早期介入治疗下肢动脉硬化闭塞症患者的临床效果

张 伟

（丹东市第一医院介入科，辽宁 丹东 118000）

下肢动脉硬化闭塞症是指因动脉血管管壁粥样硬化、血管内血浆黏稠度增加，引起下肢动脉管腔变狭窄甚至闭塞而引发对应肢体及组织出现缺血缺氧表现。该病为慢性起病，多累及大中动脉，可分布在多个节段，是血管外科常见的疾病之一。该疾病通过超声、介入、血管内超声等检查可发现动脉血管内壁出现增厚、有斑块形成，病变肢体因供血不畅可出现患侧肢体局部皮肤过低，出现麻木、静息下刺痛，病情严重时可能出现皮肤破损[1]。高龄患者发生下肢动脉硬化闭塞症的概率较高。该疾病的主要临床表现为下肢血供异常，引发原因为下肢动脉粥样硬化斑块对血管的堵塞及阻碍。该疾病会使患者肢体出现缺血性坏死的情况，若不及时加以干预会最终发展为全身动脉粥样硬化[2]。下肢动脉硬化闭塞症的治疗可显著降低肢端坏死及溃疡发生率，避免截肢及死亡情况的发生。临床中常应用药物或外科手术对下肢动脉硬化闭塞症予以治疗，但未达到理想的效果[3]。医疗技术的进步及血管支架等器械的应用提高了介入治疗的效果及安全性，减少了治疗对患者造成的损伤[4]。为此，本研究旨在探讨在下肢动脉硬化闭塞症中应用早期介入治疗的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例研究对象均为我院在2017年3月至2019年8月收治的下肢动脉粥样硬化闭塞症患者。其中有44例为男性，16例为女性，共涉及66个肢体；年龄最高者88岁，年龄最低者78岁，平均年龄为（83.60±5.18）岁；病程最长5.5年，最短25 d，平均病程为（2.49±0.87）年；另有40例患者合并高血压，35例患者合并高脂血症，7例合并冠心病；泛大西洋协作组织（Trans-Atlantic Inter Society Consensus，TASC）分级：42例为A、B型，10例为C型，剩下8例为D型。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[5]：①符合人民卫生出版社内科学第7版中关于下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准，即患者有间歇性跛行症状或患侧肢体有麻木、刺痛，局部皮肤低于健侧，运动或快走时症状加重，停止走步或运动后，症状改善；体格检查时患侧足背动脉搏动减弱甚至消失，病变处听诊可闻及连续性杂音或单纯收缩期杂志，患侧肢体皮肤有营养不良、水肿、局部皮肤出现破损甚至坏疽等；行Doppler检查可见下肢动脉节段间有显著压力差，换算后踝肱指数＜0.9，且血流速度曲线趋于平坦，超声及CT或MR检查可见动脉内血栓形成。②患者具备介入治疗适应证，且自愿接受介入治疗。排除标准[6-7]：①合并其他严重脏器功能不全疾病或有恶性肿瘤、免疫系统疾病、凝血功能异常等可能对介入治疗产生不良影响的合并症。②合并精神疾病，无法配合治疗。③存在介入治疗禁忌证。④对本研究中所用药物存在过敏或不耐受。⑤中途因个人原因无法完成治疗，遵医行为较差，没有严格按要求服用药物治疗。⑥随访期间改变联系方式，导致无法与患者取得联系。

1.3 方法 所有患者均给予基础对症治疗，包括控烟戒酒、调血脂稳定动脉斑块、降压、降糖，对患侧肢体局部皮肤进行保湿、常规消毒、防止磕碰引起皮损等，对伴有静息痛患者给予双下肢适当抬高，以改善下肢血脉回流。在手术治疗前需对患者行全面的临床常规检查，对患者病情予以详细了解，并进行5～7 d的抗凝以及溶栓治疗。实施局部麻醉，待麻醉起效后将股动脉顺行或逆行穿刺应用于患者中，穿刺方式的选择需以患者病变位置为准[8]。将5F血管鞘置入患者体内，对闭塞段情况予以血管造影显示，观察其长度、位置以及周围侧支循环情况[9]。予以全身肝素化并在钻挤技术及路径图辅助下开通血管于闭塞段近端位置，后对闭塞段予以越过并终止于流出道，同时采用翻山鞘技术开通对侧患肢血管[10]。将导丝撤出之后实施导管造影，对血管真腔内是否置入导管予以确认，对超长加硬导丝予以更换之后将导管退出，以患者病变大小为基础使用球囊沿导丝插入。在进行球囊选取前需测量患者正常段血管直径，以此结果为依据选取具有适宜直径的球囊，保证其有40 mm以上的球囊长度及100 cm以上的导管长度。从病变远端开始实施2～3次的球囊缓慢扩张，并保持6～8 kPa的压力，维持2～3 min，在此过程中应保证有0.5 cm的相邻位置重叠[11]。在以上工作全部完成之后，于患肢内置入猪尾导管，并通过血管造影对患者病变情况及血管狭窄程度进行观察和分析，以此为基础对支架予以选择，然后将直径及长度适宜的自膨式金属血管内支架送入患者体内[12]。释放支架，保证其长度长于病变两端0.5～1.0 cm，如果一支支架的长度无法达到以上效果，可稳固连接数支支架以保证其长度。对患者实施血管造影，对其下肢动脉开通情况进行观察，若具有通畅的血流及完整的血管腔则证明手术成功[13]。使用4000 U/q的低分子肝素对患者进行12 h皮下注射，总治疗时间为5～7 d，后口服100 mg/d的阿司匹林予以常规治疗，时间为6个月，同时使用2.0～3.0国际标准化比值的华法林平予以治疗，术后不同时间段对患者情况使用下肢血管彩色多普勒超声进行复查[14]。

