TACE联合毒痰瘀脾虚方治疗原发性肝癌患者临床疗效研究

毛月琴，张红侠，宋海燕，刘 波，董 静，陈照林，杨小康，周 旭，娄方明

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是国内发病率第4位和死亡率第2位的恶性肿瘤[1]，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最主要的病理学类型，约占75%[2]。PLC往往发生在有慢性乙型肝炎或丙型肝炎、长期饮酒和非酒精性脂肪性肝病等多种原因的肝损伤患者[3]。作为富血供肿瘤，PLC瘤体常出现血管增生和明显的血管异常[4]。肿瘤血管的增生可能是由于新生血管的萌芽或招募现有的血管进入扩张的肿瘤肿块，而肿瘤细胞在生长和转移过程中涉及丰富的血管网络和血管生成，因此通过有效的干预手段抑制血管生成成为治疗PLC的重要靶点[5]。虽然根治性肝切除术或肝移植术是具有手术治疗指征的PLC标准治疗方案，但仍有大量病例在被发现时已进展到不可手术的阶段[6]。对于该类患者，肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被认为是首选的治疗方法，并可实现最大限度地提高瘤体的化疗药物浓度[7]。然而，在TACE治疗的基础上，如何进一步延长PLC患者的无进展生存期是临床研究的重要课题。据报道，毒痰瘀脾虚方含药血清可抑制HepG2细胞的侵袭和增殖活性，促进细胞凋亡，并下调血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表达，提示其具有抗肿瘤和抑制肿瘤血管生成的潜在价值[8，9]。本研究初步观察了采用TACE联合毒痰瘀脾虚方治疗PLC患者的近期疗效，并检测了血清VEGF、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，b-FGF)和凝血酶敏感蛋白-1(thrombospondin-1，TSP-1)水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年6月～2022年1月住院治疗的PLC患者68例，男性45例，女性23例；年龄为34～68岁，平均年龄为(57.42±7.67)岁。符合《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》的诊断标准[10]，纳入患者肿瘤直径为2.2～9.8 cm，平均为(4.8±2.7)cm，肝功能为Child A/B级，未接受过化疗、放疗和免疫治疗。排除标准：①预估生存期短于12 w或出现肝外转移；②凝血功能严重异常或肝肾等重要脏器功能衰竭；③存在TACE治疗禁忌证或对相关药物过敏；④治疗依从性差。采用随机数字表法将患者分为观察组34例和对照组34例，两组基线资料的比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准并全程监督，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 在对照组，在护肝、抗病毒等常规治疗的基础上，每4周予以TACE治疗1次：经右侧股动脉穿刺，进行肠系膜上动脉和腹腔动脉数字血管减影造影，明确肿瘤供血动脉。将表阿霉素20 mg与超液化碘油10 ml混合乳化，通过三通阀门超选择性注入供血动脉混合液3 ml，继而再灌注顺铂40 mg、表阿霉素20 mg和氟尿嘧啶500 mg。用剩余碘化油混合液和适量明胶海绵颗粒充分栓塞[11]。在完成后，压迫包扎穿刺点，嘱患者伸直穿刺侧下肢，制动12 h，平卧24 h；观察组在对照组治疗的基础上联合毒痰瘀脾虚方辅助治疗：取白术30 g、炙黄芪 30 g、党参 30 g、姜黄 20 g、丹参 20 g、天葵子 20 g、白花蛇舌草 15 g、半枝莲 15 g、皂角刺 10 g、旋覆花 10 g和叶下珠 10 g，清水煎至200 ml，1剂/d，分早晚2次温服[9]。两组均连续治疗观察12 w。

1.3 指标检测 使用美国-FACScalibus BD流式细胞仪检测外周血淋巴细胞亚群；使用迈瑞BS-280自动血生化分析仪常规检测血生化指标；采用COBAS E601电化学发光分析仪检测血清AFP、CEA、CA199和CA125；采用 ELISA 法检测血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平(美国GB公司)。

1.4 疗效评估 术后一个月影像学检查评估疗效。按照实体瘤反应评估标准[12]评价疗效，即分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。

