麻醉术后复苏室护士交班模式的研究进展

邓 珊 周利军 黄 金 朱 进

麻醉术后复苏室(postanesthesia care unit，PACU)是对麻醉手术后患者进行密切监测，保障患者由麻醉状态转为清醒状态的重要场所，也是连接手术室和病房的中转场所。术后交班是保障麻醉手术后患者安全的重要环节，同时也具有高风险、容易出错[1]，无效的交班可能会导致护理中断和对患者的潜在伤害[2]。既往研究[3-5]显示，麻醉术后复苏室的交班通常是非正式的、非结构化的、不完整的。在麻醉术后复苏室交接过程中，遗漏交班信息、沟通不良的现象时有发生[6]。因此，完整有效的交班是确保患者安全的重要举措[7]。鉴于此，笔者综述麻醉术后复苏室护士交班模式及临床应用，旨在为麻醉复苏室护士选择合适的交班模式、改进交班提供参考。

1 交班的概念及意义

麻醉术后交班是指手术室医护人员将手术患者信息与麻醉术后复苏室医护人员传递转移的过程[1]，也是多学科团队合作的具体体现，其交接质量会直接影响手术后患者的护理质量。麻醉术后复苏室由于患者数量多、病情各异，交接班制度不完善、流程不规范非常容易导致交班内容不完整、交班信息不准确的现象。有研究[8]显示，在PACU交班时内容不全面，尤其是重要信息遗漏或交班不及时，容易导致医疗差错和护理不良事件。同时，交班时间过长、交接内容不全等问题，会直接影响手术周转速度和患者生命安全。因此，按照规范的交接班模式进行完整、高效的交接班是保证护理工作连续性和安全性的重要措施。

2 常用PACU交接模式及临床应用

目前国内外对PACU交接班模式进行了大量的研究和探讨，但还没有形成统一的标准，PACU常用交接模式包括以下7种。

2.1 SBAR交班模式

SBAR(situation background assessment recommendation)交班模式是世界卫生组织及澳大利亚安全和质量卫生保健委员会所推荐的1种易于记忆的标准化沟通模式，包括S(situation，状态)、B(background，背景)，A(assessment，评估)，R(recommendation，建议)，目前在医疗护理行业中应用广泛，并已应用于PACU的交班中[9-10]。Halterman等[11]建立了基于SBAR沟通模式的PACU标准化交班单，SBAR沟通模式交接表单的使用减少了因重要信息的遗漏所导致的不良事件，保证了患者的安全。但未来还需要更多的研究对标准化的SBAR交班模式进行验证、测试和推广。国内学者郭娅等[12]采用基于SBAR沟通模式下自制的纸质交接班单对全身麻醉术后患者进行交班，结果降低了因漏交内容、错交信息而导致的护理不良事件发生率，使得交接班更加标准、科学、高效，从而有助于提高交班质量和交接班者的满意度。但该模式需要对交接班人员进行培训且具有一定的灵活性，针对不同患者不同情况处理时还需注重综合分析能力和批判性思维能力的培养。

2.2 ISOBAR沟通模式

ISOBAR沟通模式(identify-situation-observations-background-agreed plan-read back protocol)是基于现有的SBAR交班工具而开发的标准化临床交接模式，包括身份确认(identification)，患者基本身份信息；现状分析(situation)，患者目前临床情况；病情观察(observations)，患者生命体征和临床评估；病史背景(background)，患者既往史、过敏史；临床评估(agree plan)，患者的目前情况和临床评估；信息核实(read back)，核实交接信息6个部分的内容[13]。Street等[14]开发了1项基于证据和专家函询的ISOBAR麻醉后护理工具，该工具包含了ISOBAR交接清单，研究结果表明应用此工具后，不但提高了复苏室护士对交班环节的重视程度，而且提高了麻醉复苏室护士识别术后高危患者并及时处理麻醉相关并发症的能力，进而提升了患者的舒适性和安全性。与SBAR相比，ISOBAR交接清单涵盖了患者更多的信息，它还增加了交接班人员身份的确认，有助于增加交接班人员的责任感。然而，ISOBAR交接清单只是术后护理工具的一部分，该模型对初步识别患者并发症的确切影响仍需进一步研究。在目前的研究中，ISOBAR主要与其他交班工具一起使用。因此，需要更多的研究和应用来验证其临床实用性。