1.4 观察指标 对60例患者的临床资料进行回顾性分析，分析治疗效果及并发症发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

60例下肢动脉硬化闭塞症患者均使用支架置入及球囊扩张，其中最多置入支架的数量为4枚，手术最长用时3 h，最短用时1 h。治疗后治疗有效的例数为58例，总有效率为96.67%，其中40例治愈（66.67%），12例显效（20.00%），6例有效（10.00），2例无效（3.33%）。在手术完成之后对患者实施6个月～3年的随访，平均随访时间为（14.96±4.63）个月。在随访期间可见肢体缺血症状严重的例数为3例，1例出现足趾坏疽的情况；在置入支架后的检查中发现，远端动脉栓塞的患者为2例，对其分别实施溶栓及再次介入之后情况恢复。除此之外有1处动脉闭塞的患者共47例，概率为78.33%，其闭塞长度比10 cm短，全部经介入治疗成功，且未见相关并发症发生，以上患者中有3例在随访中出现血管再闭塞，余44例患者具有通畅的血管，概率为93.62%。除此之外，TASCⅡC型患者共10例，经3～5 d溶栓治疗后病情程度改善，介入治疗后可触及其足背动脉及胫后动脉，以上患者实施手术之前踝臂指数评分为（0.41±0.14）分，实施手术后1个月踝臂指数评分为（0.81±0.10）分。另外分型为D型的8例患者中存在严重动脉硬化的患者为1例，其血管疏通效果较差，手术未成功，在这类患者中介入治疗成功率为87.5%，该分型患者手术前踝臂指数评分为（0.39±0.13）分，术后1个月提高为（0.74±0.19）分。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症是血管外科及介入科常见疾病，也是内科患者常见合并症之一，是动脉粥样硬化在下肢动脉血管中的临床表现。据统计，下肢动脉硬化闭塞症在国外75岁以上老年人群中的发病率超过20%，而我国同龄人群中的发病率高于10%，每年新发确诊患者500～800万[15-16]。随着现在生活节奏的加快，人们饮食习惯的改变，下肢动脉硬化闭塞症正逐渐趋于年轻化发展趋势[17-18]。根据发病位置的不同，可将下肢动脉硬化闭塞症分为大血管病变如髂动脉和股 动脉，小血管病变如膝下动脉。大血管动脉下肢动脉硬化闭塞症主要支配区域神经及肌肉，因此病变后患者会出现肌肉缺血性坏死、神经出现疼痛、肌力下降等。膝下动脉下肢动脉硬化闭塞症发病快、累及节段及血管多，常表现为间歇性跛行、缺血性静息痛、足溃疡和坏疽等。未经正规治疗的严重肢体缺血患者在1年后出现截肢的情况约有50%，对患者预后及生活治疗造成了极大的困扰[19]。作为全身性动脉粥样硬化的其中一项表现及进程，下肢动脉硬化闭塞中斑块的形成与血小板聚集、黏附以及活化等情况有关，疾病初期患者会出现肢体坏死或者静息痛，若治疗不及时则可导致截肢，对患者身体健康及正常生活造成不利影响[20]。

