“神不足”涵义研究

马鹏飞，于智敏

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）

“神不足”一词，出自《素问·调经论》，经文论述了神的变化与情志、气血、脏腑的关系，如：“神有余则笑不休，神不足则悲。血气未并，五藏安定，邪客于形，洒淅起于毫毛，未入于经络也，故命曰神之微。”通过对照“神有余”和“神不足”的不同表现，经文意在论述神的不同状态和变化对脏腑气血经络的影响，以及治疗时要根据“神”的强弱来确立治则治法。

笔者认为，“神不足”的意义不应仅限于此。根据神不足的症状特点，既不属于健康状态，也未达到疾病的状态，故有必要对“神不足”做进一步的分析研究，完善“神”和“神伤”相关理论。

1 神不足的概念

1.1 不足

在《内经》中，用“不足”来描述人体一系列的病因病机变化，主要有以下几个方面。

1.1.1 指物质的不足 多指形体或气血精津液的不足，如《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，即人体“形”“精”等的不足，是由于脾胃运化失职，气血化源不足所致，须以相应气味的药物加以补益。

1.1.2 指生理功能的衰弱 即正常的生理功能不能正常完成，呈现一种衰弱的状态。如《素问·三部九候论》曰：“帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危”，此处不足即是指呼吸功能的不足，反映出肺脏的衰弱，无法完成吸清呼浊的生理过程。

1.1.3 指病机变化 《内经》中用“不足”来描述机体处于某些病理状态，如《灵枢·口问》曰：“故邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心悗。”分别举例说明了上中下三焦的气之不足，导致一系列不同的病机变化和症状。

1.2 神不足

从内经原文看，“神不足”描述的是一种较为特殊的状态，但并未详细论述。顾名思义，神不足就是神的功能出现不足，不能对形体进行完全有效的调节。进而，形体对内外刺激也难以做出适当的应对。所以，“神不足”时表现出一定的症状，显然不是健康的状态，但又未达到神伤等形神俱损的状态。

故而，“神不足”应是介于精神旺盛和神伤之间的一个过渡阶段。此时，神可以发挥功能但又不能完全有效。这个阶段，因“不足”较轻，易于恢复；但“不足”使得形体对内外刺激因素的抵御能力下降，又易受邪而为病，所以，神不足阶段，是发病与否的关键时期，易病易复。

2 神不足的原因

人体受到一些因素的影响，导致形神被扰，生理功能处于较为低下的状态，进入“神不足”阶段。常见的因素有：1）禀赋较弱，如宋·窦材《扁鹊心书》认为小儿虚劳“乃胎秉怯弱”[1]，属于先天之不足。2）恣意妄为，如《素问·上古天真论》所述的“以酒为浆，以妄为常，醉以入房”等，超出了身体承受能力。3）不避外邪，如《素问·经脉别论》曰：“夜行则喘出于肾”，“度水跌仆，喘出于肾与骨”。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“汗出浴水，则伤肾”等，未能重视机体的防护，则易使外邪伤身。4）情志过极，如《圣济总录》曰：“喜怒不节，有思过度，荣泣卫除，谷气不治，故气血干涸，不能营养肌肉”等，过于激烈或长时间的情志刺激，干扰了精气血，导致不足之证。这些因素也是常见的致病因素，但程度较轻，未使人患病，只是进入疾病将发未发的状态，即神不足的状态。

3 神不足的常见表现

人体形神之间紧密相联，若人体之神出现不足，则必然伴随着脏腑气血的衰减变化，故神不足可表现为仅有主观感觉，也可以表现为形神俱不足。常见的神不足可出现如下变化。

3.1 神不足致怯

在《内经》中，有多处提及勇怯的问题[2]。《素问·疏五过论》和《素问·征四失论》都指出，医生要注意分辨患者的“勇怯”，而论及具体勇怯的分别，则主要在《素问·经脉别论》和《灵枢·论勇》两篇中。

3.1.1 勇怯与脏腑气血 《素问·经脉别论》中说：“黄帝问曰：人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎？……度水跌仆，喘出于肾与骨，当是之时，勇者气行则已，怯者则着而为病也。”经文指出，人体脏腑气血的强弱，直接关系到人体“神”的强弱，这种强弱可以通过“勇怯”非常直观地表现出来，正如王冰注曰：“气有强弱，神有壮懦，故殊状也。”所谓勇就是正气充足而神旺，怯就是正气不足而神弱。当人在受到“度水跌仆”等有害刺激时，需要调动正气来抵御，勇怯是神充足与否的反映，也是气血是否充盛的反映。所以，“怯”是神的不足，也关联到形体的气血等物质的不足。

