,好发于青春期,青春期过后倾向自愈,多出现在头面、颈部、前胸后背等部位,持续时间较长且易反复,是一种发生在毛囊和皮脂腺的常见慢性炎症性皮肤疾病[1],属于中医“肺风粉刺”范畴。其中发生于25岁以上者称为“青春期后痤疮”[2],其亚型包括持续性痤疮、痤疮复发和迟发性痤疮[3]。青春期后痤疮的病因病机较青春期时更加复杂,与遗传、内分泌、精神因素、药物与化妆品的应用以及环境污染等多种因素有关[4],加之不良起居及饮食习惯、工作压力的影响,因此更加迁延难愈,且临床治疗存在不良反应多、易耐药、易复发[5]等情况,日久还会形成瘢痕及色素沉着,影响患者情绪及心理健康,加重患者经济负担,形成恶性循环。
《诸病源候论·面疮候》有云:“面疮者,谓面上有风,热气生疮,头如米大,亦如谷大,白色者是。”[6]早在隋代,人们就认识到痤疮所表现之症多为粉刺、丘疹、结节、脓包及疼痛等火热或夹湿之象,若治疗单以清热解毒利湿之法,效果常常不佳。究其原因,火热乃其表征,气火痰瘀等病理产物阻于玄府、逆于肉理为其根本。夏永良老师系浙江中医药大学硕士研究生导师,浙江中医药大学附属第一医院中医内科、中医内科教研室副主任,陈意全国名老中医药专家传承工作室、浙江省陈意国医名师传承工作室负责人,临证三十余载,尤善临证察机,遣方灵活,屡收良效。笔者有幸跟师随诊,现将夏师应用“玄府郁闭”理论治疗湿热郁闭型青春期后痤疮的临床经验总结如下,以飨同道。
1 病因病机
《素问·生气通天论》中就有关于痤疮病因病机的记载:“汗出见湿,乃生痤疿。高梁之变,足生大丁,受如持虚。劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”王冰注释为,痤疮的发生是由于阳气内虚,风寒之气客于肤腠,久则热怫内余,脂液凝于玄府,即由郁致痤。历代各医家对“郁”的阐释各有不同,总体分为两类:外感或内伤。随着时代进步,外感因素已较少发生,而内伤之“郁”于现代社会最常见,诸如频繁熬夜、多食刺激之物、精神压力大等因素皆可引起,其病机多为丹溪所云六郁之“气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”等[7]。夏师认为,“郁”者,实为闭阻壅滞之意,其中尤以玄府闭塞为重,若玄府壅遏,开阖失司,则营气不从,经脉阻滞,瘀滞不除,郁而化火,堆积肌表,痤疮乃生。
2 “玄府郁闭”理论
“玄府”一词源于《内经》,《素问·水热穴论》云:“……所谓玄府者,汗空也。”汗空通假为汗孔,乃狭义上的玄府,王冰在注释中将其解释为汗液聚集外出的孔窍。刘完素在《内经》的基础上扩大了对玄府的认识,认为玄府是世间万物之气升降出入的场所[8],包括身体内部、身体与自然、自然与自然之间气液流通的通路,即玄府乃“气液之隧道纹理”。这种通路结构细微,肉眼无法窥探,故被称为广义上的玄府,具有调节营卫周流、气血津液运行及代谢的作用,其开阖保证了人体的正常生理活动。
《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》有云:“粉刺属肺,齄鼻属脾,总皆血热郁滞不散,所谓有诸内,形诸外。”[9]从痤疮好发部位看,多位于头面、后背等部[10],盖头为诸阳之会,足太阳膀胱经及督脉行于背而走头,皆为阳气主事[7],在表在上,属于表位;从痤疮症状表现看,大多为脓疱丘疹、红肿热痛[10],多属郁热夹湿在里。由于各种原因产生的气火痰瘀等病理产物郁阻阳气,阳气有余,不能散越,导致怫热内作,堵塞玄府,郁火内生;同时气机不得宣展,气不行则湿邪愈滞,故痤疮多有夹湿之征。玄府贵开阖,气液喜通畅[11],若玄府失于开通而闭塞,精气血津液运行受阻,当升者不得升,当降者不得降,又化为阻碍阳气的病理产物,与郁火相合,在皮肤腠理中不断壅滞蓄积,二者互为因果,相互影响,玄府日益壅塞,郁热日增益盛,上攻头面,日久不愈,故治当以宣通玄府、清化郁热,兼以化湿,才能“推陈出新”,辄收佳效。
3 治则治法
针对痤疮伴红肿热痛或瘙痒、皮肤油腻或伴脱发、不畏风寒、口疮口臭、口干口苦、大便黏滞或干、舌红苔薄腻等热象偏盛者,夏师常治以开表闭、清郁热之法,方以麻黄连轺赤小豆汤加减为基础,再针对产生在里郁热的不同病机,加以不同治法。
