桡骨远端骨折患者掌侧入路锁定接骨板固定术后复位不良的影响因素

杨玉红

(商丘市中医院 骨科，河南 商丘 476000)

桡骨远端骨折是好发于老年人的骨折类型，指骨折位于桡骨远端关节面3 cm以内，在前臂骨折中占80%以上，以腕部疼痛、肿胀为主要表现，可致腕关节活动受限。目前治疗桡骨远端骨折的方式较多，主要包括保守治疗与手术治疗，其中掌侧入路锁定接骨板(locking proximal humerus plate，LPHP)固定术是用于治疗桡骨远端骨折的标准术式，可恢复桡骨远端骨折患者桡骨高度、长度及尺偏角[1]。但仍有部分患者术后发生骨折畸形愈合、关节功能恢复欠佳等复位不良的情况，影响手术效果。因此，对桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良的影响因素进行分析，对降低复位不良的发生具有重要意义。鉴于此，本研究就桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良的影响因素做以下分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年2月至2020年8月在商丘市中医院接受掌侧入路LPHP固定术后复位良好的34例患者的临床资料，纳入复位良好组；并选择同期在商丘市中医院接受掌侧入路LPHP固定术后复位不良的34例患者，纳入复位不良组。(1)纳入标准：①符合《桡骨远端骨折》[2]中相关诊断；②接受掌侧入路LPHP固定术治疗；③术后切口愈合良好，无感染；④病历资料完善。(2)排除标准：①严重不稳定型骨折；②存在陈旧性桡骨骨折；③先天或后天性腕关节畸形；④合并尺骨骨折或下尺桡脱位；⑤存在病理性骨折；⑥双侧桡骨远端骨折或受伤前双侧腕关节存在功能障碍；⑦认知障碍或意识障碍无法配合术后训练。68例患者中男31例，女37例；年龄59～72岁，平均(65.05±2.72)岁；体质量指数19.0～23.8 kg·m-2，平均(21.96±0.78)kg·m-2；合并基础病高血压 9例，糖尿病6例，骨质疏松症28例。

1.2 评估方法

1.2.1基线资料 (1)统计所有患者年龄、性别、体质量指数、是否合并基础疾病(包括高血压、糖尿病、高脂血症等)、是否合并其他部位骨折(尺骨除外)、手术时间、术中出血量、创伤能量(低能量：跌倒、摔伤。高能量：其他损伤，如车祸伤、机械伤等)。(2)参照《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[3]判断患者是否存在骨质疏松。(3)骨折AO分型[4]：关节内骨折为A型，关节内骨折为B型，完全关节骨折为C型。(4)是否合并三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤：经腕关节核磁共振明确。(5)通过门诊、电话随访方式，统计患者是否坚持规律性功能锻炼。

1.2.2术后复位不良的判定 患者术后3个月回院复诊，通过影像学检查、腕关节活动范围判定骨折复位情况。影像学检查包括掌倾角、桡骨高度、尺偏角、关节面平整度均恢复良好。腕关节活动范围：旋前50°，旋后50°，尺偏15°，桡偏15°，掌屈30°，背屈45°，否则判定为复位不良。

2 结果

2.1 基线资料两组患者性别、年龄、体质量指数、合并基础病、合并其他部位骨折、手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；复位不良组患者骨质疏松症占比、B/C型骨折占比、合并TFCC损伤占比、高能量创伤占比高于复位良好组，规律康复训练占比低于复位良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

2.2 桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良的影响因素分析将掌侧入路LPHP固定术后复位情况作为因变量(复位不良=1，复位良好=0)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的手术时间、骨质疏松、骨折AO分型、TFCC损伤、创伤能量、功能锻炼作为自变量，变量说明见表2，建立二元logistic回归模型，结果显示，骨质疏松、B/C型骨折、合并TFCC损伤、高能量创伤、不规律功能锻炼是掌侧入路LPHP固定术后复位不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 主要自变量分析

