低剂量利妥昔单抗治疗顽固和复发性狼疮性肾炎的临床观察

陈独群 陈樱花 娄丽璇 刘正钊 章海涛 谢红浪 胡伟新

活化的B细胞在系统性红斑狼疮(SLE)及狼疮性肾炎(LN)发病中发挥重要作用[1]。以利妥昔单抗(RTX)为代表的B细胞清除疗法已广泛用于难治及复发LN的治疗[2-6]。多项回顾性及前瞻性观察研究都证实了RTX有效[7-9]。目前RTX治疗LN多用于一线方案无效或复发患者,且沿用血液系统恶性肿瘤方案(375 mg/m2×4次),感染率高、费用高昂[10]。

越来越多的证据表明B细胞耗竭程度和持续时间是影响RTX疗效的决定因素,而非RTX剂量[4,11]。RTX减量方案已在LN及其他肾小球疾病中得到探索[5,12-13]。有文献报道单剂RTX(375 mg/m2×1次)治疗难治性LN,累积缓解率78.6%,但复发率高达45.5%[14]。单剂RTX也被报道应用于膜性肾病及激素依赖的微小病变肾病治疗[15-16]。药代动力学结果显示RTX 375 mg/m2×1次及RTX 100 mg维持B细胞耗竭的时间平均为6月和3月[17]。国家肾脏疾病临床医学研究中心自2015年开始临床观察RTX治疗顽固性及复发性LN,以RTX 375 mg/m2×1次开始,后续采用小剂量RTX方案(100 mg/3月)或者第6个月再次追加RTX 375 mg/m2×1次治疗。本文回顾性评估低剂量RTX方案治疗复发难治性LN的疗效,并分析影响疗效的因素。

对象和方法

研究对象2015年1月至2018年12月于国家肾脏疾病临床医学研究中心确诊为复发难治性LN并采用RTX联合免疫抑制剂治疗的23例患者进入本研究。入选标准:(1)符合《美国风湿病协会的系统性红斑狼疮的诊断标准》,经肾活检确诊为LN;(2)难治或复发性LN;(3)尿蛋白定量≥1.5 g/d;(4)接受RTX治疗后,随访至少24月。难治性LN定义为接受至少一种免疫抑制治疗超过6月而未获得缓解;复发性LN定义为肾病复发伴病理转型或免疫学指标持续阳性。本研究经东部战区总医院伦理委员会的批准(批准文号2019NZKYKS-007-01), 所有患者均签署知情同意书。

治疗方案所有患者均先给予单剂RTX(375 mg/m2)静脉治疗。根据6月后RTX使用方法分为常规剂量维持组和小剂量维持组。常规剂量维持组在6月时使用RTX 375 mg/m2。小剂量维持组分别于第6个月、第9个月、第12个月给予RTX 100 mg治疗。

根据SLE病情活动程度,部分LN患者予静脉甲泼尼松龙(MP,0.5 g/d×3 d)静脉冲击治疗,后续口服泼尼松0.6 mg/(kg·d)(最大剂量30 mg/d)。激素减量依据指南推荐[10]。非活动性增生型及顽固性LN[狼疮疾病活动性指数(SLE-DAI)≤6分]激素未加量,继续口服泼尼松≤10 mg/d。

其他免疫抑制剂首选联用他克莫司(Tac)2～4 mg/d,目标血药谷浓度5～8 ng/mL。不耐受或适用Tac者(血糖高)改用环孢素A(CsA)。若患者出现血清肌酐(SCr)升高超过基础值的30%且超过正常范围时,改用MMF(1 g/d)治疗。

外周血B淋巴细胞检测RTX治疗后第1个月、第3个月、第6个月、第9个月、第12个月及每次RTX治疗之前采用流式细胞仪(BECKMAN COULTER FC 500)检测外周血CD19+细胞计数及CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞计数。B细胞耗竭定义为CD19+细胞<5个/μL,B细胞重建定义为CD19+细胞计数≥5个/μL。

肾组织病理检查在RTX治疗前3月内行肾活检。肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查。参照《2018年国际肾脏病学会/肾脏病理分会(ISN/RPS)LN病变定义及分型修订共识》,进行肾组织活动性(AI)和慢性指数(CI)评分。

临床及实验室指标包括年龄、性别、SLE和LN病程、 SLE-DAI评分,24 h尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数(URBC),SCr，血尿酸、血清白蛋白(Alb)、IgG、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(抗ds-DNA)、补体C3、补体C4。肾病综合征指水肿、尿蛋白定量≥3.5 g/d,血清白蛋白<30 g/L。急性肾损伤(AKI)指SCr在48h内上升26.5 μmol/L或超过基础值的50%。

疗效评价肾脏完全缓解定义为尿蛋白定量<0.5 g/d,无活动性尿沉渣,血清白蛋白≥35 g/L,SCr正常。肾脏部分缓解定义为尿蛋白较基线值下降超过50%且尿蛋白定量<3.0 g/d,Alb 30 g/L,SCr升高不超过基础值的15%。缓解包括肾脏完全缓解和部分缓解。肾脏复发定义为(1)尿蛋白增加:完全缓解患者尿蛋白定量≥1.0 g/d、部分缓解患者尿蛋白上升≥2.0 g/d,或尿蛋白倍增,可伴或不伴尿沉渣红细胞计数增加;或(2)基线SCr正常者,SCr升高超过50%且超过正常范围;基线SCr升高者SCr上升超过基线值的30%,同时伴活动性尿沉渣。

