芒硝外敷联合穴位按摩对急性化脓性胆囊炎患者术后胃肠功能恢复的影响

姚蕊，肖颖，姜慧萍，陈瑞丹，刘常，赵奇

(郑州市第三人民医院 中医科，河南 郑州 450000)

目前，对于急性化脓性胆囊炎临床仍以外科手术治疗为主，及早切除胆囊，缓解临床症状，使病情得以有效控制，且随腹腔镜外科技术发展，腹腔镜胆囊切除术成为其治疗的首选术式[1]。但研究发现，受麻醉药物、手术创伤及气腹要求等因素影响，腹部术后12～24 h患者胃肠蠕动可完全消失，导致术后腹胀及胃肠不适，易并发肠管坏死、粘连等，严重影响手术后治疗效果[2-3]。因此，术后给予干预措施以修复胃肠功能成为急性化脓性胆囊炎外科治疗中亟待解决的重要问题。穴位按摩是促进胃肠蠕动与排气的主要手段，通过按摩特定穴位，如腹部天枢穴、中脘穴等，产生刺激作用，以达到疏调肠腑、理气消滞的目的[4]。临床发现，单纯穴位按摩虽有促进胃肠功能恢复的功能，但效果局限[5]。近年，芒硝促肠道神经反射、消肿止痛等作用引起临床关注，并逐渐成为腹部手术后促胃肠功能恢复的重点研究项目，已取得初步成效[6-7]。本研究选取郑州市第三人民医院102例急性化脓性胆囊炎手术患者，分组探讨芒硝外敷联合穴位按摩在术后促胃肠功能恢复中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 纳入标准(1)符合急性化脓性胆囊炎诊断标准[8]；(2)年龄≥18岁；(3)无麻醉及手术禁忌证；(4)既往无腹部手术史；(5)知情同意本研究。

1.2 排除标准(1)肝、肾等器官功能不全；(2)存在免疫系统疾病；(3)合并全身性炎症反应综合征；(4)哺乳期、妊娠期妇女；(5)存在精神疾病或认知障碍。

1.3 一般资料选取2019年10月至2021年4月郑州市第三人民医院102例急性化脓性胆囊炎患者，其中男52例，女50例；年龄18～67岁，平均(43.86±8.79)岁；发病至手术时间1～4 d，平均(2.05±0.72)d；病变程度(病变程度以超声显像评分法[9]判定，1分为囊液有回声，囊壁厚度≥5 mm，胆囊肿大>50 mm，囊腔内结石；2分为颈部结石嵌顿，囊壁呈“双边”影；3分为囊周积液或粘连；总分11分，得分越高则反映病变程度越严重)7～10分，平均(8.82±1.10)分；合并高血压12例，糖尿病15例，其他17例。以随机数字表法将急性化脓性胆囊炎患者分为两组，每组51例。两组临床资料(年龄、病程、病变程度)均衡可比(P>0.05)。见表1。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，经郑州市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较

1.4 治疗方法

1.4.1常规治疗 常规急诊手术，气管插管全麻下行腹腔镜胆囊切除术；术后给予对症治疗。

1.4.2对照组 手术当天即进行穴位按摩，取天枢穴、中脘穴及足三里穴，操作者以大拇指按摩，力度适宜(以患者主诉局部发麻、酸胀为标准)，每次每穴10 min，每日1～2次。

1.4.3治疗组 基于对照组加用芒硝外敷，术后 24～48 h使用，以无菌纱布缝制规格为50 cm×20 cm的自制纱布袋，取芒硝300 g置于自制纱布袋中后，将其以脐部为中线覆盖于腹部(注意避开手术切口)，使用腹带固定；24 h更换1次，或发现芒硝变湿变硬、自制纱布袋潮湿则及时更换，肛门排气后停用。

1.5 观察指标(1)手术及术后即刻基本情况。统计对比两组手术用时、术中出血量、术毕腹内压(以膀胱测压法测定)。(2)胃肠功能恢复情况。统计对比两组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹胀持续时间，术后3 d腹内压及胃肠功能评分，从腹胀情况、肠鸣音减弱或消失、有无呕吐等方面评估胃肠功能，总分0～4分，分值越低恢复越好[10]。(3)胃肠激素。于手术前及术后3 d抽取两组晨起外周静脉血4 mL，离心后取上清液送检，以电化学发光法检测血清胃动素及促胃液素水平。(4)并发症发生率。统计两组术后肠管坏死、再粘连等并发症发生率。(5)统计对比两组住院时间。

2 结果

2.1 手术及术后即刻基本情况两组手术用时、术中出血量及术毕腹内压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术及术后即刻基本情况比较

2.2 胃肠功能恢复情况治疗组肠鸣音恢复、肛门排气及腹胀持续时间短于对照组(P<0.05)，术后3 d腹内压及胃肠功能评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后胃肠功能恢复情况比较

2.3 胃肠激素变化手术前两组血清胃动素、促胃液素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d 两组血清胃动素及促胃液素水平较术前降低(P<0.05)，但治疗组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前及术后3 d血清胃动素及促胃液素水平变化比较

