PICC导管在神经外科患者静脉输液治疗中的应用和护理

蓝妍琼 孙美珍 蔡淑云 胡艺端

（福建医科大学附属漳州市医院，福建 漳州 363000）

神经外科患者在治疗过程中的治疗难度较大，治疗风险较高，且患者的住院时间较长[1]。多数患者在治疗过程中需给与其科学的用药指导方案。输液治疗作为常用的治疗方式之一，在现有临床研究中具有重要的应用地位。经静脉输液治疗是临床治疗疾病的常用方式，能够为患者补充体液，是住院患者的主要治疗途径，对患者自身的病症改善有一定的帮助。在一般情况下，在治疗过程中开展经外周静脉中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）的安全性高，且易于置入，患者接受度较高[2]。由于PICC导管从外周血管置入，占据了外周血管中的很大空间，会阻碍血流影响流速，由此引发血栓。在发生血栓后可导致局部器官和组织缺血，如果血栓脱落则有可能通过血液循环进入心脏和脑血管等重要位置，威胁患者的生命安全[3-4]。因此在这一治疗过程中，需予以科学的监管，这样才能降低患者的治疗风险。为此，我科对住院时间长、气管切开、输液治疗超过14 d以上的患者早期开展PICC置管，并对2020年1～7月所有PICC置管患者总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年1～7月在我科住院采取PICC置管的患者作为研究对象。其中脑出血35例，颅脑损伤16例，脑肿瘤4例，脑梗死5例；男31例，女29例；年龄19～80岁，平均年龄（52.00±7.60）岁；置管时间14～143 d，平均时间（63.70±9.20）d。本次研究内容患者及家属均已知晓并表示同意。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 在取得家属和患者的同意后置管。在进行置管操作之前，需签署PICC置管同意书，并联系PICC导管专科护士，进行床旁PICC置管。在选择静脉血管时，以健侧肘部充盈良好的静脉为原则，为了保障穿刺的成功率，需在床旁经彩超明确血流的情况下为患者实施静脉穿刺，在穿刺成功后，应将置管留置针固定在患者血管周边。在整个固定过程中，以医用胶带帮助患者缠绕置管，同时应该沿导管的进入方向将针管插入，冲洗静脉管腔，接入肝素帽，在肝素液的正压脉冲辅助下实施封管操作。妥善固定导管，在导管的穿刺点上方放置纱布加压止血，以透明敷料固定。在整个穿刺过程中，应遵循无菌操作的原则，严格按照PICC置管管理规范及要求完成相关的操作处置办法，进而保障在后续的操作处置过程中能够满足置管留置需求。在床旁彩超的辅助下做好相关穿刺位点的选择，在穿刺成功后，定期检查患者血管周边血流情况，积极预防下肢深静脉血栓的发生。

1.3 PICC维护 3M透气敷料10 cm×12 cm，穿刺点有渗血者用明胶止血海绵压迫止血，一次性换药包，0.5%碘伏，75%乙醇，无菌手套。全体护士PICC导管维护操作培训考核，护士按无菌操作原则维护，常规7 d维护1次，针对穿刺点渗血，贴膜卷边、脱落、潮湿，及时维护。

1.4 人员培训 护士长定期派送责任护士到本院PICC导管专科门诊学习PICC导管维护1周，掌握PICC导管维护技巧，学习结束后将PICC导管维护规范在科室继续培训，并予以考核；每个新入科的规培生，须达到考核合格的标准；成立血管通路小组，定期临床检查PICC导管维护情况，科室血管通路成员和总带教老师，护士长不定时检查质控，形成三级质控。

1.5 观察指标 在PICC导管使用过程中，如发现静脉输液不通畅，则需要进行回抽处置，发现无回血，脱管，医用粘胶相关性皮肤损伤后，在一般情况下，以移除胶带后30 min内出现红斑情况及持续红斑异常情况评估为主。在整个过程中，要详细的观察患者置管附近皮肤情况，主要观察是否出现水泡、糜烂以及撕裂等情况，并做好接触性皮炎以及相关性皮炎和毛囊炎发生情况的筛查及分析[3]。