辛味入肺,《本草备要》谓 “辛者能散能润能横行”[12],行气则血旺,散结开窍,使邪气宣散于表。刘河间[13]在《素问玄机原病式》中有云:“盖辛热之药能开发肠胃郁结,使气液宣通,流湿润燥,气和而已。”故在痤疮的治疗中,夏师常主以辛味开玄府,郁结开,则气液通。麻黄连轺赤小豆汤出自《伤寒论》第262条:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”该方有发汗解表、利小便、清在里之郁热之用,常用于郁热在里、病位偏表的各类疾病。方中麻黄辛温,入肺经,《神农本草经》中载:“主中风伤寒头痛温疟,发表,出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。”[14]其性轻扬上达,无气无味,乃气味之最清者,善走窜开通玄府,可达其他药物药力不及之处,开通腠理、解除郁闭,最适于各种在表之证的治疗。麻黄配合杏仁,一宣一降,宣调气机,顺应肺性,通调水道,使湿热宣散于表;本方中之连轺,刘渡舟教授认为可由连翘代替[15],张锡纯先生[16]曾言连翘有“升浮宣散,流通气血,治十二经血凝气聚”之功,乃清透之品,可透邪外出、解散郁热,故重用以兼顾内外;赤小豆、桑白皮性苦寒,配合连翘,三者合用,可清透在里之湿热郁滞,直达玄府郁闭之所。
3.1 从火郁论治 若患者平素阳热偏盛,或为酒客,或恣食肥甘辛辣刺激之物,脾胃运化失司,以至湿热内蕴,或壅滞脾胃,或蕴结大肠,阻滞玄府,气津失运,邪气不得泄越,郁内不宣,化而为火,往往夹湿上冲头面,发而为痤。单从湿热论治,不得其效,若加强透发郁热、通调气机之用,因势利导,给邪以出路,可使郁热之邪或宣散于表,或直折于中,或通泻于下,故夏师常以麻黄连轺赤小豆汤搭配升降散[17],或加以葛根芩连汤以升清降浊、通调气机、肃清湿热。升降散完名于清代杨栗山[18],方中僵蚕纯走络中血分,化浊中清气,辟怫郁邪气;蝉衣善升,兼走络中气分,二者皆为升浮之品,气味俱薄,可透气于外,宣降郁火,引清气上达;片姜黄祛邪伐恶,行气解郁,通散上焦郁遏;大黄凉降郁热,上下通行,二者相合,则可降阴中之浊阴,疏通里气而清小肠,使湿不与热相搏,其势必孤。诸药配伍,一升一降,内外通和,三焦畅达,则湿热壅塞之邪顿消,玄府郁结之热宣畅。葛根黄芩黄连汤出自《伤寒论》,主太阳阳明协热下利,其重葛根,以甘辛而凉,入脾胃之经,解肌发表,升发清阳,柯琴[19]谓其“气轻质重”,同时先煎而后纳诸药,则“解肌之力优而清中之气锐”;黄芩、黄连皆味苦性寒之品,其性寒能清热,味苦可燥湿,故善清阳明湿热邪气之壅塞。三方并用,使郁邪避无可避,通过清上、调中、治下之法,而使玄府通畅,痤疮自平。
3.2 从气郁论治 费伯雄[20]云:“所欲不遂,郁极火生。”时代高速发展,生活节奏加快,情志郁结于里渐成诸多疾病发生的主要原因。肝喜通调而恶抑郁,若肝气郁结,失于疏泄,久化郁火,火灼阴津,津亏液耗,三焦气机不展,闭塞玄府,合郁火上攻,发而为痤,故治当行肝气降肝火,郁气一散,诸邪火自灭;土虚木贼,故治当注意顾护脾胃,正如仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”凡痤疮伴见情志不畅,或急躁易怒,或月经失调,或痤疮发生与月经周期相关,舌红脉弦或沉者,正如《四言举要》云“火郁多沉”[21],夏师常施以麻黄连轺赤小豆汤合丹栀逍遥散[17]或小柴胡汤疏肝解郁。丹栀逍遥散疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热,适于肝郁而兼脾虚患者;小柴胡汤既是和解少阳之剂,又为调和肝胆脾胃之良方,刘渡舟教授评价“此方调气开郁,以利升降出入之机”[22],情志开畅,伏火已降,气血冲和,冲任调畅,郁火清散,玄府畅达,无郁于内。
