PTBD联合二期PTCSL术治疗急性胆管炎伴胆总管结石患者疗效及安全性评价*

陆晓明，陈学敏

急性胆管炎伴胆总管结石是一种肝胆外科常见的急腹症，临床表现为上腹部反复出现绞痛、寒战和黄疸，病情发展迅速可损害消化系统，引起全身炎性反应综合征，导致多器官功能障碍，严重危害患者身体健康[1]。临床以手术治疗为主，对急性患者入院后多采用胆道引流术治疗，能够快速改善休克症状、退黄减压，降低病死率[2]。经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)是一种安全、简单、引流高效的治疗方法，尤其适用于合并基础疾病、手术耐受能力差的老年患者。同时，可以为二期取石手术创造有利的条件[3]。在PTBD术后有多种手术方法可用于此类患者的后续治疗，其中腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)和腹腔镜胆道探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是常规的手术方案，具有手术切口小、对脏器功能干扰少的优点。然而，患者术后携带T管时间较长，作为急诊手术相对复杂，对于术后恢复具有一定的不利影响[4]。随着内镜技术和介入技术的快速发展，针对急性胆管炎伴胆总管结石患者的治疗方法取得了较大的进展[5]。经皮经肝胆道镜取石术( percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy，PTCSL)与传统手术相比，同样具备创伤小，结石清除效果好的优点。选取右侧肋间穿刺有助于胆道镜顺利进入胆总管，能够避免在腹腔镜置入过程中对胆管壁的损伤，手术安全性较高[6]。本研究采用PTBD联合2期PTCSL术治疗急性胆管炎伴胆总管结石患者，进一步探讨了手术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年5月～2020年5月常州市第七人民医院收治的急性胆管炎伴胆总管结石患者75例，男性38例，女性37例；年龄为20～65岁，平均年龄为53.7±8.6岁。符合《外科急腹症诊断思路》[7]中关于急性胆管炎伴胆总管结石的诊断标准。纳入标准：年龄为20～65岁、均经影像学检查诊断、胆总管结石直径为3～15 mm。排除标准：有腹部手术史；合并肝内胆管结石；合并急性胆囊炎或急性胰腺炎；存在严重的心肝肾功能障碍；恶性肿瘤；精神疾病；存在手术和麻醉禁忌证。将患者分成两组，给予观察组PTCSL治疗，给予对照组LC联合LCBDE治疗，两组性别、年龄、胆总管结石直径和结石数目等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予所有患者急诊行PTBD术，患者取仰卧位，进行血管减影造影检查。在右侧季肋区常规消毒，于右侧腋中线肋膈角下1～2个肋间，或在7～9肋间隙穿刺，进针方向为第11～12胸椎间隙，到达脊柱右侧缘1～2 cm处，注入对比剂。同时，退针，探测胆管位置，观察是否有胆汁流出。在确认穿刺成功后，引入导丝，置入PTBD引流管，扩张针道，置入猪尾型引流管，固定，接引流袋。常规采集胆汁行细菌培养和药敏实验。术后，给予抑酸、抗感染和护肝治疗，并采用甲硝唑溶液冲洗胆道。在观察组，于PTBD术后2～4 w炎症消退后，评估身体状况。在病情平稳后，再行2期PTCSL术治疗。选择合适的造影管，在插管成功后推注对比剂，检查胆总管结石位置、形态、大小。对于结石直径<10 mm者，采用取石钳、取石网篮套取结石并送入十二指肠。对于结石直径在10～15 mm者，使用扩张球囊扩张十二指肠乳头括约肌，以取石钳粉碎结石后推入十二指肠。对于泥沙样结石者，将导管置入胆管内，以甲硝唑注射液反复脉冲式冲洗，并冲入十二指肠。术后，监测生命体征，禁食24 h，并给予常规抗感染处理；在对照组，采用LC联合LCBDE术治疗，于PTBD术后2～4 w，进行2期手术。常规建立腹气，置入腹腔镜，检查胆囊情况，解剖胆囊管和动脉，剥除胆囊。解剖十二指肠韧带，显露胆囊管，切开胆总管前壁，用敷料盖住温氏孔，滤过小结石，采用取石钳将结石从切口处取出。降低腹压，用金属扩张子引导，将镜鞘置入胆总管切口，取出扩张子，置入胆道镜，用三爪钳夹碎结石后取出。待结石清除完毕后恢复腹压，将T管置入胆总管切口，用可吸收线缝合，在温氏孔置入胶管引流，缝合切口。术后处理同观察组。