表3 桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良的二元logistic回归分析

3 讨论

桡骨远端骨折主要是由于桡骨远端受到间接暴力所致，常见着力部位包括背伸腕关节、伸展肘部或手掌着地等，也可因外力创伤，造成患者掌屈畸形、背侧韧带撕裂、周韧带与月韧带分离等，导致腕关节稳定性丢失。虽然掌侧入路LPHP固定术治疗桡骨远端骨折的效果显著，但部分患者受到多种因素影响，术后仍会出现复位不良情况，影响预后[5]。因此，分析桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良的影响因素，并采取有效干预措施至关重要。

本研究结果显示，复位不良组患者骨质疏松症占比、B/C型骨折占比高于复位良好组，规律康复训练占比低于复位良好组，说明桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良与骨质疏松、骨折AO分型、康复训练相关，且经单因素分析后建立二元logistic回归模型进一步证实。分析原因如下。(1)骨质疏松。存在骨质疏松的患者，骨密度较低，导致骨组织结构不稳定，经手术治疗后，由于较多的骨丢失及增加的骨吸收，使患者术后恢复较慢，易发生骨折延迟愈合，影响腕关节功能恢复，发生骨折复位不良[6]。因此，在术前应检测患者骨密度，对存在骨质疏松的患者，可采用促进骨形成、抑制骨吸收的药物治疗，如甲状旁腺激素、氟化物、双膦酸盐类等，改善患者骨质疏松，预防骨质复位不良。(2)B/C型桡骨远端骨折。B/C型桡骨远端骨折涉及关节面内，而关节面掌侧与背侧的月骨窝、舟骨窝，在受到外界不均匀应力后，易发生损伤；在行LPHP固定术后，由于关节面不同程度的塌陷，加上肌肉收缩的应力作用，导致桡骨缩短，发生骨折复位不良[7]。因此，针对B型、C型桡骨远端骨折患者，尤其是存在月骨明显凹陷，可经专家会诊共同制定手术方案，并由经验丰富的医生进行手术操作，尽量降低骨折复位不良发生率。(3)术后康复训练。部分患者因术后疼痛，不规律或者未进行功能锻炼，可出现腕关节处血液循环减慢，桡骨骨折端血供不充足，还会影响骨矿物质水平，影响术后骨折端愈合[8]。因此，LPHP固定术后应加强康复锻炼知识的宣教，告知患者功能锻炼的重要性，指导并监督患者进行针对性的康复训练，包括早期指/肩关节运动、被动腕肘关节活动、各关节抗阻运动等，有助于患者术后骨愈合及功能康复，预防骨折复位不良。(4)合并TFCC损伤。由于TFCC的附着点是尺骨茎突基底，当尺骨茎突骨折后，导致TFCC附着点损伤或断裂，进而引起腕关节活动度减少，活动后疼痛加剧，使患者术后无法有效地进行功能锻炼，进一步影响骨折愈合，导致复位不良[9]。此外，TFCC损伤也会引起下尺桡关节稳定性丢失，影响患者术后腕关节功能，引起骨折移位，不利于术后复位[10]。因此，针对存在TFCC损伤的患者，术后石膏固定观察1～3个月，若损伤严重，必要时应采取手术治疗，以降低桡骨远端骨折患者术后复位不良的发生。(5)高能量创伤，高能量损伤会加重患者骨折周围肌腱皮肤等软组织损伤，尤其是开放切口，骨折分型、程度更重，术后更容易发生复位不良的情况[11]。此外，高能量损伤引起的组织损伤也是患者术后疼痛的重要因素，会影响患者术后功能训练，影响患者骨折的复位[12]。对此，建议术后应密切观察高能量损伤引起的桡骨远端骨折患者的腕关节活动度、握力等情况，针对患者损伤程度制定相应的功能训练方案，有利于促进骨折愈合，减少复位不良的发生。

综上所述，桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良与骨折AO分型、骨质疏松、TFCC损伤、高能量创伤及术后康复训练密切相关，应采取相应措施进行干预，预防复位不良。但本研究存在不足，首先本研究为回顾性研究，且纳入样本量小，研究结果可能有偏倚；其次研究患者均来自同一医院，较为局限，未来需要大样本量、多中心研究进一步分析桡骨远端骨折患者掌侧入路LPHP固定术后复位不良的影响因素。