谢晶日以土木升降相因理论治疗胆石症经验

饶显俊 谢晶日 杨佩佩

1.黑龙江中医药大学 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学附属第一医院

胆石症（cholelithiasis）是一种发生于胆囊和肝内外胆管的结石性疾病。 按照结石的化学成分，可将其分为胆固醇类结石、 胆色素类结石以及其他结石[1]。据文献报道， 我国胆石症的发病率已经从3.1%升高到10.7%[2]。 患者女性多于男性，男女比例约为1:2.5，好发于40～60岁人群[3]。 其中少数胆囊结石患者有典型的胆绞痛症状， 多数患者表现为急性或慢性胆囊炎。 常规检查方法有超声、 电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）， 其中超声检查是确诊胆囊结石最常用、最有价值的首选方法[4]。 肝外胆管结石在结石梗阻胆总管前患者症状较轻，当结石造成胆总管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）是其诊断的“金标准”[5]。 西医对于有症状和并发症的胆囊结石，首选胆囊切除术治疗；对于肝内外胆管结石，多采用ERCP进行治疗。但胆石症手术治疗后，部分患者易出现后遗症，如出现右上腹疼痛不适，伴有恶心、呕吐、消化不良等消化道症状，还可能伴随精神神经症状。 中医药治疗在减少并发症以及改善患者远期预后方面优势明显，对于结石较小（直径＜10 mm）的患者，包括肝内及肝外胆管结石，均可进行辨证治疗。 对于行取石术后的患者能有效预防结石的再发生。 对于年纪较大不能耐受手术者，中医药治疗能有效避免因结石刺激而导致的急慢性胆囊炎[6]。

谢晶日教授系黑龙江中医药大学博士研究生导师、国务院特殊津贴专家、国家自然科学基金评审专家、全国名老中医学术经验继承工作指导教师、国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人，在消化系统疾病领域深耕40余年，临床经验丰富，在消化病治疗方面首次提出“肝脾论”这一中医理论，重视肝脾同调，疗效显著。 笔者有幸跟师学习，现将谢师诊治胆石症的经验略作总结，以飨同道。

1 病因病机

中医学中无胆石症这一病名，根据胆石症胁肋胀满疼痛这一主要临床表现可将其归属于中医“胁痛”“胆胀”“腹痛”的范畴。早在《黄帝内经》中就有关于胆胀的记载，《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息。 ”就病因而言，谢师结合数十年临床经验认为本病病因以内伤七情和饮食不节多见，外感湿热少见。 《类经·藏象类》云“胆附于肝，相为表里”[7]，在结构上肝胆表里相合，以经脉络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝；《东医宝鉴》云“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”[8]， 在功能上胆中精汁的疏泄有赖于肝气的调达。 且肝胆五行均属木，同主春生阳气，相互为用。可见肝胆在结构和功能上均密不可分， 相辅相成，若情志不调，肝郁气滞，则必然导致胆汁排泄不畅，淤积胆腑，日久成石。《四圣心源》云：“土弱而不能达木，则木气郁塞而胆病上逆。 ”[9]脾胃五行属土，脾胃健运与否影响肝胆之疏泄，若饮食不节，损伤脾胃，土雍木郁，肝失疏泄，则胆腑排泄不畅，胆中精汁淤积胆腑，日久成石；且脾胃受损，湿热内生，熏蒸肝胆，亦可煎熬胆中精汁成石，胆腑瘀阻，不通则痛，发为胆胀。故谢师提出， 该病病机以肝郁脾虚为本， 湿热互结为因，胆腑瘀阻为标。 《四圣心源》云：“肝随脾升，胆随胃降。 ”[9]肝木助脾土以运化，脾土助肝木以疏泄；胆木助胃土以腐熟，胃土助胆木以降泄，土木安和，胆胀弗生。 肝胆脾胃同属中焦，升降相因，同为气机运转之枢纽，谢师认为肝脾之气不能升发、胆胃之气不能和降是胆胀发生发展的重要因素， 故在治疗中提出“土木升降相因”理论，以升发肝脾、和降胆胃为治疗大纲，兼顾利湿和化瘀，达到溶石排石、消胀止痛的治疗目的。