3.1.2 勇怯与忍痛 《灵枢·论勇》中，从能否“忍痛”这个现象入手，分析了“勇士”与“怯士”的特点。经文指出：“夫忍痛与不忍痛者，皮肤之薄厚、肌肉之坚脆缓急之分也，非勇怯之谓也”，看似否定了勇怯与忍痛之间的关联，其实不然。

勇士与怯士各有忍痛与不忍痛的情况，可以很明显地发现，勇士无论能否忍痛，其在精神主观方面都保持了相当程度的定力，可以做到“见难则前”“见难不恐”，从而“遇痛不动”。而怯士不然，无论能否忍痛，均出现“恐不能言，失气惊悸”等恐惧表现，其精神主观方面处于被动接受的状态。

这种勇怯的分别，实际还是“神”是否健旺导致的。而神是否强健，依然由气血是否充盛决定。通过“酒悖”的例子说明，酒的慓悍之气可极大充实人身之气，使得原本的怯士之“神”得到短时间的增强，可比于勇士[3]，但酒气衰退之后，神失支持，不足的症状又会表现出来。

3.2 神不足致卑惵

卑惵是一种心神不定，自卑回避，易惊易恐，常有愧疚感的特殊病理状态[4]。《伤寒论·平脉法》曰：“卫气弱，名曰惵，荣气弱，名曰卑，惵卑相搏，名曰损”，首次提出并定义了“卑惵”，认为卑惵是因为营卫虚弱所致神的异常。而明·戴思恭《证治要诀·怔忡》曰：“有痞塞不饮食，心中常有所怯，爱暗处，或倚门后，见人则惊避，似失志状，此名为卑惵之证，以血不足故尔。”补充了卑惵的喜躲避、怕见人的症状。

对比可见，卑惵的症状较怯证更为明显，且历代医家均认识到卑惵是血虚所致，正如《素问·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”，《灵枢·调经论》曰：“血不足则恐”。卑惵已经表现出明显的神不足之证，这种不足使人体不能承受正常限度的外界刺激和情志变化，故有逃避、惊恐、愧疚等表现。

3.3 神不足致晕动证

晕动证最早见于葛洪《肘后备急方·治尸注鬼注方》：“女子小儿多注车、注船，心闷乱，头痛，吐”。至隋·巢元方《诸病源候论》曰：“无问男子女人，乘车船则心闷乱，头痛吐逆”，并指出晕动证与体质有关。后来，该症状表现又常常用来形容头晕恶心，如朱震亨《丹溪心法·头眩》曰：“目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒”[5]。

晕动证的出现，包含内外两个因素。于外，是人体处于被动运动中，受较强运动环境刺激所致，被动运动可以是高频的震动、晃动，如车船等，也可以是高速旋转、高过载等。于内，主要受体质因素影响。当人体之神不足时，对被动运动的抵御能力较弱，使脏腑气血被扰，如明·万表《万氏济世良方》曰：“乘舟车伤动胃气……吐泻并作……头眩眼晕，手足转筋，四肢逆冷”，认为是被动运动使得胃气逆乱所致。中焦脾胃是气机之枢纽，神不足，不能协理气机，则中焦升降失调，出现晕动证。

3.4 神不足致恐高证

恐高证在《灵枢·大惑论》中有一段记载：“余尝上于清冷之台，中阶而顾，匍匐而前，则惑……独瞑独视，安心定气，久而不解，独转独眩，披发长跪，俯而视之，后久之不已也”，将恐高证的典型表现描述得十分形象。恐高证是人在高处向下看时出现的头晕、恶心、肢体痿软等症状。这些症状出现时，人无法通过自行调节来缓解，但脱离高处环境后症状可立即消除，然下次处高，仍会继续出现。恐高的病机在《灵枢·大惑论》中有非常详细的分析。首先，出现头晕、恶心等的诱因由目之所见导致[6]。经文中说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也。故神劳则魂魄散，志意乱”，故目之功能受五脏六腑精气的支持，成为目神。相应地，目视受到强烈刺激，而目神又不足以维持稳定时，也会使五脏六腑之精气血被扰，导致“志意乱”。其次，登高而观，既喜“无限风光在险峰”，又恶高台之险，这种“喜”“恶”的矛盾心理突然相交，则会使精气紊乱，产生头晕恶心的症状。正如《灵枢·大惑论》岐伯曰：“心有所喜，神有所恶，卒然相感，则精气乱，视误故惑，神移乃复，是故间者为迷，甚者为惑。”总之，恐高的病机，本质是神不足，又受目视之刺激，导致的精气惑乱。

