王庆国教授辨治过敏性鼻炎经验探析

孙彤彤 闫军堂 倪钰莹 范淑月 吴璐蔚 刘敏

北京中医药大学中医学院 北京 100029

过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR） 是由IgE介导的，以鼻塞、鼻痒、流清涕、发作性喷嚏、嗅觉功能下降为主要临床症状的慢性炎症性疾病[1]。 流行病学研究表明，AR发作带有明显季节性、遗传和易感性疾病特征[2]。 针对该病症的发生，西医多通过糖皮质激素、抗组胺药物等控制，但不良反应较多，且远期疗效较差[3]。 与之相较，中医药治疗本病历史悠久，疗效显著，受到越来越多的重视[4]。

王庆国教授是“燕京刘氏伤寒学派”第三代传人、全国第五批名老中医、 北京中医药大学终身教授，师承当代著名中医专家刘渡舟教授， 从事中医药临床、教学与科研工作50余年[5]。 王师善用经方，不薄时方，治疗AR效用显著。 现将王师辨治AR的经验和用药特色总结如下，以丰富AR的临床治疗思路。

1 辨识六经，喜用经方

张仲景为研究伤寒的发病规律，以六经作为《伤寒论》的篇章框架，从而创立了六经辨治理论体系。王师师承刘渡舟教授的六经脏腑经络实质说，对六经辨证有着深入的研究，曾发表《伤寒论六经研究41说》一文，归纳六经诸说，思考六经实质，澄清六经研究误区， 而且在临床中常以六经辨证方法对杂病进行辨证，AR即是明证[6]。 对于AR，中医将其划分至“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”的范畴。 根据其临床发作特点，王师从六经角度出发，认为该病以太阳、少阴、少阳三经病最为常见，多治以小青龙汤、黄芪桂枝五物汤、麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤等方。

1.1 太阳为病，发散风寒 AR常受寒而犯，皮毛又为肺所主，风寒外袭，皮毛当先受邪，最易诱发太阳病，故发散风寒法一直都是治疗AR的首选，相对应的麻黄剂、桂枝剂都在首选用药的考虑范围内。 王师临床善于运用麻黄宣肺解表通窍而治疗AR，《滇南本草》有言麻黄“治鼻窍闭塞不通，香臭不闻”[7]，典型用方有小青龙汤，可以兼顾解表散寒与蠲化水饮两个方面。 对于卫表不固者，王师善用桂枝剂，典型用方为黄芪桂枝五物汤，解肌祛风同时尚可益气固表。

1.2 少阴为病， 助阳解表 在临床中，AR患者常常受遗传、环境、营养状况等因素的影响[8]，伴有四肢冰凉、精神不振、畏寒等表现，病情反复迁延，提示该疾病的发生还具有肾阳不足、正气亏虚的基本病机。 肾藏精，为脏腑阴阳之本，生命之根，肾脏亏虚，阳失温煦，气失摄纳，易致畏寒肢冷，喷嚏、清涕等频作不止，如《素问·宣明五气论》“五气所病，肾为欠，为嚏”，郑钦安[9]《医法圆通》云：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。 ”王师认为，本病表寒束缚当为表，而少阴阳虚当为本，此时当治从少阴，处麻黄细辛附子汤，用麻黄宣表寒，附子温肾阳，配伍细辛，三药表里同治，共奏助阳解表之功效。

1.3 少阳为病， 和解枢机 另外，AR的发病还与少阳枢机有密切关系。 《素问·至真要大论》言“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……胸中热，甚则鼽衄，病本于肺”，少阳主枢机，内寄相火，与足少阳胆经和手少阳三焦经密不可分；如果出现枢机不利，胆气内郁，则易化火上扰。 由《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”可知，胆火也易于上犯清窍，而鼻亦为清窍，所以同样也易被少阳郁火扰动；同时，手少阳三焦为气血津液上行下降的通道，当在此基础上出现胆火上扰，极易殃及三焦气化，而致津液不布。 王师常治以调和枢机之法， 经方柴胡剂则在选择范围内，同时结合方才论述的太阳感寒而少阴有虚，柴胡桂枝汤则最为中正之方。 柴胡桂枝汤是仲景合方运用的代表方剂，方中以小柴胡汤和解枢机，有清泄少阳胆火之功；合桂枝汤则调和营卫、解肌祛风。

