雷公藤的临床应用及其用量探究

罗金丽，卫若楠，于同月，邸 莎*

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 510006；2.甘肃中医药大学，兰州 730000；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100532）

雷公藤为卫矛科植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook.f.的根或根的木质部。雷公藤苦、辛，寒，有大毒，归肝、肾经；有祛风湿，活血通络，消肿止痛，杀虫解毒之功效。本文对近现代医家临证经验进行整理分析，提出雷公藤常用之剂量及配伍，进一步探究其量-效-毒关系，以期在保证用药安全下发挥其最大功效。

1 名老中医用量及配伍经验

1.1 李济仁

李济仁认为，雷公藤有大毒，可损伤脾胃、肝、肾，应久煎（需先煎1小时以上）且不能长期服用，密切关注患者饮食、二便、睡眠及肝肾功能。他认为，类风湿性关节炎的核心病机为“风湿阻络、络脉不和”，常用雷公藤配伍川草乌祛风除湿、通络止痛，增强镇静麻醉之力，雷公藤常用10～12 g[2]。李济仁认为，慢性肾炎出现蛋白尿的病因主要为风湿热邪侵袭人体，治疗时常在应用黄芪等大剂补气之品基础上配伍雷公藤清热解毒祛瘀，自拟“蛋白转阴方”治疗慢性肾炎蛋白尿，雷公藤常用10 g[3]。

1.2 周仲瑛

周仲瑛常用雷公藤配伍水牛角、牡丹皮治疗白塞氏病，方中雷公藤清热解毒、泻火消肿，水牛角、牡丹皮清热解毒、凉血化瘀，三药共奏清热利湿、凉血活血之功，雷公藤多为5～6 g（需先煎1小时以上）[4]；周老常用小剂量雷公藤清热化湿解毒，配伍北沙参、麦冬等养阴生津之品，除热利湿不伤阴，治疗肾小球肾炎、自身免疫性肝病，雷公藤常用5 g[5-6]。周仲瑛认为，雷公藤苦，有大毒，为治痹专药，用量当从5 g递增至15 g，去皮、先煎1小时减毒后入复方中。持续服用过久对肝肾功能及造血功能有损害，妇女可致闭经，故以间歇应用为宜；过量可见腹痛吐泻等反应，可引用生萝卜汁或莱菔子汁100 g煎服解毒[7]。

1.3 张琪

张琪认为，正虚邪侵是痹证的基本病机，当以攻（祛风寒湿热瘀痰）、通（畅通血脉经络）、补（调补阴阳气血脏腑）为治疗大法，常用雷公藤清热利湿、舒筋活络，配伍穿山龙、地龙等蠲痹通络，诸药合用搜剔经络，治疗类风湿性关节炎之湿热伤筋证，雷公藤多用至50 g（常配伍生甘草10 g减毒）[8]。

1.4 路志正

路志正认为，强直性脊柱炎病位在“筋骨”，治疗湿热痹阻型强直性脊柱炎，常用雷公藤宣痹通络、祛风除湿，配伍忍冬藤、夜交藤、姜黄等增强行气通络、解毒逐瘀之力，其中雷公藤多用10 g（注意不可久服，恐毒性损伤肝肾）[9]。路志正认为，痹证的发生主要责之于正气不足和感受风、寒、湿、热诸邪，风湿热痹常选用雷公藤配伍金银花、连翘、青风藤、鸡血藤、络石藤等清热通络、祛风止痛之品。另可煎出适量药汁熏洗后泡脚，每日1次，每次20～30 min，避免烫伤。若天气较冷药液易凉，肢体熏泡时，加用塑料布或雨布围盖保温[10]。

1.5 张志远

张志远认为，类风湿性关节炎多因风寒湿合为起病之引，以风寒湿阻、痰瘀互结为病机关键，治疗当以通经活络、散寒祛湿为首要，常用雷公藤祛风除湿、通络止痛，配伍麻黄、桂枝等辛温发散之品以蠲痹除湿、温经通络，煎煮时应单味先煎雷公藤1小时祛毒存性，再与余药共煎，可明显提高全方消炎之效，雷公藤多用15 g[11]。

1.6 卢芳

卢芳认为，类风湿性关节炎致病因素多为风寒湿热瘀，治疗当以祛风通络、清热化湿、通痹止痛为要。自拟四藤二龙汤（忍冬藤 15 g，络石藤 15 g，鸡血藤 15 g，雷公藤 1～5 g（先煎），穿山龙30 g，地龙 10 g），用雷公藤消络中之热，解络中之毒，通络中之癖，忍冬藤、络石藤清热除风湿利关节，解气分之热毒而渗湿，诸药为伍共奏解毒通络、清热除湿之功[12]。

2 方药量效研究委员会专家用量与配伍

2.1 仝小林

仝小林认为，雷公藤为调节免疫、降低抗甲状腺球蛋白抗体及抗过氧化物酶抗体之靶药，常用以治疗自身免疫性疾病。使用雷公藤应从小剂量15 g开始使用，且先煎1小时。常配伍夏枯草、消瘰丸治疗甲减或甲亢合并桥本氏甲状腺炎，雷公藤可抑制自身免疫，配伍以上中药以发挥清肝散结、解毒消瘿之功，同时可加入等量鸡血藤、生甘草，既佐制雷公藤之肝肾毒性，又能增强通络活血之功。结合患者肝肾功能选择其用量，如肝肾功能正常，可从15 g起用，逐渐递增至45 g（久煎1小时以上），期间需密切监测肝肾功能，若患者出现肝肾功能异常，应立即停用，或予夏枯草替代[13]。同时，雷公藤亦可配伍穿山龙、鸡血藤等治疗1型糖尿病、IgA肾病等，雷公藤常用9～15 g[14-16]。