相关研究指出，吸烟饮酒、血糖升高、高胆固醇及三酰甘油、血压升高、高同型半胱氨酸血症、体内凝血呈高凝状态等均是下肢动脉硬化闭塞症发病的独立危险因素，临床应积极干预上述理化指标，以降低下肢动脉硬化闭塞症的发病率[21]。因此，早期发现下肢动脉硬化闭塞症独立危险因素，并予以对症规范治疗，将显著改善病情进展，也是早期治疗下肢动脉硬化闭塞症的重要方法。戒烟是降低下肢动脉硬化闭塞症发病率的重要方法，因为吸烟与该疾病的发生及进展存在密切的相关性[22]。目前针对下肢动脉硬化闭塞症患者多给予他汀类药物治疗，目的在于降低其低密度脂蛋白、降低血管壁沉积的脂样斑块，达到控制血脂水平、稳定动脉斑块的目的，以延缓下肢动脉硬化闭塞症的发生及进展。人体血糖、血压指标处于正常水平，有利于内皮细胞功能的平衡，可以重塑血管，控制血管内炎性反应，进而减少引起下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。鼓励患者进行合理的运动锻炼，一方面通过运动增加能量消耗有助于降低体质量，改善因肥胖引起的脂类代谢异常，降低高血压、糖尿病的发病率；另一方面，适度运动有利于改善患者下肢血管的有效循环，开放侧肢循环，以改善下肢血液供应。血管旁路术、药物治疗、腔内介入术以及运动治疗等方法都是目前临床常用的下肢动脉硬化闭塞治疗方法。其中运动治疗需在专业人员指导下实施，该方法主要以持续的步行锻炼为主，若有间歇性跛行出现后可给予3～6个月的扩血管治疗、溶栓治疗以及抗凝治疗，即能够减少动脉血栓的发生，并使疾病发展减缓[23]。过去治疗下肢动脉硬化闭塞症的经典方案为抗血小板聚集药物的应用，这一类药物的代表为氯吡格雷及阿司匹林肠溶片，通常选择二者联合治疗。以上药物可以对患者症状予以延缓，但治疗效果未达到预期，在手术治疗后可应用此治疗方案来对预后予以改善，并使疾病复发率得以降低。其次，高龄患者发生下肢动脉硬化闭塞的概率较高，而高龄患者多合并其他慢性疾病，且机体抵抗力较差，所以应用动脉旁路术等传统外科手术可能会使患者耐受性降低，增加并发症发生率，预后效果往往不理想。与传统手术相比，血管腔内微创治疗具有创伤小、可重复应用的特点，且与其他手术无互斥性，所以被广泛应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗中。本研究患者根据病情的区别可分为多种疾病类型，其中A、B型患者病情较轻微，实施血管腔内介入治疗的效果良好，而对于C型患者，在治疗方案的选择时必须考虑其个人意愿，病情程度以及医师技术能力，对外科手术或介入治疗予以灵活选取；而外科手术则通常应用于D型患者中。近年来，随着介入技术不断发展，器械不断革新，介入治疗已经以其安全、有效、创伤小的特点得到越来越多患者的认可，通过动脉穿刺、球囊扩张、动脉的扩张和重建联合腔内支架置入治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床效果显著，安全性高。

相关研究指出，在介入治疗过程中，均有炎性反应参与，炎症控制程度与患者治疗效果及术后狭窄再发率有密切的关系，术后血管发生再狭窄多为腔内治疗的3～6个月[24]。下肢动脉粥样硬化是下肢动脉硬化闭塞症进展的重要危险因素，而介入治疗本身就可能引起细胞损伤及内膜增生，因此也是介入术后血管出现再度狭窄的重要因素[25]。球囊扩张管过大会诱发血管内膜损伤，支架柔顺性不佳或支撑力不足及放置失败、移位、断裂等，都可能引起血管再狭窄。长段病变、多平面、多节段病变的介入治疗也是造成血管再狭窄或闭塞的因素。血管再狭窄是局部血管损伤后的一种修复过程，血栓形成、炎性反应和血管平滑肌细胞的增殖迁移是再狭窄的3个重要阶段。内皮细胞损伤启动了血管再狭窄的发生，对局部血栓形成起促进作用；内皮细胞受损、血小板聚集和胶原暴露可促进趋化因子和黏附分子的产生，加重炎症级联式反应；炎性细胞、内皮细胞及血小板可释放大量的细胞因子及生长因子，促使血管平滑肌细胞 殖和迁移；上述因素相互促进，最终导致血管再狭窄。介入操作和术后再狭窄的发生与血管内炎性反应密不可分，因此如何寻找敏感性高的炎症标志物对早期介入效果进行评估，并预防再狭窄的风险，是临床研究的重点和难点。

综上所述，对于下肢动脉硬化闭塞症患者来说，应用早期介入治疗具有良好的效果，且安全性较高，可避免疾病对患者生命安全的威胁。