周仲瑛病机辨证治疗更年期综合征

王 振，周静汶，周丽平，李天赐，黄栋芳，王利娟，叶 放

（1.南京中医药大学附属医院，南京 210029；2.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023）

更年期综合征是指妇女在绝经前后雌激素减少出现的系列躯体及心理症状[1]，又称“围绝经期综合征”[2]或“经断前后诸证”[3]。本病西医主要以心理疏导为一般治疗，必要时采取激素补充治疗（HRT）、镇静助眠等药物治疗，然而HRT存在诱导卵巢及子宫内膜癌变[4]，镇静助眠药物易形成依赖性而难以停断等风险[5]。周仲瑛教授业医70余载，善解疑难杂病[6-8]，对更年期综合征的辨治有丰富经验，现探讨如下，与同道共参。

中医古籍无更年期综合征病名，其辨治散见于“脏躁”“百合病”“郁证”等病证中，如《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭”；《医学心悟》：“行住坐卧，若有神灵，其人默默然意趣不乐，谓之百合病”。《医述》：“矧木郁之证，妇人居多，其情性偏执”。周仲瑛在多次主编的《中医内科学》中明确指出“郁证”的辨治思路可用于指导更年期综合征的诊疗。但在临床实践中，郁之为患病机演变多端，不易准确全面把握。近年来，周仲瑛认为，病机是辨证的核心，倡导构建病机辨证新体系[9]，继承多元辨证优势，辨识病机证素。

1 病机证素

周仲瑛所谓之病机证素是指辨识证候的病机要素[10]，它能够概括疾病某一证候的病理特点，包括病理因素、病位及病性。周仲瑛认为，本病的病理因素以郁为主，与风、火热、湿、瘀、痰等邪气胶结为患，病位以肝肾为主，涉及肺、心、脾等。病性为阴不涵阳。

1.1 病理因素

1.1.1 郁 清·何梦瑶《医碥》曰：“郁者，滞而不通之义，百病皆生于郁”。周仲瑛认为，郁病临床症状涉及周身上下，繁杂多端，但总以肝郁为先，且易于化火[11]。肝郁每以情绪异常，胸闷胁胀为辨识要点，化火则面颧红赤，咽干声嘶；烦热出汗属郁热；萎靡梦多，懒动厌烦，属肝郁伤神。

1.1.2 风、火热 风与火热本于一源，属郁气之变，兼化次第为病，正如《素问玄机原病式》载：“风火皆属阳，多为兼化”。本病之风与火热均为肝肾阴虚后的浮越元阳。周仲瑛谓风有内外之分，更年期综合征之风以内风为主，易动气伤津、挟痰致瘀。内风上扰则眩晕耳鸣；挟痰上扰致瘀则头痛神昏；移动游走则关节疼痛，透越不畅闭塞皮下则皮肤瘙痒；浮越而上则头摇舌颤。《素问·五常政大论篇》言：“火，其用燔灼”，认为火热较风更易动气灼津。头目胀痛，口咽冒火属心肝火旺；口干心烦，嘈杂善饥属阴虚火炎；精神烦躁，口干为郁火伤阴扰神；头额灼热，口干苦，烦躁难寐属水火不济。

1.1.3 湿、痰、瘀 湿、痰、瘀皆为阴邪，同源异流。痰湿与血瘀皆本于气郁，形成之后气郁不解，又致新郁，故气郁、湿、痰、瘀多并见。痰湿瘀结日久，易于生热。其中，皮疹破溃，多眵视糊，排便黏滞属湿热；头重痛，咽喉甜而呕恶属痰湿；食少咽干，头晕烦热属痰热；脑鸣如蚊，眩晕跳痛属瘀阻清窍。头昏神识不清，耳鸣重听属痰瘀上蒙；头昏重痛，胸胁胀满疼痛属气郁血瘀。