2 临证经验

2.1 升发肝脾，开郁和中 《症因脉治》云：“肝胆主木，最喜条达，不得疏泄，胆胀乃成。”[10]胆中精汁排泄是否正常全赖肝之疏泄，肝为风木之脏，性喜生发、调达而恶抑郁，朱丹溪[11]总结为“司疏泄者，肝也”。 《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。 ”[12]肝主情志，七情过极，皆可伤肝，使其疏泄失常。 若肝木不得升发，肝气郁滞，则胆失疏泄，胆汁不能正常排泄，淤积胆腑，不通则痛，故可见右上腹疼痛。 且足少阳胆经经脉循颈，行手少阳之前，至肩上，故胆经为病，多可伴见肩背部放射痛。肝郁日久化火，胆火上炎则可见口干口苦。 肝火犯胃，胃失和降则可见恶心、呕吐、嗳气、腹胀等症状。 《灵枢·病传》曰“病先发于肝，三日而之脾”，肝失疏泄易影响到脾胃气机的运转， 出现肝郁克脾的症状。 《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”，脾胃运化水谷精微之功有赖于肝胆升发之气是否正常。 若肝气郁滞，肝木偏亢则克伐脾土，脾失健运；若脾气素虚，则土虚木乘，肝木相对偏盛，亦可导致脾失健运，湿自内生，湿邪困脾，出现腹满纳呆，恶心呕吐等胃肠症状[13]。 湿邪内生，日久化热，湿热互结，熏蒸肝胆，煎熬成石，又会影响肝的疏泄和胆的通降，从而出现口苦咽干、大便黏腻、舌红苔黄等湿热之像。

谢师认为，如今胆石症高发的原因有两个，一是饮食不节，当今之人过食肥甘厚味、三餐不规律导致脾失运化；二是七情所伤，面对日益加快的生活节奏和工作学习压力，不能积极应对，或思虑过重，或郁闷压抑，或烦躁易怒，导致肝失疏泄。正如《严氏济生方》云：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏。 ”[14]肝脾二脏相互影响，共同导致胆腑通降失常，出现右胁胀痛伴肩背放射痛、嗳气呕恶、脘腹胀满、食少便溏等肝郁脾虚的证候。 针对肝郁脾虚型胆胀，谢师通过精读古籍并结合自身丰富的临床经验，提出了“升发肝脾，开郁和中”这一治法。 肝之生理特性在于升发，肝之功能在于疏泄，肝的升发之性正常，则其调畅气机、调畅情志、促进血液运行和津液疏布、 促进胆汁分泌排泄等诸多疏泄功能方能正常。 故谢师临证疏肝首选柴胡，且用量较大，取其善入肝经，升发肝气以复疏泄之功，现代药理研究证实，柴胡能显著增加实验小鼠胆汁的分泌[15]。单用柴胡恐其开郁之力不足，常配伍香附、青皮以增强理气开郁之力。 香附性平，行气而不耗气，善入肝经，行肝中气滞，且偏于止痛，能缓解胁肋胀痛；青皮长于疏肝破气，药性峻猛，能开肝郁。 三药同用，肝气畅、肝郁除，则胆腑疏泄有常。 肝体阴而用阳，久病可伴见肝血亏虚、肝阴不足，从而影响肝气的疏泄，故须注意固护阴血，酌情加养阴柔肝药，如生地黄、白芍、当归等滋养肝阴，养肝体以复肝用，在养肝的基础上疏肝，切忌攻伐太过。 《景岳全书·胁痛》云：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”[16]故兼见胁肋部疼痛剧烈者，谢师酌情加入善入肝经的行气止痛之品如川楝子、木香、元胡、茴香等。 李东垣认为脾胃为元气之本，脾胃健则元气足，脾胃伤则百病生[17]。谢师深谙其理，重视升发脾阳以复脾运，临证时常以党参、焦术、黄芪三药合用以补气健脾，焦三仙、六曲、炒莱菔子以消食健脾。 从两方面入手以恢复脾土之健运，脾气健则肝郁无以乘之，脾运复则中焦升降协和。 谢师通过运用升发肝脾、 开郁和中之法以达到肝脾同调的目的，肝气疏、脾运复则胆腑通、胆胀除。

