绝经后骨质疏松症中医研究进展

郭奎廷，高宏伟，冷向阳

（1.长春中医药大学中医学院，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院骨科中心，长春 130021；3.长春中医药大学，长春 130117）

绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis, PMOP）是指绝经后女性机体内分泌功能紊乱，引起雌激素水平骤降，出现骨吸收增强超过骨形成的一种代谢性疾病。PMOP是老年女性常见病和多发病，对PMOP的治疗是长期的，不仅影响患者的生活质量及健康，而且给家庭、社会都增加了负担，故应有效地干预PMOP，使PMOP患者的生活质量得到改善。中医药在治疗PMOP方面具有一定的优势，许多专家在运用中医药治疗PMOP方面取得了较好疗效。

1 病因病机

中医学认为本病的病因与“虚”“瘀”密切相关。《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，……，其充在骨。”《素问·宣明五气》记载曰：“肾主骨，生髓。”《医经精义》记载：“肾藏精，精生髓，髓养骨，故骨者，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强”。表明了肾主骨生髓的生理特点。《灵枢·本神》曰：“精伤则骨酸、痿厥”。《素问·痿论》记载曰：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚……发为骨痿”。肾藏精、主骨、生髓，骨骼的生长发育需要肾精提供动力，骨髓化生需要肾精的充足供养，肾精滋养了骨骼的发育及生长。肾精足则髓充骨坚，骨骼得养而坚固；肾精不足则骨髓生化乏源，骨骼不能被濡养，发为骨痿。《素问·五脏生成论》记载：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，脾胃是后天之本，脾胃虚弱则气血生化不足，后天无以充养先天，故见精亏髓虚。《素问·痿论篇》记载曰：“宗筋主束骨而利机关也”，说明筋附着于骨上，筋骨关系密切。《素问·上古天真论》记载曰“肝气衰，筋不能动”，女子以肝为先天，肝藏血，血足则入肝，血不足则肝血亏虚，肝气虚衰，则筋不得其养而不能动。肝肾同源，肝血亏虚则精血乏源，筋枯髓减，四肢关节屈伸不利，从而可见行走不利、周身疼痛等骨痿症状。《灵枢·本藏》记载曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”说明气血调畅有利于筋骨的营养和正常活动。老年患者气虚亏虚，气虚无力行血则血瘀，瘀血又影响气机运行而气阻，气虚血瘀至筋骨失于濡养，亦可导致骨痿。