3.5 神不足致蜚蝇证

“蜚蝇证”现在又称为“飞蚊症”，见于《诸病源候论·目茫茫候》：“凡目病，若肝气不足……视物则茫茫漠漠也，若心气虚，亦令目茫茫，或恶见火光，视见蜚蝇黄黑也。”十分形象地描述了蜚蝇证的表现，即视物模糊、恶见光亮，同时感觉有黑黄如蚊蝇的物体在眼前飞舞，指出这些症状与心肝之气不足有关。《圣济总录》曰：“始则䀮䀮不能瞩远，久则昏暗，时见黑花飞蝇，其证如此，肾虚可知也”[7]。认为本证为人体气血精气的不足，致使目神失养。蜚蝇证在目疾之中，属于较为典型的过用耗损精气血而致，亦属于神不足的表现之一。

4 神不足的转归

“神不足”阶段已经偏离了健康状态，但身体机能仍能基本维持，形神虽有损耗和不足，但程度较轻。此时若能去除有害因素的影响，并采取适当的休养和治疗，则易于向愈；否则，神不足的症状进一步加重，病情向恶，可发展为形神俱损的神不使、神伤等。

4.1 向愈

神不足从症状表现来看，机体没有明显的功能性或器质性的改变，但也不是健康的状态。因此，神不足实际是介于健康与疾病的过渡阶段。这个阶段形神受损有限，只要能够外避邪气，内养正气，注意休息和保养，或辅以适当的治疗手段，则较易恢复精神健旺的健康状态。

4.2 向恶

4.2.1 神不使 神不使出自《素问·汤液醪醴论》：“形弊血尽而功不立者何？岐伯曰：神不使也……精气驰坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也”，指出嗜欲无穷、忧患不止等因素导致人体精坏神去，神无法发挥其调节功能，治疗手段没有反应。正如张介宾注曰：“攻邪在乎针药，行药在乎神气”[8]，正常情况下“治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也”，但如果“药剂治其内而脏气不应”“针艾治其外而经气不应”，则为神不使。

神不使是神不足的最常见的下一个病理阶段。第一，出现“神不使”时，人体精气血津液的虚衰更加严重，“形弊血尽”“精气驰坏，营泣卫除”导致神失依赖，更加衰弱，故无法对针药等治疗手段做出反应。第二，若病人对治疗心存犹豫，疑神疑鬼，畏惧疾病而不配合治疗，则属于上述所说的“怯”的范畴，且更加严重，这种情况下“精神不进，志意不治”，同样会导致“神不使”的情况。

4.2.2 神不用 神不用是人体之神在受到严重损害时出现的病理改变。此时，神无法完成应有的调节功能，使得机体的生理功能出现严重的紊乱和衰退，故可称为“不用”。神不用也可有广义和狭义之分。狭义上主要是精神方面的损伤，如《素问·脉要精微论》曰：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”等。此类损伤包括喜怒无常、胡言乱语的“神乱”；心烦、怔忡惊悸的“神不安”；神志不清、谵妄呓语的“神昏”等。精神方面的异常，往往由形神不足，神失濡养演变而来。

广义上则涉及到形体的损伤。1）由强烈的刺激导致，如《灵枢·本神》曰：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”“神伤则恐惧自失，破䐃脱肉，毛悴色夭”“意伤则悗乱，四肢不举”“魂伤……两胁骨不举”等，说明此时“神”已经基本丧失了对“形”的调控能力，人体的精微物质大量流失，形神俱损。2）由长时间的刺激导致，如《素问·疏五过论》：“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。”所谓“尝贵后贱”“尝富后贫”是指患者在一定时期内，出现较大的社会地位和经济地位的落差，在精神层面难以接受，造成情志方面的改变，可表现为过度思虑和抑郁等。《素问·阴阳应象大论》曰：“思伤脾”，长期的情志刺激致使后天乏源，由神及形，最后发展为形神俱不足甚至形神俱损的病证。

5 小结

综上可见，“神不足”是精神健旺和形神俱损之间的一种中间状态。神不足可以表现为多种症状，这些表现说明人体之神对生命的调控能力下降，进入一种“准病态”的阶段。若及时治疗和养生，易于恢复；若放任发展，则终将导致形神皆不足的疾病状态。所以，“神不足”阶段是中医“治未病”的关键阶段，良好的防治可以将诸不足和内外病邪消弭于未发之时，对于临床防治形神疾病和日常养生保健具有重要的意义。