跟腱断裂临床循证诊疗指南

中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组，国家骨科与运动康复临床医学研究中心

陈华1△，白雪东1△，齐红哲1,2△，侯志勇3△，张里程1△，甘学文4△，熊鹰4△，张英泽3*，余斌5*，唐佩福1*

1 概述

跟腱是人体最粗壮的肌腱，断裂发生率较高，跟腱断裂处理不当会导致提踵能力显著下降，步态改变，对日常生活及工作造成严重影响[1]。据欧美文献报道，当前跟腱断裂的年发病率高达20～32/100 000[2]，主要集中在中青年男性人群，平均年龄37～44岁[3]，男女发病比例2∶1～20∶1[4,5]。随着我国全民体育运动的发展，跟腱断裂的发病率逐年增加，给社会经济造成沉重负担。

长期以来，国内外学者对跟腱断裂的诊疗进行了大量研究，也有相关指南出台[6,7]，然而，由于在治疗及康复方案等方面存在较大争议，限制了指南对临床实践的指导价值[8]。众多研究表明，对于跟腱断裂，无论保守治疗还是手术治疗均有望取得良好的临床效果，不同患者功能需求决定了治疗方案的选择，同一方案的不同执行情况决定了患者预后。近年来，随着技术的发展与完善，跟腱断裂微创手术治疗可在获得与开放手术同等固定强度的前提下，极大降低手术并发症风险，因此越来越受学者们青睐。本指南力争全面总结当前研究成果，为跟腱断裂诊疗的临床实践提供最有价值的信息。

本文证据等级基于Wright 骨科手术研究改良证据等级推荐系统[9]：A级表示高质量证据（结果一致的Ⅰ级研究）；B级表示中等质量证据（结果一致的Ⅱ级或Ⅲ级研究）；C级表示低质量证据（结果一致的Ⅳ级或Ⅴ级研究）；I级（insufficient or conflicting evidence）表示没有充分的证据或证据间存在冲突，无法推荐。

2 应用解剖及损伤修复机制

2.1 应用解剖

跟腱是人体最粗大和强壮的肌腱，长12～15 cm，主要功能是在行走时跖屈踝关节，防止踝关节过度背伸并阻止身体前倾，是人类行走、奔跑、攀登等运动不可或缺的组织[1,4,10]。研究显示，行走时，跟腱承受2～3倍于自身体重的应力；奔跑时承受应力可达体重的12.5倍[11]。

跟腱由小腿三头肌在足跟上方移形而成，走行于小腿后浅间室内，自上而下逐渐变窄、增厚，跟骨结节上方4～6 cm 处最窄，踝关节过伸位突然用力时此处应力过度集中，容易发生断裂。跟腱断裂各部位的发生占比：近端靠近腱腹联合处4%～14%，中段72%～73%，远端跟腱止点附近14%～24%[12]。基于MRI 检查的研究发现，跟腱最容易断裂的部位位于跟腱止点上方5.0～8.4 cm 处，约占总体发生的80%[13]。跟腱在跟骨附着区呈典型纤维软骨结构，其前、后各有一个滑囊衬垫，受到损伤易引起跟腱周围组织急性或慢性炎症，引发疼痛和不适等症状[10]。

跟腱没有真正的滑囊腱鞘，全长包绕着富含血管的腱周组织，松散的腱周组织可使跟腱在深筋膜鞘内滑动，并向其提供血供[14]。跟腱修复过程中，应尽量减少对腱周组织破坏，尽可能恢复其完整性，这样可有效防止跟腱粘连并促进愈合[15]。

跟腱的血液供应主要来自胫后动脉的返支[16]，其表面皮肤血供系统较为脆弱，因而容易导致术后伤口延迟愈合、感染等并发症。研究显示，跟腱表面皮肤血供最丰富的区域位于跟腱的内侧，其次是外侧，而血供最差的区域位于跟腱正后方[17]。跟腱周围皮肤的血运特点为开放手术切口选择提供了依据。当前临床上应用较多的是后内侧切口，后外侧切口和“S”形切口也较为合理，但不应选择后正中切口，因为除血运问题外，还涉及粘连和感染等问题。术后踝关节固定的位置也对术区皮肤血供有重要影响，踝关节在跖屈20°时，跟腱表面皮肤获得最大程度灌注，而跖屈40°时灌注减少49%[18]。因此，跟腱术后应避免过度跖屈位固定。

跟腱的神经支配主要来自腓肠神经。腓肠神经位于皮下，走形变异较大，越过跟腱的水平位于距跟腱止点约9.8 cm（6.5～16.0 cm）处，然后向前走向足的外侧。因此，任何经皮缝合技术理论上都有损伤腓肠神经的风险。腓肠神经纵向分出一些小的分支形成神经束，止于跟腱，与局部疼痛和关节本体感觉反射有关[19]。

2.2 损伤机制

跟腱断裂往往没有征兆，通常由单次高负荷冲击或加速-减速运动引起[1]，损伤机制主要有：①前足蹬地、膝盖伸直位骤然负重，最常见，如短跑起步或跳跃，膝关节处于伸直状态时小腿三头肌骤然收缩；②意外的突然踝关节背屈；③足在跖屈位时剧烈背屈[4,5]。患者多爱好篮球、羽毛球、网球、足球等运动[20]。老年患者中，多是跟腱慢性退变劳损导致的自发断裂[21]。

