回血待机操作包在连续肾脏替代治疗非计划下机患者中的应用

赖天为 覃 纲 韦柳青 杨西宁 易成满 樊艳萍 韦 东 陈 凯 农艳霞 廖肖玲

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指每天连续24 h或接近24 h进行血液净化的一种连续性疗法[1]。在救治危重症患者中起到重要的作用。重症医学科患者病情复杂、变化快，在CRRT实施过程中，患者循环变化、临时外出检查、手术、抢救、报警处理、双腔导管位置不佳、导管堵塞更换等多种原因会导致CRRT治疗的临时中断，需要护士进行快速的回血待机处理。目前，国内对CRRT非计划下机的研究较多；而对于临时性或非计划性的回血待机，保留CRRT循环管路的护理未见明确的报道，护士面对此类突发情况容易出现慌乱，物品遗漏，操作不规范，甚至造成管道污染等现象。因此，找出更科学、规范、快速的方法进行回血，保护外循环装置不受污染，并提高工作效率，应该受到重视。因此，本研究制作了回血待机操作包用于CRRT非计划下机患者中，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6-12月在笔者所在医院重症医学科接受CRRT治疗需非计划下机的80例患者，纳入标准：滤器血液凝固程度分级[2]<2级；患者当天细菌内毒素检测阴性；征得患者或家属同意。排除标准：管路使用时间>24 h。按照时间先后顺序，将2020年6-8月的40例作为对照组，男29例，女11例；年龄39～75岁，平均年龄(63.45±8.51)岁；其中脓毒症8例，多发伤5例，重症肺部感染5例，慢性肾功能不全10例，休克6例，脑部外伤6例。2020年9-12月的40例作为观察组，男30例，女10例；年龄41～82岁，平均年龄(64.68±8.08)岁；其中脓毒症7例，多发伤6例，重症肺部感染4例，慢性肾功能不全8例，休克7例，脑部外伤8例。患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规护理管理，按照《血液净化中心护理操作规程》[3]下机回血流程，CRRT护士准备物品后，进行手卫生并戴手套，采用密闭式双向回血法进行回血，即治疗时将0.9%的氯化钠溶液500 mL挂于机器支架，打开三通接头侧管与输液管连接；调整血泵速度小于100 mL/min，先关闭引血的动脉导管，打开0.9%的氯化钠溶液冲洗动脉管路20 s；关闭血泵，打开动脉导管端，利用0.9%的氯化钠溶液的重力作用冲洗管道10 s，完成动脉端血液回输；再打开血泵回输完管路的血液，停止血泵，关闭静脉导管。回血完毕后，将动静脉管路连接至三通管，再用5号针头连接到剩余的盐水上，开启机器的自动盐水循环给予循环管路30 min；再按照无菌操作原则，消毒留置导管管口，用0.9%的氯化钠溶液冲洗留置导管管腔，按照医嘱注入封管液，包扎固定。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 制做回血待机操作包

操作包包括治疗盘1个，输液器1付，肝素钠注射液1支，2 mL、20 mL注射器各2支，5 mL注射器1支，5号针头1枚，治疗巾1张，250 mL瓶装 0.9%的氯化钠溶液1瓶(用于配制冲管及封管液)，500 mL软袋式0.9%氯化钠1袋，纱布2包，氯已定消毒液1瓶，大棉签若干，无菌手套1付。操作包固定放置，由CRRT小组人员负责管理，每天早上上班时检查无菌物品有无过期，保证配备2个操作包。出现临时或非计划性回血待机时，操作人员可快速取出操作包进行回血操作，回血操作方法同对照组。

1.2.2.2 优化操作流程

在常规回血下机的基础上，加强对接头及管道的管理，采用大棉签沾取消毒液旋转式消毒三通接头及周围动静脉管道40 cm，并将连接0.9%的氯化钠溶液的三通管及针头用浸泡氯已定的纱布包裹并固定，避免三通管及针头暴露，预防滑脱。其他回血、冲管及封管方法同对照组。2组所有操作均由同1名CRRT护士进行。