1.3 视觉模拟疼痛评分(VAS)评定 分别于术前、术后即刻和术后24 h，采用VAS量表进行评定，总分为10分，分数越高表示疼痛越严重[8]。

1.4 随访 术后随访12 m，所有患者定期到医院进行影像学检查，记录结石复发情况。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 术后，两组肛门排气时间和引流管留置时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而观察组手术时间和住院日显著短于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组VAS评分比较 术后24 h，观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组VAS评分比较

2.3 两组并发症发生率比较 术后，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组并发症发生率[n(%)]比较

2.4 两组残余结石和结石复发率比较 术后随访，两组结石残余和结石复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 两组结石残余和结石复发率 [n(%)]比较

3 讨论

急性胆管炎是外科常见急症，多因胆总管结石导致胆管梗阻，继发感染引起，具有发病急，病情发展快的特点，容易引发全身炎症反应，严重者可直接导致患者死亡[9]。临床上，采用抗感染和手术干预进行治疗，进而解除胆道梗阻，缓解临床症状[10]。对急诊入院的患者行PTBD手术能够积极改善全身情况[11]。在二期手术治疗方面，可供选择的手术方案较多，LC联合LCBDE和常规T管引流术是一种手术方案，能够有效清楚胆道结石，且手术创伤较小[12]。然而，对于急诊患者行手术治疗相对复杂，手术时间较长，对患者术后恢复有一定的影响[13]。因此，临床急需寻找有效治疗急性胆管炎伴胆总管结石患者的手术方案。

本研究结果显示，术后两组肛门排气时间和引流管留置时间比较，无显著性差异，说明两种手术方法对患者腹腔干扰均较小，有助于术后胃肠功能的恢复。观察组手术时间和住院时间均显著短于对照组。与LCBDE手术相比，PTCSL手术在已经造好瘘管的情况下进行取石操作，相对简单，手术用时较少[14]。此外，LCBDE手术无碎石操作，需要手术医师探查结石并从胆管取出，遇到较大直径的结石需要在胆管上切口，增加术中出血量，且患者术后恢复时间延长[15]。本研究观察组术后24 h进行VAS评分显著低于对照组，说明PTCSL手术能够在一定程度上减轻术后疼痛反应。在进行PTBD手术时，通过胆道镜尾部下压，便于硬质胆道镜经PTBD瘘道路径顺利进入胆总管，同时能够分散力量至整个镜身，滑行进入肝总管后再进入胆总管，有效避免暴力损伤胆管壁的损伤[16]。术后随访，两组并发症发生率和残余结石发生率或结石复发率比较，无显著性差异。一般情况下，PTBD手术用于紧急处理急性胆管炎伴胆总管结石患者，借助影像学设备对经皮经肝胆道穿刺，置管引流，避免胆汁淤积，保持胆道通畅，从而预防胆道感染或胆道出血[17]。临床研究表明，对胆道结石的取石效果与硬质胆道镜是否能够进入相应的管道有关，而与结石大小、结石个数和是否发生结石嵌顿无关[18-20]。本研究采用两种手术方案治疗，随访发现残余结石发生率均较低，在取石效果方面均有良好的效果。

综上所述，在PTBD术后再次择机进行二期PTCSL术治疗急性胆管炎伴胆总管结石患者能够缩短手术时间和住院时间，同时能够减轻患者术后疼痛反应，安全可靠。由于胆总管结石患者可能存在基础合并症，如高血压、糖尿病和高脂血症等，会对治疗方案的选择和治疗本身产生影响。进一步探讨在PTBD术后进行二期PTCSL术治疗急性胆管炎伴胆总管结石患者需要选择合适的二次手术时机，控制好基础疾病，才能保证获得较好的治疗效果。