慢性病轨迹模式的护理干预在老年慢性心力衰竭患者中的应用效果

宋瑞芳，张伟娟 ，董运婷

(新乡市第一人民医院 a.全科医学科;b.心血管内科三病区;c.眼科，河南 新乡 453000)

慢性心力衰竭患者病情易反复发作，且发病率逐年上升，对生活质量造成严重影响，临床治疗该病不仅需改善患者临床症状、提高生活质量，更要延缓病情进展[1]。但患者自护能力不足，疾病认知不清，难以主动依从服药，易导致病情持续性恶化[2]。慢性病轨迹模式认为慢性疾病治疗是一个长期的过程，会随着患者行为、需求变化而呈动态性发展，护理措施应根据患者病情所处阶段持续性改进、完善，以帮助患者及时控制症状，降低复发风险[3-4]。本研究在老年慢性心力衰竭患者中实施慢性病轨迹模式护理干预，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入新乡市第一人民医院2019年12月至2021年1月收治的178例老年慢性心力衰竭患者，按随机数表法分为对照组和观察组，各89例。本研究经医院医学伦理委员会批准。对照组男49例，女40例；年龄62～85(73.15±6.20)岁；病程1～10(5.25±1.40)a；受教育程度30例小学及以下，36例初高中，23例大专及以上。观察组男43例，女46例；年龄61～84(73.22±6.16)岁；病程1～10(5.28±1.37)a；受教育程度32例小学及以下，37例初高中，20例大专及以上。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：慢性心力衰竭诊断标准参照《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[5]；年龄>60岁；沟通、交流无障碍；签署知情同意书。(2)排除标准：严重器官功能不全；伴有不同程度肢体障碍；患有感染性疾病；恶性肿瘤。

1.3 护理方法对照组进行常规干预：对患者进行口头宣教，讲解疾病相关知识，关注患者心理变化，叮嘱其按时服药，出院后每月电话随访2次，反复告知其按时复诊。观察组接受慢性病轨迹模式的护理干预。(1)病情评估：护理人员与患者及家属进行密切沟通，根据患者临床症状及日常生活表现初步评估病情进展，从疾病相关行为、自我概念行为及日常生活行为3个方面分析疾病分期变化的原因。(2)制定目标：根据患者病情变化的原因制定针对性的护理目标，具体包括以下。①疾病相关行为：护理人员对患者进行疾病相关知识的健康宣教，要求其可对疾病有正确认知；②自我概念：引导患者树立正确自我概念，能够以积极心态面对疾病治疗；③日常生活：关注患者心理变化，及时疏导不良情绪，加强家庭及社会支持。(3)具体措施。①发病期：患者突发症状，各项生命体征均处于不稳定状态，易产生焦虑、抑郁情绪，应给予较多安慰、支持，详细告知发病原因及不良心理对疾病的危害，以改善不良情绪，防止病情加重；②急性期：患者需绝对卧床休息，密切关注患者各项生命体征，做好基础护理，告知疾病治疗方式，增强自信；③稳定期：护理人员从疾病相关行为方面入手，对患者进行健康生活习惯、心理、用药及运动锻炼等方面的健康宣教，锻炼其刷牙、洗脸、穿衣等方面的生活能力，叮嘱其按时、按量服药，增强自我管理能力，每周电话随访1次，每月家访2次，叮嘱患者及时复诊，根据患者病情状况持续性调整护理措施。干预时间均为3个月。