2 分型及证治

中医对本病的认识，总体认为是本虚标实证，肝脾肾虚损为本，气滞血瘀为标。

董克勤[1]提出，绝经后骨质疏松症分型为：肾精亏虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型，治疗上以补肾壮骨、健脾益气、活血化瘀为基本原则。肾精亏虚型治宜滋肾养阴，益髓强筋，方用六味地黄丸、左归丸等；肝肾阴虚型治宜以滋补肝肾为法，可选用大补阴丸、杞菊地黄丸等方剂；脾肾阳虚型治宜温补脾肾，方用肾气丸、右归丸等；气滞血瘀型治宜活血祛瘀，可选用血府逐瘀汤、柴胡疏肝汤等。陈巨鹏等[2]认为PMOP为本虚标实之证：本虚为肝脾肾三脏精气亏虚，不能濡养骨；标实为肝郁血瘀，瘀血阻滞，骨络失和。肝郁为本病之枢机：1）肝主疏泄，为五脏气机之枢纽，肝郁则脏腑气机不利，其演变的最终结果是肝脾肾皆损、精气血俱虚；2）肝主疏泄，为气血运行之枢纽，肝郁气血不畅，则生瘀血。治疗时标本兼顾、扶正祛邪为主，疏解肝郁并重。院内制剂补肾活血健骨方由淫羊藿、淮山药、杜仲、骨碎补、紫丹参、川芎、茯苓、熟地黄、鹿角霜、当归、广木香、郁金、甘草等组成，临床应用屡获效验。卢敏[3]认为骨痿病因是“虚”和“瘀”，虚又分为肝肾亏虚和气血亏虚。瘀分为气滞血瘀、气虚血瘀。在治疗上病证结合，脾肾同调、筋骨并重、气血并治，灵活使用经验方结合中医外治疗法，重视宣教及功能锻炼，临床取得较好的效果。安玉兰等[4]治疗脾肾两虚型PMOP患者采用金匮肾气丸与补中益气汤联合的方法，可减轻患者临床症状，提高雌二醇水平，提高骨密度，有着较好且安全的临床疗效。向楠[5]结合中医基础理论和现代研究进展，提出了痰浊致病理论，即“痰浊也是导致绝经后骨质疏松症的重要致病因素”，提出了补肾化痰的治疗原则。绝经后骨质疏松症在补肾的基础上从“痰”论治。临证选用由菟丝子、淫羊藿、补骨脂、山楂、全瓜蒌、红曲六味药组成的补肾化痰方。周蜻[6]认为肾阴虚是绝经后骨质疏松症的根本原因，火旺是绝经后骨质疏松症的直接原因，治疗应补肾养阴，降火清热，以资调养冲任，改善骨质，其中法应平补平泻。赵恒侠[7]认为多数绝经后骨质疏松患者属于肾阴阳俱虚型，治以补肾扶阳、滋肾养血、强筋健骨。邓伟民[8]认为绝经后骨质疏松症以脾肾虚为根本，瘀血是发病原因，治疗时主张补肾健脾、活血祛瘀，并在辨证基础上结合健脾祛湿、理气疏肝、止痛等。王秀莹等[9]认为本病以肾虚为本，肝郁为标，主要治疗原则是调肝补肾，注重肝肾同治，运用自拟方（熟地黄、柴胡、酒山萸肉、白术、芍药、牡丹皮、麦冬、天冬、牛膝、山药、茯苓、杜仲、枳壳、黄芩、当归、麸炒泽泻、甘草）治疗女性绝经后骨质疏松症，在临床上常收到满意疗效。杨仁旭[10]强调绝经后骨质疏松症以肾虚为本，同时伴有肝脾功能失调，痰瘀等病理产物胶结导致本病迁延难愈。可分作急性发作期、慢性迁延期以及恢复期三个阶段进行辨证施治。急性发作期常因外感风寒湿邪侵袭入骨，同时体内“瘀血”较重，内外合邪致病。故“急治其标”是本阶段应该遵循的原则，治疗以活血通络止痛为主，不能轻易使用补益之品，以免“闭门留寇”，方选独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减。本病发展至慢性迁延期时，疼痛较急性发作期减轻，但仍频繁发作，“缓则治其本”是本阶段应该遵循的原则，治疗当攻补兼施，扶正驱邪并重，常以补益肝肾、健脾活血为法，方选桂枝茯苓丸合虎潜丸加减。恢复期可用补益之法，如肾阴虚，方选左归丸等；肾阳虚，方选右归丸等；阴阳俱虚，可用鹿角胶丸等作为基础方。翁凤泉[11]认为在治疗绝经后骨质疏松症时从“多虚多瘀”理论，提出“滋补肝肾，健脾活血”的治疗原则。并拟定经验方—补虚壮骨方，具体方药组成为女贞子、熟地黄、菟丝子、淫羊藿、白术、黄芪、杜仲、补骨脂、骨碎补、丹参、当归、大枣。刘浩[12]认为治疗绝经后骨质疏松应从肝脾肾论治，当以补肾健骨、健脾和胃、柔肝养血为治法。喻秀兰[13]认为PMOP与五脏相关，重点在肝脾肾三脏虚，针对本病特点，提出肝肾为本、脾肾并重、气血调和的治疗原则。

3 中成药

黄广平等[14]研究172例患者,对照组口服钙尔奇D片，观察组加用金天格胶囊，连续治疗12周。结果发现观察组中医证候疗效的治愈率与总体疗效、骨密度改善的显效率与总有效率均显著高于对照组（P＜0.05）。表明金天格胶囊联合钙尔奇D片对绝经后骨质疏松症有较好的临床疗效，且安全性高。赵艺如等[15]对金天格胶囊治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效进行了系统评价，结果表明金天格胶囊联合常规西药治疗绝经后骨质疏松症能够显著减轻患者疼痛症状，有效改善血中骨代谢指标，如Ca，ALP等。且单用金天格胶囊或中西药联用有较高的安全性。仙灵骨葆胶囊主要由淫羊藿、补骨脂、续断等组成，有补益肝肾、强筋壮骨、活血止痛的功效，是常用的抗骨质疏松药物。陈鑫等[16]将对照组口服维生素D和元素钙，试验组在对照组基础上口服仙灵骨葆胶囊。结果试验组临床总有效率、骨密度的提高、血清护骨素水平明显优于对照组（P＜0.05），而RANKL水平明显低于对照组（P＜0.05）。表明仙灵骨葆胶囊在治疗PMOP方面具有良好的效果。安一方等[17]对仙灵骨葆胶囊治疗绝经后骨质疏松症有效性进行系统评价和meta分析，发现仙灵骨葆胶囊可以提高临床有效率，在改善腰椎骨密度以及改善疼痛方面具有确切效果。但是在髋部骨密度改善方面证据不充足，出现这种结果可能和药物使用的总疗程有关。白洁等[18]研究表明骨疏康显著提高腰椎和髋部BMD和降低血清ALP、OPG含量，可以减轻绝经后骨矿丢失。