2 结果

在穿刺过程中，60例患者PICC导管尖端位置：颈内静脉1例（1.7%），T9～102例（3.3%），T6～857例（95%）。在PICC使用期间，出现堵管1例（1.7%），穿刺点周围皮肤出现皮炎1例（1.7%），穿刺点渗液1例（1.7%），非计划性拔管1例（1.7%），脱管4 cm 2例（3.3%），其余均顺利结束输液，拔管出院。

3 讨论

神经外科收治对象主要是以重型颅脑损伤的患者为主，此类患者多存在昏迷症状，需接受气管切开治疗，住院时间往往较长，因此输液时间亦较长，通常会持续到患者出院。随着疾病治疗的复杂化，临床所开展的相关静脉用药多样化，由于人工处置后的血管通路所产生的相关并发症也呈现出日益凸显的结果，因此临床对于血管的相关保护要求也是越来越受到重视。中心静脉通路装置（central venous access device，CVAD）主要适用于较多使用化疗药物、相关辅助治疗药物和静脉营养物质供给等情况，可为患者提供相对安全、有效、长期的治疗途径，已被广泛应用于临床。但随着CVAD的不断开展，其所产生的相关并发症也逐渐增多。神经外科收治的患者多需接受长期输注和使用高浓度药物，主要的给药途径是静脉输注，药物可能对血管造成刺激，随着治疗时间的延长，会破坏血管的弹性，引起局部静脉炎、相关静脉硬化闭锁、血管及周围组织永久性损伤等[5]。

PICC置管操作便捷、安全性高，可避免反复穿刺损伤血管。但PICC置管并不是绝对安全的，并发血栓为临床常见的PICC置管并发症，且其发生率较高。PICC置管并发血栓主要与疾病因素（恶性肿瘤）、基础疾病（高血压病）、药物因素（放化疗药物）与患者因素（负性情绪、健康指导不到位、自我护理能力差、不健康的生活习惯）等有关。由于目前的操作技术，置管需要从外周血管置入，占据了患者外周血管中的很大空间，可造成直接阻碍血流影响流速，由此引发血栓，尤其是上肢深静脉血栓。在血栓发生后，易导致局部器官和组织缺血，如果血栓脱落则有可能通过血液循环进入心脏和脑血管等重要位置，威胁患者的生命安全。对于此类患者，开展相关的护理干预是极为必要的[6]。为此，我科为了提高患者和家属的满意度，减少护士的工作量，对住院时间长且输液时间久、穿刺困难的患者采取PICC置管，同时开展综合护理干预，获得了较好的效果。

临床上，堵管并发症的发生率为7.5%～52.24%。在静脉输注过程中，一旦出现了堵管现象，会在一定程度上增加导管相关感染的风险，导致治疗中断或延迟。目前，临床上造成堵管的因素主要包括血栓性堵管（血液凝集造成）、药物性堵管（药物的相关作用）和机械因素（穿刺所产生的机械性损伤）等。由机械因素引起的导管闭塞，主要是发生在输液港及锁骨下中心静脉置管。药物性堵管发生率约是PICC堵管的27%。目前，在临床上所使用的药物成分和种类日趋复杂，而由于潜在的不兼容药物，联合用药后在管腔内相互作用，或由于管路护理不充分、护理措施不当等，导致药物稳定性发生改变，造成了药物性堵管的结果，这给PICC的维持和管理带来了很大的挑战。在护理操作过程中，考虑到PICC导管尖端位置在颈内静脉，需对患者进行置入总长42 cm，退出5 cm，尖端在T9～10，导管退出2 cm，可确保PICC导管使用时间[7]。现阶段，尿激酶是临床最常用的用于疏通PICC堵塞的方法之一[8]。PICC专科护士在并发症管理中，发挥着举足轻重的作用，既要保证静脉通路装置正确选择，又要保持足够专业技术水平，保证尽可能减少静脉相关并发症。2016版《输液治疗实践标准》关于降低药物性堵管发生风险的方案和处理方案非常明确，预防措施是护士使用正确的冲封管程序、明确药物之间配伍禁忌、认识到肠外营养液堵管的风险；CVAD药物性堵管发生后，优先采用导管复通措施，而非导管拔除；当怀疑阻塞的原因是药物沉淀或脂质残留时，应检查患者的药物记录，并与药剂师和独立执业医师合作进行适当的干预；如果不能恢复导管通畅或采取适当的代替措施，再考虑拔管。我国《静脉治疗护理技术操作规范》（2014版）关于静脉通路装置堵塞管理建议是应分析堵塞原因，遵医嘱及时处理并记录。