2 结果

2.1 两组疗效比较 在治疗后3个月评估，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)；两组治疗后，部分肿瘤体积缩小(图1)。

表1 两组疗效(%)比较

图1 PLC患者腹部影像学检查表现

2.2 两组外周血淋巴细胞亚群变化比较 在治疗前后，两组外周血CD3+、CD4+、NK细胞百分比和CD4+/ CD8+细胞比值差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 两组外周血淋巴细胞亚群比较

2.3 两组血清肿瘤标志物水平比较 在治疗后，观察组血清肿瘤标志物水平显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组血清肿瘤标志物水平比较

2.4 两组血清肝功能指标的比较 在治疗后，观察组血清肝功能指标改善显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组血清肝功能指标比较

2.5 两组血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平比较 在治疗后，观察组血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平显著低于对照组(P<0.05，表5)。

表5 两组血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平比较

3 讨论

近年来，中医理论和中医药在肝癌治疗方面的应用价值愈加受到关注。按照中医理论，肝癌多被称之为“肝积”。根据患者临床表现归为“胁痛”、“臌胀”、“黄疸”和“积聚”等范畴。宿有旧疾、饮食不节、情志郁结和复因感受邪毒等因素可造成阴阳失调、正气内虚，引发热毒、痰浊、血瘀、气滞等病理变化，进而导致气血津运行失常，脏腑功能失调，蕴结肝脏，日久成疾，而虚、瘀、痰、毒是肝癌的主要证候要素。基于上述认识，毒痰瘀脾虚方以补益脾气、祛瘀、化痰、解毒为效用目标进行组方，但尚少有应用该方剂治疗PLC患者的报道。体外研究表明，毒痰瘀脾虚方含药血清能下调HepG2细胞Wnt/β-catenin信号通路中β-catenin、MMP2和Cyclin D1基因表达，从而促进HepG2细胞凋亡并抑制细胞侵袭[8]。此外，毒痰瘀脾虚方含药血清可时间依耐性和剂量依耐性地抑制HepG2细胞增殖活性，并抑制VEGF的分泌[9-12]。在本研究，我们初步观察了采用TACE联合毒痰瘀脾虚方治疗PLC患者的近期疗效，并检测了治疗前后血清血管生成因子水平变化。结果显示，较之于单独使用TACE治疗患者，联合毒痰瘀脾虚方可进一步改善外周血淋巴细胞亚群紊乱、肿瘤标志物和肝功能指标，并降低血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平，显示出一定的应用效果。

肝癌细胞复发和转移是一个多因素、多环节、多步骤的过程，涉及机体免疫功能、肿瘤新生血管、细胞外基质、转移相关基因、抑癌基因和原癌基因等分子机制的诸多环节[13]。PLC作为一种新生血管依赖性肿瘤，抑制肿瘤血管生成成为治疗的焦点之一。VEGF是研究最广泛的促血管生成因子，被认为在多种类型肿瘤的血管生成过程以及肿瘤的发生、发展和转移过程中发挥中心作用[14]。在采用TACE治疗PLC患者后，栓塞剂对肿瘤滋养动脉的封堵可造成肿瘤细胞缺氧和坏死[15]。因肿瘤交通支血管的存在或栓塞不彻底，肿瘤细胞在术后的微缺氧环境下将上调缺氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1 α，HIF-1α)表达，从而提高VEGF水平，诱导新的肿瘤血管生成，最终导致PLC复发[16]。除了具有类似于VEGF的促血管生成特性外，b-FGF可能在HCC发展过程中发挥了特殊的基础性作用。鉴于最近针对b-FGF通路的抗血管生成治疗研究进展，b-FGF独特的促癌作用及其作为预后指标的功能值得进一步研究和探讨[17-19]。应用毒痰瘀脾虚方进一步降低了PLC患者TACE术后血清VEGF和b-FGF水平，提示该中药方剂可能具有抗血管生成作用，值得研究。阻断TSP-1信号受体CD47可在体内抑制HCC细胞生长，表明TSP-1信号通路的激活对HCC的发生和进展有促进作用[20]，这也可能成为一个作用靶点。