2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者血清网膜素、视黄醇结合蛋白4和Ⅰ型原胶原氨基端前肽水平及意义分析*

蔡 勇，李 璟，欧 琴

糖尿病患者因胰岛素缺乏或/和胰岛素生物利用障碍而致糖代谢紊乱，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)更为多见，占糖尿病患者90%左右，主要以出现胰岛素抵抗(IR)为主[1，2]。非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)肝组织学改变与酒精性肝病类似，但患者无过量酒精摄入史，表现为肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积[3]。据调查显示[4]，T2DM患者NAFLD发生率高达21%～78%左右，远高于普通人群，而T2DM的发生可导致NAFLD患者病情恶化，造成肝炎和肝纤维化进展，肝细胞癌(HCC)发生风险也增加。网膜素(omentin)在网膜脂肪组织中特异性表达，循环于血液，参与胰岛素刺激的糖代谢[5]。在炎症状态下，脂肪细胞分泌的视黄醇结合蛋白4(retionol binding protein 4，RBP4)水平明显升高，干扰胰岛素受体，致使信号传导障碍，外周组织葡萄糖利用率进一步降低，导致糖脂代谢紊乱[6]。Ⅰ型原胶原氨基端前肽(propeptide of typeⅠprocollagen，PINP)反映骨代谢水平，与糖脂代谢和IR存在密切的关系[7]。本研究检测了T2DM合并NAFLD患者血清网膜素、RBP4和PINP水平变化，分析了它们变化的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年6月～2021年12月我院诊治的T2DM合并NAFLD患者102例[男性58例，女性44例；年龄为41～72岁，平均年龄为(56.8±10.3)岁]和T2DM患者98例[男性56例，女性42例；年龄为42～71岁，平均年龄为(57.7±10.1)岁]。符合中华医学会发布的《非酒精性脂肪性肝病防治指南》[8]和《中国2型糖尿病诊断指南》的诊断标准[9]。排除标准：1型糖尿病或特殊类型的糖尿病、高渗性高血糖症、糖尿病酮症酸中毒、病毒性肝炎、存在全身炎症性疾病、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎或恶性肿瘤、其他脏器功能严重损害、近期急性感染、创伤、手术等应激情况、妊娠期或哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

1.2 NAFLD严重程度评估 根据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》超声诊断分度标准[10]，将NAFLD程度分为轻度、中度和重度。在下列表现中，具备①和②～④项中一项为轻度；具备①项和②～④项中的两项为中度；具备①项和②～④项中的两项及第⑤项则为重度。①肝区近场回声呈现弥漫性增强，强于肾脏和脾脏，远场回声衰减；②肝内管道结构不清晰；③肝脏轻至中度肿大，边缘角较圆钝；④多普勒血流显示肝内血流信号减少，且血管走向正常；⑤肝右叶包膜、横膈回声不清晰或不完整。

1.3 血清网膜素、RBP4和PINP水平检测 取空腹外周静脉血4 mL，3000 r/m离心10 min，取血清，采用ELISA法检测(上海江莱生物科技)。

2 结果

2.1 两组BMI和血糖血脂水平比较 T2DM合并NAFLD患者BMI、 HOMA-IR、TG和LDL-C水平显著高于T2DM患者(P<0.05，表1)。

表1 两组BMI和血糖血脂水平比较

2.2 两组血清网膜素、RBP4和PINP水平比较 T2DM合并NAFLD患者血清网膜素和PINP水平显著低于T2DM患者，而RBP4水平显著高于T2DM患者(P<0.05，表2)。

表2 两组血清网膜素、RBP4和PINP水平比较

2.3 轻度、中度和重度NAFLD患者血清网膜素、RBP4和PINP水平比较 重度NAFLD患者血清RBP4水平显著高于中度或轻度患者，而血清网膜素和和PINP水平显著低于中度或轻度患者(P<0.05，表3)。

表3 三组血清网膜素、RBP4和PINP水平比较

2.4 血清网膜素、RBP4和PINP诊断T2DM合并重度NAFLD的效能情况 应用血清网膜素、RBP4和PINP联合检测诊断T2DM合并重度NAFLD的效能显著高于三项指标单独评估(表4、图1)。

表4 血清网膜素-1、RBP4和PINP诊断T2DM合并重度NAFLD的效能

图1 血清网膜素、RBP4和PINP诊断T2DM合并重度NAFLD的效能

3 讨论

近年来，T2DM合并NAFLD发生率呈现逐年升高的趋势。研究显示[11]，在NAFLD患者中仅3%～4%进展为肝硬化，而合并T2DM状态下，患者发生肝纤维化的风险超过正常人的2倍，肝脏疾病所致死亡率提高20倍。与此同时，NAFLD还可刺激机体炎症因子的释放，造成血液高凝，促进心血管疾病的发生发展。对于T2DM合并NAFLD进行有效的诊断，及时予以干预，对改善预后具有重要的价值。