4 外治法

温针灸可能通过提高雌激素水平，抑制Ca/Cr水平，减缓骨钙素增幅以提高绝经后骨质疏松患者的骨密度及临床总有效率[19]。罗毅玲等[20]将80例绝经后骨质疏松腰腿痛患者随机分为2组。对照组只用青娥丸加味进行治疗，观察组在对照组用药基础上加以温针灸治疗。对比2组临床疗效、疼痛、性激素水平、氧化应激及是否有不良反应等情况。结果发现与只用青娥丸加味治疗相比，温针灸联合青娥丸加味可明显提高骨质疏松腰腿痛患者治疗效果、缓解疼痛症状、提高患者性激素水平、改善氧化应激反应。邓聪等[21]研究发现，扶正强督灸法可以改善绝经后骨质疏松症的成骨细胞活性，促进成骨细胞生长，补偿患者的相关内分泌激素分泌水平，纠正骨代谢负平衡状态。萨仁等[22]将绝经后骨质疏松症患者随机分为补肾健骨针法组60例、普通针刺组60例，比较2组治疗前后骨密度值和症状积分的变化。结果显示，补肾健骨针法与普通针法治疗绝经后骨质疏松症均有疗效，但补肾健骨针法在改善骨密度和中医症状积分方面比普通针刺法疗效好。

5 中西医结合

中西医结合治疗绝经后骨质疏松症既可以发挥中医整体调节、标本兼治的长处，又可以充分利用西药取效快、疗效高的优势。刘安伟[23]以“骨枯髓空”为理论依据，采用补髓丹加减联合阿仑膦酸钠片治疗患者，发现联合用药可以提高患者的BMD，提升N-MID、PINP水平，降低β-CTX 水平，抑制骨吸收、促进骨形成。吴俊琪等[24]运用滋阴补髓汤加减联合阿法骨化醇软胶囊和钙尔奇D治疗绝经后骨质疏松患者，治疗后骨形成标志物血清碱性磷酸酶（ALP）、血清Ⅰ型胶原N-端前肽（PINP）；血液流变学指标红细胞压积（HCT）、血沉（ESR）、纤维蛋白原（FIB）；骨密度T值均有不同程度改善，效果显著。王传珍等[25]运用补肾活血方联合骨化三醇治疗绝经后骨质疏松症患者，可以缓解患者疼痛症状，增加骨密度，改善骨代谢水平，临床总有效率得到提高。陈剑明等[26]运用恒古骨伤愈合剂碳酸钙D3片和阿法骨化醇软胶囊治疗PMOP，比单纯用碳酸钙D3片和阿法骨化醇软胶囊治疗临床疗效显著，能有效提高骨密度，升高血清PINP水平，降低β-CTX水平，且不影响肝肾功能。闫亮等[27]运用壮骨止痛胶囊联合雷洛昔芬治疗PMOP，能有效提高骨密度，症状好转明显，临床效果显著。杨通宝等[28]使用骨愈灵胶囊联合唑来膦酸注射液治疗PMOP，可以缓解临床症状，促进骨代谢指标改善，从而提高患者生活质量。

6 小结

综上所述，绝经后骨质疏松症多是在素体亏虚的基础上，因瘀、痰等致病。其病因病机核心是虚瘀痰，主要与肝脾肾三脏虚损有关。在虚的基础上出现痰瘀等病理产物，瘀痰又可阻止经脉，导致虚损加重，总体呈现虚实夹杂证。治疗上，以滋补肝肾、健脾益气为主，随兼夹症或活血化瘀或通络止痛等。绝经后骨质疏松症可以说是中医药治疗的优势病种，临床上有较好的疗效。随着中华中医药学会绝经后骨质疏松症（骨痿）中医药诊疗指南（2019 年版）的发布，中医药治疗本病的分型证治及疗效评定逐渐走向规范化。