本研究60例患者中无深静脉血栓形成。1例堵管回抽无回血，0.9%生理盐水静脉注射有阻力，用20 mL注射器空弹15 min，不通畅，用1 mL注射器抽吸含1000～2500 U尿激酶，接三通管，一侧接20 mL注射器空弹，将尿激酶吸进去1～2 h再回抽，可见回血，弃去2～3 mL血液后接液体输液。1例患者穿刺点贴膜范围的皮肤出现皮炎，更换透气性好的进口贴膜，表面涂派瑞松软膏，因患者神志不清，昏迷，穿刺侧肢体刺痛肢体可见肢伸，所以更换贴膜时，将贴膜剪小，以固定穿刺点和导管即可，1周后皮疹消失，PICC导管继续使用。1例患者在使用过程中穿刺点渗液，经过穿刺点纱布压迫处理，穿刺侧减少活动，肢体仍渗液，最后予拔除导管[9]。对拔管原因进行分析：考虑到患者比较躁动，由此导致患者的穿刺肢体出现活动过度的情况，且其肢体制动能力较差，出现伸直弯曲交替异常的情况，由此而造成穿刺点过大所导致的渗液发生。1例非计划性拔管，分析原因，多考虑是因为患者神志朦胧，躁动，导致了患者的穿刺侧出现过度活动的情况，上肢不停的转动，导致虽有约束带固定肢体，但由于患者的手尤其是穿刺侧的肢体出现不停转动，患者出现出汗明显的现象，且导管及贴膜不断的摩擦衣服，导致贴膜出现了卷边[10]。护士在交接班时，未及时发现问题，贴膜更换不及时，导管从卷边处发生脱落的现象。对于这类患者，需积极的采取对应的措施，在交接班的过程中，对患者的病情进行详细的评估，并仔细检查患者PICC导管的固定情况，及时发现贴膜是否出现卷边，进而获得及时更换贴膜的结果，必要时需要用丝袜或者弹力绷带进行妥善的固定[11]。对于患者的家属，及时加强家属PICC导管相关知识宣教，因为患者家属是时刻陪护在患者的身边，往往是第一个发现患者出现的相关问题，因此可在早期发现问题。2例脱管，护士在维护PICC导管时，发现患者管道脱出4 cm，PICC导管外露总长8 cm，置入深度38 cm，回抽可见回血，遂请专科护士进行截管，经检查后，发现PICC导管可以继续使用。本例患者住院时间长，出现身体消瘦症状、臂围缩小、肌肉松弛的情况，护士维护时，撕贴膜将导管带出，无0度方法撕贴膜[12]。

在多种因素的影响下，出现静脉通路并发症日益复杂，进而使临床护士工作职责范围逐渐扩大，PICC导管专科护士角色逐渐进入临床[13]。在临床治疗时，开展相关的护理处置，可减少相关并发症的发生。开展针对性的综合健康教育指导，可提升患者对于治疗与护理的依从性，进而改善患者对于PICC置管的应对态度，使其可以更好的接受护理干预，获得的更好的治疗效果[14]。

综上所述，在神经外科患者PICC置管处置管理过程中，以完善的护理指导方案选择和实施能够提高患者静脉穿刺成功率，对患者静脉穿刺工作的开展及实施有一定帮助，对长期输液患者和浅静脉置管困难者可以行PICC置管。