随访RTX治疗后每3个月随访一次,12月后每3～6个月随访一次。随访终点至2020-06-01,或死亡或终末期肾病(ESRD)。ESRD是指估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 mL/(min·1.73 m2)或需肾脏替代治疗持续3月以上。eGFR采用CKD-EPI公式计算,根据eGFR进行CKD分期。

统计学方法采用《SPSS 16.0》软件进行统计分析,以单样本Kolmogorov-Smirnov Z检验对数据进行正态检验。所有计量资料,以均数±标准差或中位数(四分位间距)表示,组间比较应用t检验或Mann-Whitney U检验;治疗前后蛋白尿、Alb、SLE-DAI、补体,采用重复测量方差分析(正态分布,若球形假设P<0.01,需应用Greenhouse-Geisser矫正,组间比较应用Bonferroni post hoc test)或Frideman检验(非正态分布)。治疗前后IgG比较采用配对t检验;计数资料以百分率表示,组间比较采用Fisher精确检验。建立COX比例风险模型,分析影响患者缓解及复发的危险因素。采用Kaplan-Meier法对生存资料进行描述,并采用Log-rank检验对生存曲线进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般情况23例患者中,顽固性LN 18例,复发性LN 5例(表1)。小剂量维持组患者17例,常规剂量维持组6例。小剂量组维持组的中位SLE-DAI为12(10～12)分,显著高于常规剂量组6(6～10)分(P=0.036)。两组患者RTX治疗之前的基线年龄、性别、病程、肾脏损害指标、免疫学指标、CD19+细胞计数、病理改变及既往免疫抑制剂治疗方案都无统计学差异(表1)。

表1 患者基线临床及病理资料

免疫抑制治疗小剂量维持组给予MP冲击治疗的病例多于较常规剂量维持组(P=0.539)。两组起始口服泼尼松剂量也无显著差异。两组患者均主要联合CNIs,此外有23%及16.7%联合MMF治疗,差异无统计学意义(表2)。

表2 RTX联合免疫抑制剂方案[n(%)]

B细胞耗竭首次RTX治疗后,在第1、3、6个月时维持B细胞的耗竭和完全耗竭的比例分别为87%、65.2%和43.5%,小剂量维持组和常规剂量维持组无显著差异。6月后,两组采用了不同的RTX方案,小剂量维持组第12个月B细胞耗竭率高于常规剂量维持组(71%vs50%),但无统计学差异。

临床疗效治疗12月内,共有20例(87.0%)获得缓解,其中9例(39.1%)完全缓解(图1A、B),中位缓解时间为6(3～8.25)月。顽固性LN中15例(83.3%)获得缓解,复发LN均获得缓解(100%),两组生存曲线间无统计学差异(图1C)。顽固性LN完全缓解率为38.9%与复发LN完全缓解率为40.0%,两组无统计学差异(图1D)。小剂量维持组和常规剂量维持组分别有15例(88.2%)和5例(83.3%)获缓解,其中获完全缓解的为7例(41.4%)和2例(33.3%)。

图1 肾脏缓解率随时间变化LN:狼疮性肾炎;A:LN患者肾脏总缓解;B:肾脏完全缓解; C:难治及复发性LN患者肾脏总缓解;D:难治及复发性LN患者肾脏完全缓解

实验室指标RTX治疗3月后尿蛋白水平显著下降、Alb显著升高,SCr水平稳定,1例AKI患者治疗后SCr水平恢复正常。RTX治疗后3和12月的补体C3和C4水平显著升高。12月时血IgG较基线时显著升高(图2A～F)。小剂量维持组12月时血IgG较基线时显著升高(10.3±3.4 g/Lvs6.5±3.3 g/L,P=0.004)。而常规剂量组中IgG 12月时血IgG 9.7±2.4 g/L较基线时7.8±3.9 g/L升高,但未达到统计学差异(P=0.145)。小剂量维持组8例(89%)患者抗ds-DNA抗体转阴,而常规剂量维持组1例患者抗ds-DNA抗体持续阳性。分析影响临床缓解的因素未发现临床及病理指标、CD19+细胞计数与疗效的相关性因素。

复发获得缓解的20例患者继续随访至24月,7例(35.0%)患者复发,中位复发时间18(6～24)月。小剂量维持组复发率(26.7%)低于标准剂量维持组(60%),但无统计学差异;两组中位复发时间分别为13.5(6.75～20.5)月和20(6～24)月,无显著差异。患者复发时B细胞均重建,中位CD19+细胞计数为19(6, 21.75)个/μL。

影响复发的因素单因素COX回归显示,女性、补体C4高,12月内B细胞耗竭时间,12月内B细胞耗竭超过5.5月,24月内患者LN复发的风险越低,而第12个月B细胞重建患者复发风险明显升高(表3)。

