夏永良应用“玄府郁闭”理论治疗青春期后痤疮的经验浅析

张世翼 夏永良

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院 浙江省中医院陈意全国名老中医药专家传承工作室

痤疮俗称“粉刺病”“青春痘”等，好发于青春期，青春期过后倾向自愈，多出现在头面、颈部、前胸后背等部位，持续时间较长且易反复，是一种发生在毛囊和皮脂腺的常见慢性炎症性皮肤疾病[1]，属于中医“肺风粉刺”范畴。其中发生于25岁以上者称为“青春期后痤疮”[2]，其亚型包括持续性痤疮、痤疮复发和迟发性痤疮[3]。青春期后痤疮的病因病机较青春期时更加复杂，与遗传、内分泌、精神因素、药物与化妆品的应用以及环境污染等多种因素有关[4]，加之不良起居及饮食习惯、工作压力的影响，因此更加迁延难愈，且临床治疗存在不良反应多、易耐药、易复发[5]等情况，日久还会形成瘢痕及色素沉着，影响患者情绪及心理健康，加重患者经济负担，形成恶性循环。

《诸病源候论·面疮候》有云：“面疮者，谓面上有风，热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。”[6]早在隋代，人们就认识到痤疮所表现之症多为粉刺、丘疹、结节、脓包及疼痛等火热或夹湿之象，若治疗单以清热解毒利湿之法，效果常常不佳。究其原因，火热乃其表征，气火痰瘀等病理产物阻于玄府、逆于肉理为其根本。夏永良老师系浙江中医药大学硕士研究生导师，浙江中医药大学附属第一医院中医内科、中医内科教研室副主任，陈意全国名老中医药专家传承工作室、浙江省陈意国医名师传承工作室负责人，临证三十余载，尤善临证察机，遣方灵活，屡收良效。笔者有幸跟师随诊，现将夏师应用“玄府郁闭”理论治疗湿热郁闭型青春期后痤疮的临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

《素问·生气通天论》中就有关于痤疮病因病机的记载：“汗出见湿，乃生痤疿。高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”王冰注释为，痤疮的发生是由于阳气内虚，风寒之气客于肤腠，久则热怫内余，脂液凝于玄府，即由郁致痤。历代各医家对“郁”的阐释各有不同，总体分为两类：外感或内伤。随着时代进步，外感因素已较少发生，而内伤之“郁”于现代社会最常见，诸如频繁熬夜、多食刺激之物、精神压力大等因素皆可引起，其病机多为丹溪所云六郁之“气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”等[7]。夏师认为，“郁”者，实为闭阻壅滞之意，其中尤以玄府闭塞为重，若玄府壅遏，开阖失司，则营气不从，经脉阻滞，瘀滞不除，郁而化火，堆积肌表，痤疮乃生。

2 “玄府郁闭”理论

“玄府”一词源于《内经》，《素问·水热穴论》云：“……所谓玄府者，汗空也。”汗空通假为汗孔，乃狭义上的玄府，王冰在注释中将其解释为汗液聚集外出的孔窍。刘完素在《内经》的基础上扩大了对玄府的认识，认为玄府是世间万物之气升降出入的场所[8]，包括身体内部、身体与自然、自然与自然之间气液流通的通路，即玄府乃“气液之隧道纹理”。这种通路结构细微，肉眼无法窥探，故被称为广义上的玄府，具有调节营卫周流、气血津液运行及代谢的作用，其开阖保证了人体的正常生理活动。

《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》有云：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外。”[9]从痤疮好发部位看，多位于头面、后背等部[10]，盖头为诸阳之会，足太阳膀胱经及督脉行于背而走头，皆为阳气主事[7]，在表在上，属于表位；从痤疮症状表现看，大多为脓疱丘疹、红肿热痛[10]，多属郁热夹湿在里。由于各种原因产生的气火痰瘀等病理产物郁阻阳气，阳气有余，不能散越，导致怫热内作，堵塞玄府，郁火内生；同时气机不得宣展，气不行则湿邪愈滞，故痤疮多有夹湿之征。玄府贵开阖，气液喜通畅[11]，若玄府失于开通而闭塞，精气血津液运行受阻，当升者不得升，当降者不得降，又化为阻碍阳气的病理产物，与郁火相合，在皮肤腠理中不断壅滞蓄积，二者互为因果，相互影响，玄府日益壅塞，郁热日增益盛，上攻头面，日久不愈，故治当以宣通玄府、清化郁热，兼以化湿，才能“推陈出新”，辄收佳效。

3 治则治法

针对痤疮伴红肿热痛或瘙痒、皮肤油腻或伴脱发、不畏风寒、口疮口臭、口干口苦、大便黏滞或干、舌红苔薄腻等热象偏盛者，夏师常治以开表闭、清郁热之法，方以麻黄连轺赤小豆汤加减为基础，再针对产生在里郁热的不同病机，加以不同治法。