1.4 观察指标(1)心理状态。护理前后采用汉密斯顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)及汉密斯顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)评估[6]。HAMD包括绝望感、睡眠障碍等内容，共17项条目，采用5级评分法，总分为0～68分，7分≤轻度抑郁<17分，17分≤中度抑郁<24分，重度抑郁≥24分。评分越高，患者抑郁情绪越严重。HAMA包括精神性、躯体性焦虑，共14项条目，采用5级评分法，总分为0～56分，评分越高，患者焦虑情绪越严重。(2)自我管理能力。护理前后采用自我管理能力测定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)评估[7]，包括自我概念(共计8个条目)、健康认知(共计17个条目)、自我管理意识(共计6个条目)、自我管理技能(共计12个条目)，各条目评分0～4分，4分表示非常像我，3分表示有一些像我，2分表示没有意见，1分表示有一些不像我，0分表示非常不像我，总分 0～172分，评分高表示自我管理能力高。(3)自我效能及生活质量。①自我效能：护理前后采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[8]对患者应对日常生活突发事件及各类难题态度进行评估，包括10个项目，各项目评分对应1～4分，总分为10～40分，评分高则自我效能感好。②生活质量：护理前后采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表(Minnesota living with heart failure questionnaire，LiHFe)[9]评估，量表包括21个条目，采用线形条目记分法(0～5分)，总分0～105分，评分高表示生活质量差。

2 结果

2.1 心理状态两组护理前心理状态比较(P>0.05)；与对照组相比，观察组护理后HAMD、HAMA评分均较低(P<0.05)。见表1。

2.2 自我管理能力两组护理前自我管理能力差异无统计学意义(P>0.05)；观察组护理后ESCA各维度评分均较对照组高(P<0.05)。见表2。

表1 两组护理前后心理状态对比分)

表2 两组护理前后自我管理能力对比分)

2.3 自我效能及生活质量两组护理前GSES及LiHFe评分相比，差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，观察组护理后GSES评分较高，LiHFe评分较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组自我效能及生活质量对比分)

3 讨论

老年慢性心力衰竭患者身体素质较弱，自护能力不足，易加重病情发展，影响生活质量。与其他疾病患者相比，老年慢性心力衰竭患者受身体机能下降影响，有一个独特轨迹，易导致病情呈周期性恶化，增加死亡风险[10]。因此，需根据该病运行轨迹研究更具针对性措施控制患者病情。

常规护理以向患者口头宣教为主，易忽略病情变化对患者心理的影响，且缺乏自我管理能力的训练，难以满足患者心理、社会需求[11]。本研究中，与对照组相比，观察组心理状态评分较低，ESCA各维度评分均较高，自我效能评分较高，生活质量评分较低，表明慢性病轨迹模式的护理干预能够改善老年慢性心力衰竭患者负性情绪及生活质量，提高自我效能。研究显示，慢性病轨迹模式能够有效提高心力衰竭患者自护能力及生活质量，利于促进病情改善[12]，与本研究结果具有一致性。慢性病轨迹护理模式强调患者自我管理慢性疾病的能力，认为护理方案需随着疾病分期不断调整，以做好预防措施，帮助患者改善临床相关症状，减少复发，从而进一步改善患者焦虑心理，促进生活质量提高[13]。慢性病轨迹模式关注患者病情发展期间的需求，针对性制定护理目标，以提高患者疾病知识掌握度为前提，规范其自我管理能力，促进患者对疾病进行主观思考，加深理解，利于提高护理依从性，增强自我效能感[14]。基于慢性病轨迹模式的护理更关注患者心理状态，针对性评估疾病所处轨迹，及时疏导患者不同阶段负性情绪，能够使患者时刻保持乐观心态，积极面对疾病治疗、护理；同时，辅助患者进行日常生活能力训练，可提高其自我管理能力，加快恢复日常活动能力，进而提高生活质量[15]。慢性病轨迹护理模式关注患者个体症状，可为患者提供阶段性的护理方案，满足其疾病知识需求，护理人员鼓励患者家属与患者保持较多沟通，给予安慰、支持，能够使其感受到家人的理解，进而改善负性情绪，增强疾病治疗自信，形成正向自我概念。本研究样本量较小，未对其他影响患者心理状态因素进行分析，且患者自我管理能力不同，故研究结果存在一定局限性，临床需加大样本容量，排除干扰因素，进一步分析慢性病轨迹模式在老年慢性心力衰竭的应用价值，以为该病护理提供更优借鉴。

综上所述，慢性病轨迹模式的护理干预能够促进老年慢性心力衰竭患者病情改善，缓解焦虑、抑郁情绪，增强自我效能，提高自我管理能力，提高生活质量。