网膜素可通过旁分泌使得胰岛素敏感性增强，进一步促进糖代谢，调节体脂分布，而在血浆循环的网膜素则可调节肝脏、骨骼肌、皮下脂肪等胰岛素的敏感性[12]。相关研究显示[13]网膜素可纠正肝细胞内应激，具有肝细胞保护作用。NAFLD患者血清网膜素水平明显降低。本研究发现相较于T2DM患者，T2DM合并NAFLD患者血清网膜素水平进一步降低。分析可能的原因为，血清网膜素下降致脂肪细胞胰岛素敏感性下降，胰岛素抵抗加重，脂肪分解加强，游离脂肪酸经门静脉在肝细胞中堆积，造成NAFLD的发生。同时，高胰岛素血症使得葡萄糖降解增加，增加脂肪酸合成，加重脂肪在肝脏蓄积，促进NAFLD的发生发展。此外，网膜素抑制白细胞介素-6、超敏C反应蛋白等炎性因子的分泌，血清网膜素下降加重机体的炎症反应，促进NAFLD的发生发展[14]。本研究依据超声检查分度标准将NAFLD患者分为轻度、中度和重度，比较不同严重程度的脂肪肝患者血清网膜素水平差异，结果显示重度患者显著低于中度患者，中度患者显著低于轻度患者，进一步说明血清网膜素低水平参与NAFLD的发生发展。网膜素通过增加脂肪细胞对葡萄糖的摄取和胰岛素敏感性促进葡萄糖代谢，同时网膜素具有血管舒张和抑制炎症作用，对NAFLD发生发展具有保护作用[15]。

RBP4是视黄醇运送至靶组织的运载蛋白[16]。研究发现[17]，伴有T2DM的代谢综合征患者血清RBP4水平相较于健康者显著升高，而T2DM合并NAFLD患者血清RBP4进一步升高。本研究T2DM合并NAFLD患者血清RBP4水平显著高于T2DM患者，与上述研究结果一致。一方面，RBP4水平升高与脂代谢异常相关，可导致肌肉和肝脏脂肪酸代谢失调，致使脂肪在肝内堆积；另一方面，RBP4参与胰岛素抵抗。RBP4可降低PI3K活性，影响胰岛素作用，诱导磷酸烯醇、丙酮酸激酶表达，肝糖元输出增加，参与胰岛素抵抗，促进NAFLD发展。此外，RBP4能激活脂肪组织中的主要炎症效应，引起脂质过氧化，对T2DM患者构成“第二次打击”。既往研究[18]在经肝组织活检检查诊断的NAFLD患者，发现血浆RBP4水平与肝脏损伤程度呈正相关。本研究比较轻度、中度和重度NAFLD患者血清RBP4水平，发现随着脂肪变程度的加重，血清RBP4水平也随之升高。血清RBP4水平可在一定程度上反映T2DM合并NAFLD患者肝脂肪变的严重程度。

近年来，骨与能量代谢间的关系研究备受关注。骨骼被认为在糖脂代谢和胰岛素抵抗方面均发挥重要的作用[19]。既往研究表明[20]，骨骼与能量代谢间的关系可能是通过骨转换标志物联系起来的，骨钙素促进胰岛素分泌和胰岛素抵抗改善等途径参与能量代谢调节。在骨转换标志物中，PINP敏感和特异性均较高。本研究在T2DM合并NAFLD患者，发现血清PINP水平相较于T2DM患者进一步降低，T2DM合并NAFLD 患者糖脂代谢紊乱可能抑制了成骨细胞，促使骨形成减少，且随疾病程度的加重，血清PINP水平进一步降低，导致高甘油三酯血症、胰岛素抵抗和高血糖，进一步降低骨转换率。本研究应用ROC曲线分析血清网膜素、RBP4和PINP三者联合检测对T2DM合并NAFLD患者肝脂肪变严重程度的预测价值，结果发现联合诊断的曲线下面积较高，显著高于三项指标单独检测，提示这种联合检测具有较高的评估效能。

综上所述，T2DM合并NAFLD患者血清网膜素和PINP水平降低，而血清RBP4水平升高，这种变化规律可以用来预测肝脂肪变的严重程度，可作为分子标志物帮助临床判断。