图2 RTX治疗后实验室指标变化RTX:利妥昔单抗;Alb:血清白蛋白;SLE-DAI:狼疮疾病活动性指数;第3个月、第6个月、第9个月、第12个月尿蛋白定量(A),Alb(B),SLE-DAI(C),补体(D、E)和IgG水平(F)变化;*与基线相比,P<0.05

表3 影响狼疮性肾炎复发因素的单因素COX回归分析

随访23例患者中位随访30(25,36)月,1例进入ESRD,CKD 4期1例,CKD 3期3例,缓解患者肾功能稳定,无一例患者死亡。

不良事件5例患者出现轻度RTX输液反应,通过静推地塞米松、减缓RTX输液速度后好转;1例出现轻度白细胞减低(3.1×109/L),停用RTX后白细胞升至正常。2例RTX治疗后3月内发生肺部感染,经抗感染治疗后均痊愈,感染率仅为2.2/100(人·年)。

讨 论

本文报道了RTX减量方案治疗顽固及难治性LN,同时也是首次报道了小剂量RTX(100 mg)用于LN的治疗。初步结果证实了低剂量RTX治疗顽固及复发LN有效,取得了令人满意的缓解率。同时感染率低,安全可行。

标准方案RTX(375 mg/m2×4次或1 000 mg×2次)治疗LN的缓解率66.0%～79.7%[18],本研究中总缓解率为87%,与RTX标准方案结果类似。本研究中患者大多数表现为肾病综合征,既往多种免疫抑制剂治疗仍未缓解或复发,大多数患者是在原有免疫抑制剂的基础上加用RTX,如此高的缓解率还是令人满意的。

目前RTX用于LN的治疗,多与免疫抑制剂联用[10,19]。联用方案能否减少RTX剂量是值得探讨的临床问题。有文献报道了RTX 375 mg/m2×1次联合MMF/硫唑嘌呤治疗14例顽固性LN,累积缓解率为78.6%,但复发率高达45.5%[14]。因此,本中心在RTX 375 mg/m2×1次的基础上,后续RTX治疗。由于RTX、MMF、CTX治疗LN均能增加感染风险[10],RTX+MMF未能提高疗效(LUNAR试验)[3],本组患者多为顽固性蛋白尿持续不缓解,而CNI在亚裔人群中的安全性较高[20],因此本研究中RTX首选CNI联用。研究结果显示,结果显示延长RTX疗程患者缓解率高。

目前RTX治疗自身免疫病疗程多为1年,标准方案诱导结束后,第6个月再次追加RTX;或者根据B细胞数目(CD19+细胞≥5个/μL)追加RTX 375 mg/m2或1 000 mg[3,10,21]。本研究中6例继续第6个月追加RTX 375 mg/m2,另外17例采用RTX 100 mg每3月一次治疗。结果显示两组累积缓解率相近,但小剂量维持组末次随访时总缓解率,完全缓解率、部分缓解率均高于前者,尤其是在顽固性LN患者中。可能由于样本量较少,差异未达到统计学意义。RTX 100 mg/3月维持方案似乎更优于RTX 375 mg/m2维持,且能减少RTX剂量。

RTX 100 mg治疗自身免疫性疾病文献报道少,仅在免疫性血小板减少(ITP)、自身免疫性溶血性贫血(AIHA)中询证依据较足[22],而在视神经脊髓炎、SLE相关ITP/AIHA主要为回顾性分析及个案报道,少量前瞻性观察研究[12, 23]。药代动力学试验显示,即使是RTX 1 mg/m2也能瞬时清除外周血中97% B细胞,RTX 100 mg维持B细胞耗竭的时间约为3月[17]。既往文献证实了B细胞耗竭程度是疗效的关键因素,使用RTX 100 mg,缩短用药间隔理论上可以维持B细胞耗竭从而达到与标准方案类似的疗效。

单因素COX分析提示第12个月B细胞重建是LN复发的独立危险因素。标准方案治疗SLE第6个月B细胞重建为20%～30%,而本研究中高达56.5%。B细胞重建快可能是导致本研究复发率高的重要原因。RTX减量方案应该更重视B细胞耗竭,可以根据B细胞耗竭程度适当调整用药间期。

此外，RTX 375 mg/m2×1次足以清除外周循环中的B细胞,但并不能够有效清除次级淋巴结中的B细胞,这是B细胞早期重建的重要原因。RTX 100 mg/周×4次或500 mg×2次作为诱导的减量方案更为合理。

本文的局限性在于为回顾性研究,未设置对照组,样本量有限。肾脏病理学特征与RTX疗效和组织学改善之间的关系未进行探讨。但本研究还是有力得证实了B细胞耗竭在RTX治疗中的重要作用及RTX减量方案的可行。

小结:低剂量RTX联合免疫抑制治疗顽固性和复发LN能获得与标准RTX剂量相同的高缓解率,持续B细胞耗竭显著降低LN复发的风险。小剂量RTX方案治疗LN值得临床进一步研究。