2.2 和降胆胃，通腑排石 《素问·五脏别论》云：“五脏者，藏精气而不泻也，满而不能实。 六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。 ”六腑以通为用，以降为顺，胆为六腑之一，胆失通降，胆汁淤积，日久煎熬成石，堵塞胆腑，导致胆腑收缩不利，不通则痛，形成胆胀。 《四圣心源》云：“肝随脾升，胆随胃降。 ”[9]胆助胃以纳运，胃协胆以降泄，胆安胃和，气机升降有常。胃失和降，则胆失降泄，胆腑不通，胆胀乃成，临证可见嗳气、呃逆、呕吐等胃气上逆的证候。 对于胃气上逆型胆胀，谢师以“降”立法，常选用紫苏子、佛手、旋覆花、陈皮等药物以降逆和胃，胃气降则胆腑畅。 另一方面， 腑气不通则胃气难降，《素问·至真要大论》云：“结者散之，留者攻之。 ”对于腑气不通型胆胀，谢师强调“利胆必须通腑”[18]，当兼见脘腹胀满、大便秘结等腑气不通的证候时，常以“通”立法，多选用大黄、枳实、厚朴、焦槟榔等药物以行气通腑；选用火麻仁、郁李仁、玄参等药物以增水行舟、润肠通便。 通过通腑增加大便次数，以达到助胆排石的效果，临床上常见患者反馈，腹泻一次，痛减一分。 谢师认为，无论何种类型的胆胀，均以胆腑不通为标，临证均可在辨证论治的基础上配合排石之法，常以大柴胡汤加减。 据报道，大柴胡汤可通过松弛Oddi括约肌、促进胆汁分泌排泄、提高胆汁中胆汁酸水平等途径发挥利胆排石的作用，能有效抑制结石的生成，促进结石的排出[19]。在此基础上谢师常“三金”同用，即金钱草、郁金、鸡内金合用以利胆排石，其中金钱草甘凉，量小恐不能排石，谢师常大于常规用量使用，效果颇佳。 谢师通过和降胆胃、通腑排石之法达到胆胃协和的目的，腑气通则胃气降，胃气降则胆腑畅，胆胀自除。

2.3 利湿化瘀，主次兼顾 胆为甲木，脾为戊土，土木升降有序则脾胃升清降浊之功正常，脾土健运则湿邪无由以生。 若土木升降失序，木不疏土、土不养木，脾胃升清降浊失常，水湿内停，日久化热。 故胆胀为病，常兼有湿热之邪，临证除胁肋部胀痛外，多可见恶心呕吐、腹胀纳呆、烦躁不眠、潮热汗出、尿黄便秘、舌红苔黄腻、脉滑数等湿热互结之证候。 病因或为外感湿热，郁于少阳胆经；或为肝郁脾虚，肝木克伐脾土，脾失健运，湿热内生，湿热熏蒸肝胆，炼液为石，胆腑不通，发为胆胀。 对于湿热互结型胆胀，谢师常分因论治，前者多采用清热利湿法，常用龙胆草、茵陈蒿、黄芩、栀子等药物；后者多采用健脾燥湿法，常用苍术、茯苓、薏苡仁等药物。 清热利湿药多为苦寒之品，虽有祛湿热、排结石之用，但久用有损伤脾阳之弊，脾为生痰之源，脾阳被伤则湿浊难祛，日久化热，湿热互结，如油入面，则可见病情反复，迁延难愈。 上述药物中尤以龙胆草苦寒之力最甚，谢师强调使用时须中病即止，万勿湿热去而脾胃伤。 故谢师在以清热利湿法治疗治疗胆石症时，除了疏肝利胆治其标之外，不忘“先安未受邪之地”，以健脾燥湿治其本，脾胃健运则气血生化有源，五脏六腑皆受其濡养，是所谓“正气存内，邪不可干”。清代名医叶天士[20]在《临证指南医案》云“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，胆石症患者多数无症状，只有当结石嵌顿胆囊口影响胆汁疏泄时才有较明显的反应，故该病起病较为隐匿，病情往往迁延日久，砂石阻滞加之肝气郁滞，导致血行不畅，阻滞胆络；另一方面肝胆互为表里，若肝失调达，藏血之功异常，亦可导致血瘀脉内，或离经妄行而成瘀血[21]，瘀血内停，不通则痛，瘀血阻滞日久，胆络失于濡养，不荣则痛，故也可见胁肋部疼痛。 瘀血内停型胆胀常见疼痛性质为刺痛， 痛处固定不移且拒按，入夜尤甚，伴有舌下瘀点瘀斑等瘀血阻络之证候。 对于瘀血阻络型胆胀，谢师在升发肝脾、和降胆胃的基础上，注重活血化瘀大法的运用。 因肝郁气滞导致血瘀者，要行气开结以逐瘀，常加入香附、佛手、砂仁、木香等理气之品； 因结石阻滞导致血行不畅的患者，常加入姜黄、郁金、川芎、三棱、莪术等破血逐瘀之品以疏通胆络，并酌情加入海金沙、金钱草、鸡内金以利胆排石，金钱草、郁金比例常为2:1[22]。 胁肋部刺痛明显者常加入乳香、没药这一药对，乳香善通窍理气，没药善化瘀理血，气血同调，化瘀止痛效果甚佳，现代药理学研究证实，乳香、没药配伍比例为1:1时，能明显发挥协同增效作用[23]。 因本病病程较长，部分患者易出现久病体虚之象，故在使用活血药时要注意用量及时间的把控，不可过用，以免攻伐太过损伤正气。