辛味入肺，《本草备要》谓 “辛者能散能润能横行”[12]，行气则血旺，散结开窍，使邪气宣散于表。刘河间[13]在《素问玄机原病式》中有云：“盖辛热之药能开发肠胃郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已。”故在痤疮的治疗中，夏师常主以辛味开玄府，郁结开，则气液通。麻黄连轺赤小豆汤出自《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”该方有发汗解表、利小便、清在里之郁热之用，常用于郁热在里、病位偏表的各类疾病。方中麻黄辛温，入肺经，《神农本草经》中载：“主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”[14]其性轻扬上达，无气无味，乃气味之最清者，善走窜开通玄府，可达其他药物药力不及之处，开通腠理、解除郁闭，最适于各种在表之证的治疗。麻黄配合杏仁，一宣一降，宣调气机，顺应肺性，通调水道，使湿热宣散于表；本方中之连轺，刘渡舟教授认为可由连翘代替[15]，张锡纯先生[16]曾言连翘有“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”之功，乃清透之品，可透邪外出、解散郁热，故重用以兼顾内外；赤小豆、桑白皮性苦寒，配合连翘，三者合用，可清透在里之湿热郁滞，直达玄府郁闭之所。

3.1 从火郁论治 若患者平素阳热偏盛，或为酒客，或恣食肥甘辛辣刺激之物，脾胃运化失司，以至湿热内蕴，或壅滞脾胃，或蕴结大肠，阻滞玄府，气津失运，邪气不得泄越，郁内不宣，化而为火，往往夹湿上冲头面，发而为痤。单从湿热论治，不得其效，若加强透发郁热、通调气机之用，因势利导，给邪以出路，可使郁热之邪或宣散于表，或直折于中，或通泻于下，故夏师常以麻黄连轺赤小豆汤搭配升降散[17]，或加以葛根芩连汤以升清降浊、通调气机、肃清湿热。升降散完名于清代杨栗山[18]，方中僵蚕纯走络中血分，化浊中清气，辟怫郁邪气；蝉衣善升，兼走络中气分，二者皆为升浮之品，气味俱薄，可透气于外，宣降郁火，引清气上达；片姜黄祛邪伐恶，行气解郁，通散上焦郁遏；大黄凉降郁热，上下通行，二者相合，则可降阴中之浊阴，疏通里气而清小肠，使湿不与热相搏，其势必孤。诸药配伍，一升一降，内外通和，三焦畅达，则湿热壅塞之邪顿消，玄府郁结之热宣畅。葛根黄芩黄连汤出自《伤寒论》，主太阳阳明协热下利，其重葛根，以甘辛而凉，入脾胃之经，解肌发表，升发清阳，柯琴[19]谓其“气轻质重”，同时先煎而后纳诸药，则“解肌之力优而清中之气锐”；黄芩、黄连皆味苦性寒之品，其性寒能清热，味苦可燥湿，故善清阳明湿热邪气之壅塞。三方并用，使郁邪避无可避，通过清上、调中、治下之法，而使玄府通畅，痤疮自平。

3.2 从气郁论治 费伯雄[20]云：“所欲不遂，郁极火生。”时代高速发展，生活节奏加快，情志郁结于里渐成诸多疾病发生的主要原因。肝喜通调而恶抑郁，若肝气郁结，失于疏泄，久化郁火，火灼阴津，津亏液耗，三焦气机不展，闭塞玄府，合郁火上攻，发而为痤，故治当行肝气降肝火，郁气一散，诸邪火自灭；土虚木贼，故治当注意顾护脾胃，正如仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”凡痤疮伴见情志不畅，或急躁易怒，或月经失调，或痤疮发生与月经周期相关，舌红脉弦或沉者，正如《四言举要》云“火郁多沉”[21]，夏师常施以麻黄连轺赤小豆汤合丹栀逍遥散[17]或小柴胡汤疏肝解郁。丹栀逍遥散疏肝解郁、健脾和营、兼清郁热，适于肝郁而兼脾虚患者；小柴胡汤既是和解少阳之剂，又为调和肝胆脾胃之良方，刘渡舟教授评价“此方调气开郁，以利升降出入之机”[22]，情志开畅，伏火已降，气血冲和，冲任调畅，郁火清散，玄府畅达，无郁于内。

3.3 从瘀滞论治 周学海[23]引叶天士云：“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝。”肝郁日久，气滞血不运，停而生瘀；或郁火灼津炼液，痰浊滞留，壅其经脉，血不能行；或水饮内聚，阻滞脉道，瘀血由生，病久血滞入络，气血津液代谢失常日久，导致痰瘀闭塞玄府，瘀热互结，热毒相搏，成为致病之根，痤疮迁延不愈。在疾病后期，夏师常以麻黄连轺赤小豆汤配合丹皮、赤芍、丹参、紫草、茜草等活血凉血化瘀之品以善其后。丹皮、芍药味苦微寒，既可活血散瘀，又可凉血而清散郁热。《得配本草》中载“（丹参）养血活血，生新血，去宿血”[24]，与芍药配伍可清血瘀，使新血生、旧血去，同时还具有清心中郁火之功，可助其开畅情志。紫草、茜草，味苦气寒，可清血中郁热、利九窍、通脉络、达皮毛，凡诸血证，并建奇功。诸药合用，活血凉血，化瘀散郁，新血通行，玄府不郁，疮结消散。