1.3 效果评价

1.3.1 操作时间

同一计时员记录从下达回血通知到启动机器自动循环为止的时间。

1.3.2 细菌内毒素检测

CRRT护士消毒好静脉管路采样点后，采集循环管路的液体马上送检。按照《血液净化标准操作规程(2020版)》[4]中置换液标准要求：内毒素应<0.03EU/mL，超过标准要求即为不合格。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组回血待机操作所需时间比较

观察组回血待机操作用时为(6.89±0.20)min,短于对照组的(7.04±0.32)min，2组比较，差异有统计学意义(t=2.611，P=0.011)。

2.2 2组管路内的循环液体细菌内毒素检测结果比较

观察组管路内的循环液细菌内毒素检测合格率为100%(40/40)，高于对照组的90%(36/40)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.211，P=0.040)。

3 结论

CRRT各项操作复杂，专业性、技术性强，在面对临时性或非计划性事件时，护士容易慌乱，从而导致在护理操作环节容易出现纰漏,增加CRRT操作的风险，甚至造成治疗中断[5-7]。为了减轻护士的工作压力，避免慌乱、紧张，沈剑英等[8]制作心包穿刺箱在心内科心包穿刺患者中应用取得良好效果，使护士省去了思考需要哪些物品及寻找物品的时间，提高了工作效率。本研究针对CRRT治疗中出现的非计划性下机情况，制做了回血待机操作包，取用方便，保证操作能及时快速的进行；结果显示，观察组操作所需时间较对照组缩短，对照组操作耗时主要在准备物品上，而观察组操作耗时主要用于消毒隔离、无菌操作上，更能提高操作的连续性和安全性。回血待机包的使用，缩短了操作的时间，减轻了护士工作压力。

内毒素是一种普遍存在于环境中的污染物，在水、盐溶液、组织液、血液等各种环境中均生长[9-10]。内毒素可由细菌壁释放而进入循环血中，作为外源性致热源作用于机体，则可使机体释放内源性致热源，进而引起发热[11]。在输入大量被内毒素污染的液体时可引起内毒素血症。内毒素检测可用于注射用药品、医疗器械以及环境的内毒素监测[12]。消毒盲区容易滋生细菌形成生物膜，导致内毒素超标[13]。防止消毒盲区(如管道接头及缝隙缝处)，能有效清除附着的细菌[14]。常规回血下机的方法并未要求消毒管道，只对封管时的消毒进行要求；而遇到临时性或非计划性回血下机，需要保留管道时，应该加强对管道接头及其缝隙的消毒工作，以免造成管道感染的风险；护士在非计划性事件处理时，易出现无菌操作观念不强、消毒隔离措施不到位、感染风险暴露大等现象；研究[15]发现，无菌操作观念不强、空气洁净度不符合要求或消毒剂不合格可能使输液被细菌污染。回血待机操作包的使用可为护士操作提供便利，完善的无菌物品、消毒用物，保证操作过程最大无菌化的物品条件，提高医护人员对非计划性事件的处理能力及感染控制意识。医护人员在实施回血待机过程中对导管的接头及缝隙处进行严格消毒,使用氯已定湿润的纱布保护；消毒剂可减少暴露过程中的感染风险，通过感染风险的介入管理，重视导管保护, 能有效减少甚至避免导致感染发生的风险行为, 可有效降低患者发生感染的概率，保障患者治疗的安全[16-18]。通过检测CRRT循环管路内液体的细菌内毒素可见，观察组通过严格的管道护理管理，保证了回血后保留的CRRT管路可以继续安全的使用。

综上所述，回血待机操作包的使用缩短了操作时间，降低患者感染风险，确保了CRRT非计划性下机患者的安全性，减轻了患者的经济负担。