2.3 COLD交班模式

COLD交接班模式(connect-observe-listen-delegate，COLD)是Redley等[15]设计的1种术后交班模式。COLD包括4个阶段：C代表连接，患者与监护仪之间的连接；O代表观察，医护人员观察患者的生命体征并立即护理患者以确保患者安全；L代表倾听，手术室医生、麻醉医生和护士将患者的手术及麻醉情况告诉给PACU医生和护士；D代表委托，手术室医生、麻醉医生和护士将患者委托给PACU工作人员，将照顾患者责任到人。研究[16]认为，由于复苏室医生和护士通常更专注于刚入PACU患者的生命体征，因此无法充分关注交接班的内容，使用该交班模式后给交接班者提供了单独的交接时间，因此可减少交接班项目的遗漏，提高PACU的交接质量，确保患者的安全。该交接模式流程完整，适用于临床护士。然而，在临床实际工作中医生是否愿意坚持按照该流程进行交接班仍然需要进一步调查。

2.4 SHARE交班模式

SHARE交班模式是美国联合委员会推荐的1种术后交班模式[16]，国内学者陈姝怡等[17]构建了麻醉复苏室SHARE交班模型，其中S代表标准化内容，包括标准化交接班流程与标准化交接班站位2个重要内容；H代表工具的使用，如使用《术后患者交接核对表》进行交接；A代表允许提问，接班者对交班有任何问题均允许提问；R代表质量和评估，科室领导及负责人对交班护理质量进行持续评价与改进；E代表教育，对交接班者进行交接班的培训与考核。SHARE交班模式重点关注患者基础疾病、麻醉及术中特殊事件及术后护理要点，适用于术前有基础疾病和(或)术中生命体征不平稳患者的交接班。研究[17]显示，将SHARE交班模式应用于PACU，不但有助于提高交接班工作的可靠性和完整性，而且可以缩短交接班时间，提高交接班效率。然而，手术室麻醉医生和PACU护士交接班时关注的重点往往不一致，对于手术室麻醉医生来说，是否愿意采取和坚持这一交接流程仍然需要进一步研究和验证。

2.5 可视化工具交接模式

护理标识牌是利用不同的颜色和文字对医护人员进行警醒作用，使其对疾病风险进行提前预防，可减少护理不良事件的发生[18]。可视化转盘护理标识牌是刘腾飞等[19]设计的1种交班工具，该研究中手术室护士在进入PACU时，将印有患者手术间编号、有无感染性疾病，引流管型号的标识牌随患者一起带入PACU，用来提醒复苏室护士注意患者的特殊交班情况。该研究显示，应用可视化转盘护理标识牌进行交班后，降低了患者非计划性拔管率，并且减少了复苏室护士交班的时间，提高了复苏室护士对引流管路情况的知晓率，提高了护理质量。应用护理标识牌进行交班的优点是标识醒目，突出手术患者的疾病情况，提醒复苏室护士重点关注患者特殊情况，缺点是该标识的内容局限，只能包括一部分患者的信息。因此可根据患者的特点制定多种不同的护理标识，同时将该交班模式与其他交班模式结合起来一起使用。

2.6 初级创伤评估ABCDE法

初级创伤评估ABCDE法是由世界初级创伤委员会推荐的在创伤救治现场参与抢救的医护人员所采用的1种紧急抢救方法，要求在最短的时间内按照气道(airway，A)、呼吸(breathing，B)、循环(circulation，C)、意识障碍情况(disability，D)、全身外伤情况(exposure，E)的顺序对伤者全身状况进行准确判断、评估和处理[20]。高芙蓉等[21]对原发性初级创伤评估ABCDE法进行改编，对进入PACU的患者采用改编后ABCDEFP法(A气道、B呼吸、C循环、D意识障碍情况、E全身外伤情况、F关注点、P护理计划)进行交接班。研究[21]结果显示，采用此交班方法能够使接班者在最短的时间内掌握患者的大部分信息，减少交接班的时间，提高交接班的效率和质量，从而减少不良事件的发生，保证患者的安全。但是，与其他交班模式相比，ABCDEFP更注重患者术中情况，而忽略了患者的基本信息和术前情况，为保障交接班内容的连续性与完整性，ABCDEFP法应与其他交接工具联合使用。