3 验案举隅

患者，男，40岁，2019年6月2日初诊。主诉：两胁窜痛不适，连及肩背，反复发作3年，加重1个月余。 既往有慢性胆囊炎病史3年余，口服消炎利胆片、熊去氧胆酸、阿莫西林等效果不佳，症状反复发作，遂于谢师处就诊。 证见两胁窜痛连及肩背， 每因情绪变化加重，善太息，胸闷嗳气，食欲不振，恶心，口苦咽干，面色晦暗，大便秘结，日一次，舌红，苔黄腻，脉弦数。 腹部彩超示胆囊壁增厚、毛糙，胆囊和胆管内多发泥沙样结石，胆囊多发小息肉，最大直径0.27 cm。 西医诊断：1.慢性胆囊炎，2.胆石症；中医诊断：胆胀，肝郁气滞兼相火炽盛证。 治以疏肝行气、利胆通腑，药用柴胡15 g，黄芩15 g，川楝子10 g，元胡15 g，金钱草60 g，郁金20 g，姜黄15 g，白芷15 g，威灵仙15 g，三棱15 g，莪术15 g，枳实15 g，焦槟榔15 g，大黄10 g，鸡内金15 g。共10剂，水煎服，日两次。

2019年6月12日二诊。两胁窜痛改善，但仍有心烦易怒，情志不舒，去元胡、川楝子，加入香附15 g、香橼15 g，续服10剂，用法同前。

2019年6月22日三诊。两胁窜痛明显缓解，食欲好转，嗳气恶心消失，大便正常。 遵前方去大黄、枳实、焦槟榔，加枳壳15 g、陈皮15 g、黄芪20 g、太子参15 g。 续服10剂，用法同前。

2019年7月2日四诊。 患者自觉无明显不适，饮食可，二便可。 腹部超声示胆囊多发泥沙样结石基本消失，胆囊息肉减少，最大直径0.15 cm。 嘱患者清淡饮食，加强锻炼，保持情志舒畅，随诊一年，未见复发。

按语：本案属肝气郁滞日久，郁而化火，熏蒸胆腑，炼液为石所致。 胆腑通降失常则可见两胁窜痛不适；胆火上炎则可见口苦咽干、嗳气恶心、大便秘结。肝与胆在生理上密不可分，病理上相互影响，胆汁的分泌有赖于肝阴的资助， 胆汁的排泄受肝气的调节。谢师认为，胆石症病位虽在胆，病源却在肝，故在治疗上强调疏肝气、护脾气、降胆气、和胃气，佐以祛湿、化瘀。 方中以柴胡疏肝解郁，金钱草、郁金、鸡内金“三金合用”以利胆排石，姜黄、白芷、威灵仙以利胆通络，枳实、槟榔、大黄以通腑泻火，胆随胃降，胃气和降则胆汁疏泄正常， 再加黄芩清热燥湿解毒， 川楝子、元胡、三棱、莪术四药合用以活血行气止痛。 二诊时患者两胁窜痛改善，湿热之象减轻，故去元胡、川楝子，防其苦寒伤正；肝郁之象仍在，故加香橼、香附以助柴胡疏肝解郁。 三诊时湿热已去，病机已然转变，治疗重点由祛邪变为扶正，故去诸多攻伐之品，加入陈皮、黄芪、 太子参以补气健脾扶正。 “虚则补之， 实则泻之”，在病邪已去、正气未复的阶段强调固护脾胃，把握病机的变化，故能取得较好的治疗效果。

4 结语

谢师在胆石症的辨治方面经验丰富，认为该病的发生发展不局限于胆， 还与肝脾胃等脏腑联系密切。根据这一生理特点，提出了“土木升降相因”理论指导临床，肝胆五行属木，脾胃五行属土，肝胆脾胃同属中焦，其脉相连，其气相通，肝脾主升、胆胃主降，升降有常，则气机条达，胆腑通畅。 在辨证方面强调要明辨虚实，虚则补之，实则泻之。 虚证多考虑脾气虚和肝阴虚，对于脾气虚的患者强调先安未受邪之地，健脾燥湿以扶正；对于肝阴虚的患者，滋补肝阴以复肝用，肝气畅则胆腑通，以调代补，达到“荣则不痛”的目的。实证则多从气郁、湿热、血瘀、燥实等致病因素着手，采用行气、祛湿、化瘀、通腑等方法以达到“通则不痛”的目的。临床上多见虚实夹杂之证，谢师从肝脾入手，补虚泻实，重视土木的升降调和，强调恢复中焦气机的调达，灵活兼顾次症，肝脾升、胆胃降则中焦安、胆胀除。