2 溯本求源，创新理论

AR常发生的部位主要为鼻部，肺之窍为鼻，中医整体观认为肺与鼻关系密切。 《素问·阴阳应象大论篇》云：“肺主鼻。 ”《素问·金匮真言论篇》云：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻，藏精于肺。 ”现代医学认为AR和哮喘高度相关，故被称之为“同一个气道，同一个疾病”[10]，因此AR的脏腑归属于肺。 正如《素问·咳论篇》所言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，此句描述了咳嗽的病因病机，强调咳嗽病机的多样性，涉及脏腑的复杂性，同时也提示，无论哪一脏腑所致的咳嗽，最后落脚点都在肺。AR同样如此，虽可从多种角度和不同观点阐释发病病机， 但其最直接脏腑仍在肺，因此多数医家会从肺气虚弱、卫表不固加以论治。

纵观中国历代医家对本病的病机的论述，如《灵枢·本神》曰“肺气虚则鼻塞不利，少气”；《诸病源候论》云“若风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调”[11]；《太平圣惠方》载“肺气通于鼻，其脏若冷，随气乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也”[12]；《杂病源流犀烛》曰“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺金受寒而成也”[13]；《张氏医通》认为“鼻鼽，鼻出清涕也，风寒伤皮毛，则腠理郁闭”[14]。 由上可见， 历代医家认为本病的发生多与肺气虚损、风寒所乘、正气亏虚关系密切。

王师继承历代医家的观点，师古而不泥古，提出肺阳虚的病机。正如唐宗海[15]《医学见能·卷一》云“肺气通调，鼻自安”，肺宣降功能正常，则鼻窍通利，反之则鼻塞、失嗅。 肺虚有寒，通调水道失司，则不能输布津液，故多涕而清稀。 根据AR遇冷则喷嚏频作，清涕下流，鼻塞不闻香臭，咳喘遇寒则甚，咳痰清稀量多，背冷等典型的临床表现，王师对理论进行创新，提出了肺阳虚的概念，认为凡肺气虚而有寒象者即属于肺阳虚，基于此常用麻黄细辛附子汤合玉屏风散化裁来治疗AR。

3 辛窜通窍，经验用药

除以上辨病辨证外，王师还在上述基本方的基础之上，加以芳香辛窜，以通鼻窍的经验药，常见的有苍耳子、白芷、葛根、蔓荆子等。

3.1 苍耳子 苍耳子性味辛、苦、温，有毒，归肺经，温和疏达，以辛散温通为用。《本草备要》云：“善发汗，散风湿，上通脑顶，下行足膝，外达皮肤。”[16]本品既可祛风散寒而逐邪，又能宣通窍道以除鼻塞；既能苦温燥湿以止涕，又能缓和前额疼痛及鼻腔内痛，一药而有数效，故被历代医家列为治疗鼻部疾病的要药。 现代药理学研究结果显示，苍耳子具备抗过敏、抗菌、抗炎等功效，能够减少过敏介质释放，抑制速发型过敏反应[17-18]。 王师治疗AR，方中必加苍耳子。

3.2 白芷 白芷性味辛、温，归肺、脾、胃经，可以祛风除湿、通窍止痛，《本草从新》中记载：“通窍发汗，除湿散风，治头目昏痛、眉棱骨痛、牙痛等。”[19]而白芷性辛温，散风燥湿，升达阳明清气，充养上窍，上治其本；又能通窍止痛，改善鼻塞、鼻部牵拉前额及眉棱骨导致的疼痛、流浊涕等症状，兼治其标。 现代药理学研究表明，白芷能发挥镇痛、抗过敏、解痉、平喘等疗效[20]。王师对于肺阳虚型AR兼太少不和者， 处以柴胡桂枝汤与麻黄细辛附子汤，加白芷、辛夷组合成方。

3.3 葛根 葛根性味辛凉、甘，归脾、胃经，轻扬升散，上达头面。 《神农本草经疏》称其“发散而升，风药之性也”[21]，本品对于头面疾患，虚实两治，实者散其邪，虚者辅助脾胃升发清阳，上充头面。 现代药理学研究也证实，葛根中富含芳香类、异黄酮等成分，有调节免疫和解痉的功用[22]。 所以，王师治疗AR时，常常将葛根与白芷并用加入方中。