3.3 从瘀滞论治 周学海[23]引叶天士云:“久病气血推行不利,血络中必有瘀凝。”肝郁日久,气滞血不运,停而生瘀;或郁火灼津炼液,痰浊滞留,壅其经脉,血不能行;或水饮内聚,阻滞脉道,瘀血由生,病久血滞入络,气血津液代谢失常日久,导致痰瘀闭塞玄府,瘀热互结,热毒相搏,成为致病之根,痤疮迁延不愈。在疾病后期,夏师常以麻黄连轺赤小豆汤配合丹皮、赤芍、丹参、紫草、茜草等活血凉血化瘀之品以善其后。丹皮、芍药味苦微寒,既可活血散瘀,又可凉血而清散郁热。《得配本草》中载“(丹参)养血活血,生新血,去宿血”[24],与芍药配伍可清血瘀,使新血生、旧血去,同时还具有清心中郁火之功,可助其开畅情志。紫草、茜草,味苦气寒,可清血中郁热、利九窍、通脉络、达皮毛,凡诸血证,并建奇功。诸药合用,活血凉血,化瘀散郁,新血通行,玄府不郁,疮结消散。
4 病案举隅
患者陆某,男,31岁,2020年11月22日初诊。主诉:面发痤疮10年余,加重数月。刻下:面发痤疮,两颊、鼻周、下颌尤甚,伴有脓疱,颜面油腻,鼻头色红,口疮口臭,口干口苦,多食易饥,夜寐打鼾,大便黏滞,舌暗红体大苔薄腻,脉滑。诉平素应酬较多,喜欢饮酒。病属痤疮,辨为湿热内蕴、经络瘀滞之证,治以清热利湿、宣郁通络之法,方用麻黄连轺赤小豆汤合升降散、葛根芩连汤加减。处方:麻黄5 g,连翘15 g,赤小豆30 g,忍冬藤30 g,蝉衣5 g,僵蚕9 g,郁金10 g,虎杖15 g,葛根30 g,炒黄芩9 g,炒黄连5 g,石菖蒲10 g,制远志10 g。共14剂,日1剂,早晚餐后半小时水煎分服。嘱忌食辛辣,减少饮酒。
2020年12月13日二诊。诉调整饮食后,两颊痤疮大减,鼻周仍有,大便黏滞、口苦口臭、夜寐打鼾均有好转,舌质暗红苔薄白,脉滑。原方加丹参15 g、赤芍10 g。共14剂,服法同前。
2020年12月27日三诊。面部痤疮、鼻头色红、夜寐打鼾、多食易饥感等均较前好转,偶有口干口苦口臭,大便正常,舌暗红苔薄,脉滑。继守原方14剂,服法同前。
2021年1月17日四诊。面部痤疮明显好转,口苦口臭已除,大便偏干,咽喉不适,舌质暗红苔薄黄,脉滑。改炒黄芩、炒黄连为生黄芩、生黄连,增虎杖至20 g。共14剂,服法同前。
2021年1月31日五诊。面油痤疮基本痊愈,大便质可,牙龈浮肿,诉可能与使用地暖和近期食荤增多有关。上方增丹皮10 g、升麻20 g。共14剂,服法同前。
按:患者久居江浙湿热之地,形丰体硕,平素饮酒甚多,恣食肥甘辛辣之物,湿热之证有源可循,见面油痤疮,鼻头色红。酒食不化,湿热蕴结,气津失畅,化而为郁,玄府为之闭塞,郁热夹湿上攻,发为头面痤疮;鼻头为脾胃所候,中焦湿热,郁火上攻,阻塞玄府,则鼻头色红,口疮口臭、口干口苦亦可证之;湿热阻滞气机,鼻窍不利,故夜寐打鼾;湿热蕴结大肠,则见大便黏滞不畅;舌脉亦为一派湿热内蕴之象。
临证总以麻黄连轺赤小豆汤解毒排脓,通畅玄府,开肌表之闭塞,以升降散升清降浊、宣通郁热,以葛根芩连汤肃清蕴结阳明湿热;加忍冬藤清热通络,菖蒲远志化痰开窍。二诊时各症好转,舌苔亦见转净,但舌质仍暗红,是为瘀滞之象,故添丹参、赤芍凉血活血。三诊时患者诉服药后易饥感减甚,是为脾胃火热渐平之象。四诊、五诊又见咽喉疼痛、大便干结、牙龈浮肿等火象,四诊改炒黄芩、炒黄连为生,并增虎杖以泻热通便;五诊添丹皮、升麻为合入清胃散之意。本案患者服药共2个月左右,玄府通畅则湿热渐退,痤疮基本只留痘印。夏师认为内蕴之郁热易反复,且夹湿亦难消,故嘱其食饮有节、起居有常,预防复发。
5 结语
痤疮是一种发生在毛囊和皮脂腺的常见慢性炎症性皮肤疾病,常迁延难愈。夏师基于“玄府郁闭”理论,认为玄府壅塞,开阖失司,经脉阻滞,郁而化火,痤疮乃生,治当宣通玄府、清化郁热,兼以化湿,则气机舒展,津液流通,湿热之郁阻可祛,痤疮可消。临证谴方以麻黄连轺赤小豆汤加减为基础,若火郁夹湿闭阻玄府者,夏师因势利导,常合升降散或葛根芩连汤升降清浊、通调气机、肃清湿热;若气郁化火闭阻玄府者,夏师常合丹栀逍遥散或小柴胡汤调气开郁、清散郁火;若气血津液代谢失常日久,痰瘀闭塞玄府者,夏师常以麻黄连轺赤小豆汤配合丹皮、赤芍、丹参、紫草、茜草等活血凉血化瘀之品以善其后。此外,夏师认为郁热夹湿之痤疮易反复,故常嘱患者注意食饮、起居等,预防复发。