1.2 病位

1.2.1 脏腑病位 1）以肝肾二脏为本：肝藏血，主疏泄，在体合筋，恶抑郁，属体阴用阳之脏。肾藏精，主水，在体合骨，摄纳清气，属蛰藏之脏。女子从“七岁肾气盛”至“四七筋骨坚”属气血盛旺、心神平和之体，迨五七阳明脉衰，肝肾之精暗耗则肝失疏泄、肾难蛰藏，进入气血渐亏阶段，始见月事紊乱减少。至七七之年，肝肾亏虚，月事逐步停闭。2）涉及肺、心、脾、胃：基于五脏整体、脏腑表里相应的生理特点，本病亦与他脏腑相关。畏风怕冷，尿少不畅病在肺肾；心烦胸闷，汗出涔涔，病在心营，神志恍惚，心烦不宁病在心神，不耐作劳。烦热便溏病在心脾，头晕耳鸣，记忆减退，脘痞难寐病在心脾肾，头晕耳鸣，目涩视糊，胸闷胁胀，筋脉瘛疭病在心肝肾，肠鸣痛泻病在肝脾，性急乳胀，嘈杂吞酸，周身关节酸胀病在肝胃。

1.2.2 三焦病位 周仲瑛认为，三焦乃有名无形[12]，脉承于越人、华佗等医家[13]，继受启于《圣济总录》，认为三焦是气、血、水、谷并行的通道。把邪在心肺清窍、脾胃、肝肾分别归属上、中、下，在上、中多实，在下多虚。头额烘热汗出，烦躁耳鸣为上实，胃脘痞塞嘈杂，纳差呕吐，腹痛属邪实中阻；月经不调，腰骶酸软，四肢凉，下腹冷，足跟痛为下元亏虚。

1.3 病性

病性主要是对阴阳寒热虚实属性的辨析，其中以阴阳为总纲。阴虚阳浮而热、阳虚阴盛则寒，虚者责之气血津液，实者探其病理因素。本病总属阴虚不能敛阳。口干舌燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数属阴虚津伤火炎，津亏较盛，脉微细者属火盛阴伤，面色苍白，形寒肢冷，舌淡胖边有齿印，脉微属阳虚实寒，两颧潮红属虚阳浮越。头目晕眩属风阳上亢。面色不华、头晕眼花属血虚。

2 病机辨证网络

周仲瑛认为，本病的基本病机是肾虚肝郁，阴不涵阳，心神失养。属复合病机。

女子六七过后，三阳脉衰，先天乏养，精元耗散，异化为病理产物，成为病理因素。其中，元阴分化的津液与营血分别堕为痰饮水湿和瘀血，元阴亏耗无以涵阳，浮散为邪阳贼风，燎为火势，蔓延周身。脾胃渐弱，生血减少，肝藏血减少，其体不充致使肝用受扰[14]，复遇情志刺激致使肝脏疏泄失职而郁，郁久化热生火，侵扰心营。肝郁化火而旺，木遏乘脾，脾失健运，酿生水湿痰饮。复因气机郁结，津血布散失宜，凝为痰瘀。痰与郁气互结而痰气交阻，湿与热壅，成为湿热。气虚无以助血运行使血瘀局部，或离经之血久不消散，成为瘀血，停滞各脏腑血络。瘀与热合，难舍难分，成为瘀热。或火热灼津，热搏血分，津少血稠，酿为瘀热。诸邪贼气聚凑不散，共成内风燎动、痰气互结、湿热瘀郁的复合病势。脏腑虚弱不能鼓阳外出充实卫气则营卫不调，风火熏灼营阴外泄，继而出现阴阳失调的病态。

心为五脏六腑之大主，属藏神之脏，赖气血充养，心气心血由先天肾精与后天脾胃运化的水谷精微结合肺吸入之清气而共化，肝藏之血予以调节。余诸脏腑亏虚，气血生成不足，使心神乏养。此外，本病形成的风、火热、湿、痰、瘀等病理因素，或流窜扰神，或郁滞阻碍气血运行使心神失养不宁。