2.2 周玉朱

周玉朱善用有毒中药治疗类风湿性关节炎、颈椎病，常用雷公藤祛湿通络，配伍制川乌、制草乌、乌梢蛇蠲痹止痛，雷公藤常用30 g[17]。常用雷公藤作为治疗银屑病的专药，用量应从小剂量开始，无任何不良反应时，再逐渐加量，并注意配伍减毒中药，如甘草[18]。

2.3 陈卫平

陈卫平认为，免疫性眼病是由于免疫功能失调，局部辨证多属中医湿热范畴，常用自拟雷公藤方（文火煎1小时；儿童服成人l/3至l/2量），以雷公藤清热解毒、消肿抗炎、抑制免疫，配伍茺蔚子以增强行气活血之力，菟丝子、旱莲草以养阴（精）明目，全方祛邪而不伤正，雷公藤常用10 g[19]。

3 现代医家用量与配伍

3.1 配伍秦艽

乐文博等[20]用雷公藤、秦艽各15 g治疗风寒湿性关节炎，用雷公藤解毒通络，秦艽祛湿通络，二者配伍共奏祛风除湿、散寒止痛之功。

3.2 配伍独活

杨卫华[21]用雷公藤15 g配伍独活30 g，治疗肝肾亏虚型腰椎间盘突出症，用雷公藤消肿止痛、解毒除湿，配伍独活祛风止痛，二药配伍止痹痛、益肝肾、标本兼治。

3.3 配伍金银花

李金水[22]常用雷公藤6 g配伍金银花15 g治疗小儿肾病综合征，常用雷公藤祛风通络，金银花疏风解毒，二者合用可清热解毒、疏风通络。

3.4 配伍岗梅

曹志明[23]常用雷公藤、岗梅等量相配各30～50 g，治疗肠黏连及脑梗后遗症患者，常用雷公藤活血化瘀、通络解毒，岗梅清热解毒、散瘀止痛，并降低雷公藤毒性，（文火水煎1.5小时亦可降低雷公藤毒性且不影响疗效）。

3.5 配伍生甘草

蒋玉芬等[24]常用雷公藤8～15 g配伍生甘草3 g治疗复发性脂膜炎，以雷公藤清热解毒通络，生甘草清热解毒、调和药性，二药相伍既可解毒祛湿，又能降低毒副作用（连续服用1月未见不良反应）。

3.6 单用

黄肇筑[25]单用生药雷公藤煎剂治疗赖氏综合征，以雷公藤活血解毒、通络止痛，用量为30 g（连续服用33剂未见明显不良反应）。

4 现代毒理研究

4.1 急性毒性

张辉等[26]以柱层析法测定雷公藤醇提取液对灌胃小鼠的急性毒性，测得中段和末段LD50分别为 297.551 mg·kg-1和 558.578 mg·kg-1体质量，雷公藤醇提取液分级为中等毒。

4.2 肝毒性

李红刚等[27]发现使用雷公藤多苷的683例病例中，出现110例肝损伤，肝损伤发生率约为16%。不同剂量雷公藤提取液电镜下可见小鼠肝细胞肿胀及出血、细胞内空泡、肝细胞凋亡等[28]。

4.3 肾毒性

雷公藤中毒可引起少尿、水肿、血尿、蛋白尿、腰痛或伴肾区叩击痛等，严重者可致急性肾功能不全，甚至造成急性肾功能衰竭而致死[29]。

4.4 生殖系统影响

长期使用雷公藤可能会引起生殖系统毒性。女性主要表现为月经减少、月经紊乱、闭经、卵巢早衰；男性主要表现为少精、死精、生育能力下降、性欲减退等。一般情况下停用药物即可恢复正常，长期大剂量使用可导致女性不孕[30]。

4.5 过敏反应

雷公藤制剂引起皮肤黏膜损害的发生率约在10%，主要表现为色素沉着、皮肤瘙痒、糜烂、溃疡、荨麻疹等[31]。

4.6 血液系统反应

雷公藤在血液系统的不良反应主要为白细胞、红细胞、血小板及全血细胞减少，偶见弥散性血管内凝血和再生障碍性贫血，对骨髓有抑制作用[32]。

5 总结与分析

通过总结近现代医家临床应用雷公藤及其用量经验，汤剂中雷公藤临床用量为1～50 g，常用剂量为10～15 g，局部外用贴敷常用量为1.85～11.25 g。临床根据疾病及结合中药配伍关系，寻求最佳用量，如常配伍威灵仙、独活、秦艽等，治疗免疫系统疾病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等），汤剂为5～50 g，外用常为1.85～11.25 g；常配伍水牛角、牡丹皮等，治疗肾系疾病（IgA肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病等），汤剂中用量为6～15 g；常配伍白花蛇舌草、半边莲等，治疗多种癌症术后病症（肺癌、乳腺癌等），汤剂中用量为5～6 g；常配伍夏枯草、鸡血藤等，治疗甲状腺疾病（桥本甲状腺炎），汤剂中用量为15～45 g。

现代药理研究证实，雷公藤具有抗炎、调节免疫、抗肿瘤、抗动脉粥样硬化、保护神经元、改善肾功能等药理作用[33]。雷公藤为毒性中药，临床使用应注意其配伍禁忌及毒副作用：第一，煎煮时间应大于1小时；第二，饭后服用以减少对胃肠道刺激性；第三，配伍甘草、白芍、金银花、绿豆、金钱草等，降低其毒性。