4 病案举隅

患者陆某，男，31岁，2020年11月22日初诊。主诉：面发痤疮10年余，加重数月。刻下：面发痤疮，两颊、鼻周、下颌尤甚，伴有脓疱，颜面油腻，鼻头色红，口疮口臭，口干口苦，多食易饥，夜寐打鼾，大便黏滞，舌暗红体大苔薄腻，脉滑。诉平素应酬较多，喜欢饮酒。病属痤疮，辨为湿热内蕴、经络瘀滞之证，治以清热利湿、宣郁通络之法，方用麻黄连轺赤小豆汤合升降散、葛根芩连汤加减。处方：麻黄5 g，连翘15 g，赤小豆30 g，忍冬藤30 g，蝉衣5 g，僵蚕9 g，郁金10 g，虎杖15 g，葛根30 g，炒黄芩9 g，炒黄连5 g，石菖蒲10 g，制远志10 g。共14剂，日1剂，早晚餐后半小时水煎分服。嘱忌食辛辣，减少饮酒。

2020年12月13日二诊。诉调整饮食后，两颊痤疮大减，鼻周仍有，大便黏滞、口苦口臭、夜寐打鼾均有好转，舌质暗红苔薄白，脉滑。原方加丹参15 g、赤芍10 g。共14剂，服法同前。

2020年12月27日三诊。面部痤疮、鼻头色红、夜寐打鼾、多食易饥感等均较前好转，偶有口干口苦口臭，大便正常，舌暗红苔薄，脉滑。继守原方14剂，服法同前。

2021年1月17日四诊。面部痤疮明显好转，口苦口臭已除，大便偏干，咽喉不适，舌质暗红苔薄黄，脉滑。改炒黄芩、炒黄连为生黄芩、生黄连，增虎杖至20 g。共14剂，服法同前。

2021年1月31日五诊。面油痤疮基本痊愈，大便质可，牙龈浮肿，诉可能与使用地暖和近期食荤增多有关。上方增丹皮10 g、升麻20 g。共14剂，服法同前。

按：患者久居江浙湿热之地，形丰体硕，平素饮酒甚多，恣食肥甘辛辣之物，湿热之证有源可循，见面油痤疮，鼻头色红。酒食不化，湿热蕴结，气津失畅，化而为郁，玄府为之闭塞，郁热夹湿上攻，发为头面痤疮；鼻头为脾胃所候，中焦湿热，郁火上攻，阻塞玄府，则鼻头色红，口疮口臭、口干口苦亦可证之；湿热阻滞气机，鼻窍不利，故夜寐打鼾；湿热蕴结大肠，则见大便黏滞不畅；舌脉亦为一派湿热内蕴之象。

临证总以麻黄连轺赤小豆汤解毒排脓，通畅玄府，开肌表之闭塞，以升降散升清降浊、宣通郁热，以葛根芩连汤肃清蕴结阳明湿热；加忍冬藤清热通络，菖蒲远志化痰开窍。二诊时各症好转，舌苔亦见转净，但舌质仍暗红，是为瘀滞之象，故添丹参、赤芍凉血活血。三诊时患者诉服药后易饥感减甚，是为脾胃火热渐平之象。四诊、五诊又见咽喉疼痛、大便干结、牙龈浮肿等火象，四诊改炒黄芩、炒黄连为生，并增虎杖以泻热通便；五诊添丹皮、升麻为合入清胃散之意。本案患者服药共2个月左右，玄府通畅则湿热渐退，痤疮基本只留痘印。夏师认为内蕴之郁热易反复，且夹湿亦难消，故嘱其食饮有节、起居有常，预防复发。

5 结语

痤疮是一种发生在毛囊和皮脂腺的常见慢性炎症性皮肤疾病，常迁延难愈。夏师基于“玄府郁闭”理论，认为玄府壅塞，开阖失司，经脉阻滞，郁而化火，痤疮乃生，治当宣通玄府、清化郁热，兼以化湿，则气机舒展，津液流通，湿热之郁阻可祛，痤疮可消。临证谴方以麻黄连轺赤小豆汤加减为基础，若火郁夹湿闭阻玄府者，夏师因势利导，常合升降散或葛根芩连汤升降清浊、通调气机、肃清湿热；若气郁化火闭阻玄府者，夏师常合丹栀逍遥散或小柴胡汤调气开郁、清散郁火；若气血津液代谢失常日久，痰瘀闭塞玄府者，夏师常以麻黄连轺赤小豆汤配合丹皮、赤芍、丹参、紫草、茜草等活血凉血化瘀之品以善其后。此外，夏师认为郁热夹湿之痤疮易反复，故常嘱患者注意食饮、起居等，预防复发。