2.4 并发症发生率治疗组术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较

2.5 住院时间治疗组住院时间为(7.56±1.24)d，对照组为(9.02±1.57)d，组间比较差异有统计学意义(t=5.212，P<0.001)。

3 讨论

急性化脓性胆囊炎是临床常见急腹症，发病急，病情进展快，极易并发胆汁性腹膜炎、胆内瘘、胆囊穿孔等严重并发症，对患者身心健康造成极大威胁。手术仍是目前临床治疗急性化脓性胆囊炎的最有效手段，尤其以腹腔镜胆囊切除术为最常用选择[11]。但由于麻醉药物、气腹建立及手术创伤与术中对胃肠道局部组织牵拉，致使患者术后发生胃肠功能障碍，以胃肠蠕动削弱、肠鸣音消失为主要表现，并诱发腹痛、腹胀，增加并发症发生风险，影响术后早期康复。因此，术后胃肠功能障碍应受到临床足够重视，以保证术后康复进程顺利进展。

中医外治对纠正腹部手术后胃肠功能紊乱有着独特优势，并积累了丰富经验，较常规西医安全性高。《内经·素问》记载：“六腑者传化物而不藏。”指出胃肠生理功能为腐熟水谷，排泄糟粕，加之通降为顺，积滞上逆，则发为此病。因手术致使术后气血壅滞、胃肠运化失司，影响气机升降，故导致腹胀等清气不升浊气不降等胃肠功能紊乱症状。应用中医理论，术后应施以消积化滞、通经络、调气血，以促进胃肠功能改善。

穴位按摩为中医特色疗法，以中医理论为指导，以经络腧穴学说为基础，通过刺激特定穴位以激发经络之气，起到活络疏经、扶正祛邪、调节人体功能的作用。目前，穴位按摩在腹部手术促胃肠功能恢复治疗中已占据重要地位。取天枢穴、中脘穴及足三里穴，其中天枢属大肠募穴，作为腹部要穴，与胃肠道紧密联系，其以治疗胃肠疾病为主，并发挥着疏调肠腑、理气行滞之功用；中脘穴为人体任脉上的主要穴道之一，有调节脾胃的作用；配以足三里调养脾胃、活络通经、补中益气。现代医学研究显示，天枢穴对肠腑有双向性调节作用，中脘穴可治疗急慢性胃炎、胃痉挛、术后气胀等疾病，足三里穴可促使胃肠蠕动有力而规律，并提高胃肠消化酶活性，促进消化，亦可增强机体抗病能力[12-13]。单纯穴位按摩虽可一定程度促进腹部手术后首次排气，但仍未有效促进术后胃肠功能恢复。

近年临床发现中药外敷在治疗胃肠疾病、促进其功能恢复方面有重要临床价值。芒硝可除寒热邪气，逐六腑聚集，结固留癖，中医古籍中记载，“胃中食饮热结，破留血闭绝，停痰痞满，推陈致新”“疗热胀，养胃消谷”“治腹胀，大小便不通”。因此，芒硝在促术后胃肠功能恢复中的作用得到临床广泛关注[14]。芒硝归胃经、脾经、大肠经等，用以积滞腹痛、肠痈肿痛、实热便秘等症。现代研究药理学证实，芒硝可抗炎止痛、防止肠麻痹、改善局部循环、刺激肠蠕动[15]。动物实验显示，于大鼠右下腹部外敷芒硝糊剂，见袋状结肠运动增强，而以10 g·L-1普鲁卡因环封后则肠管运动显著削弱[16]，提示其作用与诱发肠道神经反射有关。基于上述研究，芒硝外敷可直接作用于胃、大肠与三焦经，刺激胃肠蠕动，并促使局部血管扩张，改善微循环，加快腹腔炎症吸收，有望促进患者腹部术后胃肠功能恢复。

本研究在常规穴位按摩基础上试联合芒硝外敷用于急性化脓性胆囊炎患者中，在排除手术时间及术中出血对术毕腹内压及研究结果可能造成影响的前提下，发现治疗组肛门排气、腹胀持续时间、肠鸣音恢复、住院时间及术后3 d腹内压、胃肠功能评分优于对照组，可见上述方案有利于促进急性化脓性胆囊炎患者术后胃肠功能早期康复，缩短住院时间。麻醉及手术因素对胃肠功能造成的影响在微观指标方面表现为血清胃肠激素如胃动素、促胃液素表达下调，进而致使胃肠蠕动不足，本研究结果显示，术后3 d治疗组血清胃动素及促胃液素水平高于对照组，可见芒硝外敷联合穴位按摩有利于上调胃肠激素表达，此亦可能为该方案促进胃肠功能恢复的重要作用机制之一。本研究结果还显示治疗组术后并发症发生率低于对照组，提示芒硝外敷与穴位按摩联合有望通过改善术后胃肠功能而降低相关并发症发生风险，但因两组数据差异无统计学意义，仍不可得出确切结论，且这一结果可能与研究选取样本量小有关。

综上，在排除手术因素等对胃肠功能影响的情况下，术后联合芒硝外敷与穴位按摩有利于促进急性化脓性胆囊炎患者胃肠功能恢复，缩短住院时间，可能与其可调节血清胃肠激素表达有关。但由于研究选取样本量小，尚无直接数据证实该方案可有效降低术后并发症发生率，此亦为研究局限之处，临床仍需扩大样本量进行深入探讨分析。