2.7 交接核对表交接班模式

目前，使用交接核对表进行交班是包括世界卫生组织在内的许多机构都推荐的交班模式[22]。有研究[23]认为，交接班核对表可降低患者术后并发症的发生率和病死率。Milby等[6]编制了PACU的交接核对表，该清单包含术前(患者基本信息、ASA分级、药物过敏史等)，术中(气管插管情况、血流动力学情况、手术情况、麻醉相关的特殊情况等)，术后(术后疼痛管理、术后特殊情况)59个交班项目。沈子珒等[24]根据临床需要制定了麻醉交接核对表用于交接班，该核对表也包含了术前、术中、术后共37个交班项目，该麻醉核对清单和麻醉交接班核对表均包含了患者围术期的各种交班信息，内容完整全面，有利于增加交接的信息量，减少了因交接班项目的遗漏而引起的不良事件，提高了PACU的交班质量。但是由于交接内容太多，需要更多的时间进行交班。同时这种清单并不适用于所有手术患者，例如对于小手术及日间手术等全身情况良好的患者并不合适，容易增加交接班者的工作量。同时由于麻醉复苏室工作强度大，内容繁杂，工作中容易形成惯性思维，不利于批判性思维的发展。目前认为术后交接的目的不是提供一个患者数据的详细清单，而是传达被认为对护理质量和患者安全最重要的信息[25]，因此随着研究的进展，Halladay等[26]设计了1种基于PACU电子病历系统(EMR)的标准化麻醉患者交接清单，同时评估了其对信息传输的影响。该电子清单包含患者名称、过敏史、手术原因、麻醉方式、术中用药及输血情况等21个被认为必须交接的项目，该研究显示使用电子病例系统的交接清单显著增加了准确信息传输，提高了交班的完整性和准确性，在减少口头交班持续时间的同时，并不会显著影响PACU 交接过程的持续时间。但该模式需要考虑不同地区医院的特点和需求。

3 小结

现有的几种交班模式各有利弊，SBAR交班模式相对成熟，适用于各种类型的患者； 交接核对表交接班模式主要采用非语言的沟通模式，患者各种信息较完整，可以帮助医护人员准确评估患者的情况，但应考虑交接班耗时的问题。COLD交接班模式和SHARE交接班模式是一种结构化的交班工具，它保证了交接班者有独立的交接时间。这种交班模式所采用的标准化的交班流程结构清晰，值得临床借鉴。初级创伤评估ABCDE法和可视化交接护理标识牌的使用，使交班内容更直观，但通常仅包含部分交接信息，我们可以将该模式作为参考并结合其他交班工具一起使用。基于电子病例信息系统可应用于在整个围手术期患者交接信息，再结合其他交班模式一起使用。临床实际应用过程中，麻醉复苏室护士应根据其人力资源状况、PACU床位数量、患者周转速度等选择合适的交接班模式，在保障患者安全的前提下，选择一种或联合应用多种交班模式，最终目标是让交接班内容更加全面和完整、交接班流程更加标准和高效。总之，选择和开发一种新的交班模式可充分利用和结合这几种交班模式的优缺点，以便最大限度保障交班的准确性和完整性。

综上所述，交班模式需要结构化、简明扼要、防止重要信息丢失、易于应用。PACU工作护士应根据患者的年龄、手术类型以及科室工作性质环境特点的不同，合理选择交接班模式。对于简单易行的小手术患者，交班模式应简化，便于记忆，不遗漏重要信息；而对于基础疾病较多、手术难度大、病情复杂的高危患者交班模式应全面准确，以保障围术期护理工作的安全性、完整性、连续性。