3 治法用药思路

在病机辨证体系下，周仲瑛提出，复法合方理念[15]，基本病机确立基本治法，依据病机证素灵活择用经典方剂、经验药物。本病女性病在中年，尚未虚羸，以邪实为急，治当祛邪为先，兼顾扶正。祛邪以治郁为核心，扶正以恢复脏腑功能为要。

3.1 治郁为核心，次第兼化

针对肾虚肝郁的基本病机，每案皆以治郁为核心。周仲瑛常仿柴胡疏肝散制方思路化裁，药用醋柴胡、制香附、川芎、枳壳、陈皮、白芍、广郁金、佛手。肺气不清并见肠腑胀满，加桔梗，与方中枳壳宣降相应以散肺郁、利肠腑；肺气郁滞而胸闷气逆者，加旋覆花、枇杷叶降逆；心胸郁闭伤神，加绿萼梅、合欢皮（花）、丹参通行气血，解郁安神；肝气乘脾致脾运呆滞，加木香、砂仁、山楂、神曲等和中醒脾；肝气乘脾而呕恶吞酸，加左金丸清肝和胃；湿浊碍胃腹胀，加厚朴花理气化浊；脾运不健、腑中有形积滞难出，易枳壳为枳实，加大黄、芒硝推陈致新。

肝郁化火者，加牡丹皮、栀子，或仿丹栀逍遥散化裁；实火者加夏枯草、苦丁茶、决明子、菊花，或取龙胆泻肝汤化裁。肝阳上亢化风者，合天麻钩藤饮，并见两目干涩，加白蒺藜、知母、黄柏、蔓荆子。风疹瘙痒，加地肤子、苍耳草、蝉蜕；阴虚心热火炎加黄连、莲子心；湿热者，加藿香、佩兰；湿热脾胃伏火者，加黄连解毒汤伍白残花、芦根、玄参，胃中嘈热噫气口黏，加海螵蛸；湿热伤阴出血者，加白茅根、茜草根、侧柏叶；烘热汗出者，加浮小麦、瘪桃干、煅龙骨、煅牡蛎。阴虚郁热者，加功劳叶、知母、白薇。

郁而夹痰者，痰在脑窍加制南星、石菖蒲；痰滞咽喉加法半夏、陈皮、茯苓；痰气者，用苏梗、陈皮、茯苓、绿梅花，或合半夏厚朴汤，痰气郁结伤津，加南沙参、北沙参、天冬、麦冬、天花粉、挂金灯；痰郁化火扰神，用半夏白术天麻汤加全瓜蒌、竹茹、贝母、天竺黄；风寒湿痰瘀阻太阳经脉者，加葛根、桂枝、片姜黄、石楠藤、海风藤等。

肝气入络致瘀，瘀阻四肢加鸡血藤、天仙藤、老鹳草；瘀阻肝脉少腹加金铃子散、三七粉、刘寄奴；痰瘀互结，加桃仁、红花、丹参、鬼箭羽；血瘀内结，加三棱、莪术；瘀久化风者，加僵蚕、全蝎、地龙等深入隧络，搜风攻剔痼结。

3.2 恢复脏腑功能

首先，肝肾在生理病理上相互联系，有“乙癸同源、肾肝同治”[16]之谓，治当滋水涵木。其次，治肝以调肝平肝，治肾以填肾精、温肾阳，并兼顾脾胃。周仲瑛常以生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、怀牛膝、枸杞子、楮实子平补肝肾之阴；精血亏耗日久，非平药能效，用益智仁、覆盆子、菟丝子暖脾固肾，用鳖甲、龟板、阿胶等血肉有情之品填补肝肾之精，填收并蓄；附片、淡苁蓉、巴戟天、杜仲、桑寄生数味温肝肾之阳；仿归芍地黄汤意，复于桑椹子、山萸肉、女贞子、旱莲草、阿胶补肝肾阴血；于南北沙参、太子参、石斛养肺胃之阴；用焦白术、淫羊藿助脾胃阳气；遇心肝失养、心神不宁，加柏子仁、茯神、远志益智安神，或以生龙骨、生牡蛎、灵磁石重镇安神；肝郁乘脾，每有脾胃气滞之证，用青皮、青木香破气消积。汤剂过后易丸药收功，肝肾阴虚者，用杞菊地黄丸合二至丸；肝肾阳虚者选右归丸或无比山药丸。