3.4 蔓荆子 蔓荆子性味辛、苦，微寒，归肝、胃、膀胱经，疏散风热、清利头目。 《本草纲目》云：“气清味辛，体轻而浮，上行而散，故所主者，皆头面风虚之证。 ”[23]蔓荆子体轻质薄，上行透达，可循经上达头面鼻窍，对由风邪引起的鼻窍不利之症，既能通利鼻窍以治标，又能祛风散邪以治本，适当配伍则能够发挥独特而显著的疗效。 现代药理学研究显示，蔓荆子含有的挥发油成分，具有镇痛、解热、抗炎等作用[24]。 王师治疗AR常常随手用之。

3.5 鱼脑石 鱼脑石，出自陈士铎《辨证录》温肺止流丹，原方主治肺气虚弱证，用量为：石首鱼脑骨15克，诃子3克，桔梗9克，甘草3克，荆芥1.5克，细辛1.5克，人参1.5克，水煎服[25]。 陈士铎对其疗效颇为称赞，称一剂止流，不必再服。王师常以温肺止流丹加减治疗AR，用原方3倍量加麻黄、制附子、辛夷，效用显著。

4 病案举隅

李某，女，26岁，2019年3月14日初诊，有AR病史3年，曾多次发作，迁延不愈。 刻下症见：鼻塞，流清涕，晨起喷嚏频作，咽痒，目痒，畏风怕寒，遇风、遇寒鼻症即作，眠可，纳可，舌质红，苔黄白，脉滑。 王师从“鼻鼽”论治，辨证属太少不和、阳虚肺寒，治当温阳散寒、和解枢机。 方用麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤、玉屏风散合方加减：炙麻黄10 g，细辛10 g，制附片10 g（先煎），柴胡10 g，炒黄芩12 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草20 g，党参15 g，大枣15 g，黄芪30 g，防风15 g，炒白术20 g，蝉蜕10 g，辛夷10 g。共14剂，日1剂，水煎服，分3次，饭后半小时温服。

2019年4月2日二诊。 患者自诉药后3 d即效，鼻塞、流清涕、恶风怕冷症状大为改善，后入夜着凉，现仍鼻流清涕。 原方既效后，略作调整，将上方制附片加至20 g，另加白芷8 g。共14剂，煎服方法同上。药后患者症状基本消失，随访半年，未再发作。

按：肺在窍为鼻，失于宣肃，气机不利，故鼻塞、流清涕、打喷嚏；少阴阳虚，纳气无权，故喷嚏频作，遇寒则犯；本病表寒束缚为标，少阴阳虚为本。 患者晨起喷嚏不休、畏风怕冷，反复发作，休作有时，此乃寒邪侵袭，正气不足，邪伏少阳，枢机不利而致。 辨证属阳虚肺寒、太少不和，处方麻黄细辛附子汤、柴胡桂枝汤、玉屏风散加减，如《秘传证治要诀及类方》云：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”[26]麻黄辛温入太阳，开腠理，透毛窍，发汗解表；附子辛甘大热，入少阴，温经扶阳；细辛芳香行窜，佐附子助麻黄，三者相伍可温肾阳、祛肺寒，配以柴胡桂枝汤和解少阳、疏利三焦、宣通内外、扶正托邪。 防风、黄芪、白术益气固表，蝉蜕引药入经，以通鼻窍。 诸药合用，共奏通窍止嚏、祛痒收涕之功。 二诊入夜着凉，仍鼻流清涕，故加大附子剂量以温阳散寒，另加白芷以祛风燥湿、宣通鼻窍。

5 结语

AR反复发作，迁延难愈，为临床常见疾病。 王师结合临证经验，认为外感风寒、素体阳虚、枢机不利为AR的主要病因病机； 基于六经辨证， 认为本病以太阳、少阴、少阳病最为常见，并提出肺阳虚的概念；临证时常在基本方基础上，配伍苍耳子、白芷、葛根、蔓荆子、鱼脑石等经验用药。王师辨治AR，分经论治，依法选方，据方处药，灵活化裁，临床疗效显著，其经验值得临床学习推广。