4 病案举例

郭某，女，50岁。2003年12月9日初诊，年过七七，月经尚潮，迁延难净，烘热多汗，经期乳胀，口不干，手足清冷，夜尿频多，腰酸；苔薄质暗，脉细。诊断：更年期综合征。病机总属肾虚肝旺，阴不涵阳。方药组成：百合12 g，知母10 g，生地黄12 g，炙龟板（先煎）10 g，旱莲草12 g，怀牛膝10 g，桑寄生15 g，功劳叶10 g，黄柏10 g，地骨皮10 g，煅龙骨（先煎）20 g，煅牡蛎（先煎）25 g，瘪桃干15 g，浮小麦20 g。21剂，水煎服。

2003年12月30日2诊，烘热发作减少，出汗亦见好转，大便正常，夜尿亦有改善，足冷；苔黄，质红，脉细。处方：初诊方加山萸肉6 g，鸡血藤15 g。21剂，水煎服。

2004年1月20日3诊，烘热发作明显减少，出汗亦少，夜尿正常，足冷，口腔时有溃疡；苔黄，质暗，脉细。处方：二诊方去桑寄生，加白残花5 g，玄参10 g，制海螵蛸15 g。21剂，水煎服。

2004年2月10日4诊，烘热已平，无汗，纳可，寐安；苔薄黄腻，质偏红，脉细。处方：三诊方去山萸肉、瘪桃干，加黄连3 g，吴茱萸3 g。21剂，水煎服。

2004年3月30日5诊，烘热出汗已缓解，手足心多汗发凉，月经一月两潮，量多，夜晚口干；苔白质暗红，脉细。处方：三诊方去海螵蛸、山萸肉、怀牛膝，加桑寄生12 g。7剂，水煎服。

2004年4月13日6诊，烘热轻微，汗出不多，手心不热，口不干，睡眠良好，左手肘、两腿膝、踝关节不舒；苔薄质暗，脉细。处方：三诊方去海螵蛸、山萸肉、瘪桃干，加桑寄生15 g，千年健15 g，鹿衔草15 g。7剂，水煎服。

按语：本案患者中年女性，年过七七，以烘热多汗，经行乳胀，夜尿频多，腰酸及月经迁延难净为主要特征，符合更年期综合征表现。病机总属肾虚肝旺，阴不涵阳。从初诊时患者夜尿频多，腰酸，经行乳胀，苔薄质暗，脉细辨其脏以肝肾为主，病理因素以郁为核心，涉及虚火，属阴虚阳浮。治当祛邪扶正并施，方用百合知母地黄汤清热凉血、养阴润燥为先，热去郁开。再者紧扣本病肝肾亏虚实质，以炙龟板、怀牛膝、旱莲草填补肝肾，其中旱莲草又能凉血止血，清营血伏热。虚阳化热，中脏亏虚，以功劳叶养精补中脏，合黄柏、地骨皮退瘀热。以龙骨、牡蛎安养心神，又取二者煅用之品联合瘪桃干、浮小麦固涩虚阳而敛汗。二诊时，郁气已得疏解，诸症皆善，然肝肾精气难复，瘀热难散，加强益肝肾行瘀之药力。三诊方加白残花、玄参，制海螵蛸祛除脾胃伏火。四诊及五诊，渐减收涩之品，加入平补肝肾之味。六诊患者出现肘膝关节疼痛，属肝肾阴亏，内风浮越之象，加入桑寄生，千年健，鹿衔草等祛风补虚除痹之品。纵观全病程，紧扣各阶段脏腑病机及病理因素机转，随症识机，因机立法加减用药[17]，是本案取效的关键。