尽管可以观察并总结出跟腱损伤的机制，但其断裂的内在原因目前仍不明确[5]。有观点认为跟腱断裂源于阻抗机制的失效，这种阻抗机制正常情况下能帮助跟腱对抗过度的和非协调性的肌肉剧烈收缩，进而避免在应力集中处发生断裂。运动员经过休息一段时间后重回赛场时最易发生阻抗机制失调，引发跟腱断裂[5]。跟腱断裂者既往多存在跟腱退行性改变，这些改变源于多种因素，包括长期过度劳损及微损伤、药物治疗及局部血运减少等；然而，跟腱断裂却很少发生在已退变的部位，一定程度上不支持退变引发跟腱断裂的损伤机制[22]。跟腱中段的贫血区域，长期以来被认为是导致跟腱断裂的重要原因之一，然而，研究表明，整个跟腱的动态血流状态及氧饱和度都是均一的[10]。既往认为皮质激素可通过坏死和阻碍愈合机制引起跟腱退行性改变，其抗炎效果则通过掩盖疼痛症状而增加跟腱断裂的危险；然而有研究表明，规范的封闭治疗并不会增加跟腱断裂的风险[23]。很多研究表明喹诺酮类药物与跟腱退变、断裂密切相关[24]，其作用机制与该药物降低核心蛋白多糖转运的副作用有关，而核心蛋白多糖在维持肌腱的分子完整性方面有重要作用，其下降可改变肌腱的黏弹性并增加其脆性[25]。近来对跟腱断裂影响因素的系统回顾研究表明，胶原纤维量的减少可显著增加跟腱断裂的风险；但尚没有足够证据表明其他影响因素，如种族、性别、遗传疾病等先天因素，以及肥胖、高脂血症、运动水平、皮质激素和喹诺酮类药物服用情况等环境因素会对跟腱断裂产生确切影响[26]。

跟腱愈合存在内源性和外源性两种愈合方式。内源性愈合为断端肌腱组织直接接触、内部腱细胞增殖并分泌胶原纤维促使肌腱愈合，这种修复会有较好的生物力学性能；外源性愈合依靠腱周滑膜细胞及肉芽组织长入，断端瘢痕组织填充，这种修复的组织生物力学性能相对较差，容易发生再断裂。何种愈合方式占主导主要取决于肌腱断端的位置、损伤程度、血供和肌腱的活动度[27,28]。因此，在临床治疗中，应尽可能恢复并维持跟腱的连续性，减少其血供破坏，以促使跟腱损伤后的内源性愈合。

【推荐意见】

（1）腱周组织对跟腱的功能及愈合具有重要作用，在修复跟腱过程中应尽可能恢复腱周组织的完整性。推荐等级：B。

（2）跟腱开放手术的最佳切口位于跟腱内侧，其次是外侧；术后应避免在过度跖屈位固定。推荐等级：B。

（3）跟腱断裂的内在原因和影响因素目前尚不明确，有待高证据等级研究进一步揭示。推荐等级：I。

3 诊断

3.1 临床评估

病史：最常见于跑、跳等剧烈运动时自觉被人从小腿后方踢了一脚或有棒击感，一般可以听到清脆的响声，明确的钝器打击伤或锐器切割伤少见。症状：跟腱局部出现肿胀、疼痛；足跖屈或蹬地无力；站立行走困难或爬楼梯困难[5]。体格检查：正常跟腱外观饱满，触之有弹性；跟腱断裂时触摸会发现其连续性中断、有凹陷。踝跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thompson 试验阳性，Matles 试验阳性，O'Brien 针试验阳性。跟腱断裂通常是完全性的，真正的部分断裂非常少见[1]。

3.2 影像学评估

超声检查是跟腱断裂最为重要的辅助检查方式，可对皮下组织、腱膜、邻近组织和跟腱进行较为准确的分辨，不仅能对跟腱断裂做出较为明确的诊断，还能观察到跟腱损伤的具体位置及范围。据报道，超声监控下实时Thompson 试验对跟腱断裂诊断的特异性为91.7%，敏感性为86.4%[29]。MRI 不是跟腱断裂诊断的必要检查，但可直观显示断裂间隙的大小及断裂位置距跟腱止点的距离，对于手术计划的制订，特别是切口中心位置的确定有一定帮助。普通平片不是跟腱断裂的常规检查，仅在考虑患者存在跟腱钙化或跟骨撕脱伤的情况下有评估价值；跟腱断裂在平片上的可能表现为跟腱软组织影增厚，Kager三角轮廓模糊、密度增高，Arner征阳性[5]。

根据患者病史、症状、体征及影像学检查，跟腱断裂诊断一般并不困难，但仍有高达20%～25%患者不能被及时确诊[5,30]。漏诊的原因主要有：①跟腱断裂后疼痛通常较轻，且容易缓解；②跟腱断裂后足跖屈活动不完全消失，因为胫后肌、腓骨长短肌、屈趾肌仍可做屈踝、屈趾活动，患者多能站立跛行；③当损伤发生与体育活动无关或既往有跟痛病史时，尤为容易漏诊。鉴别诊断主要包括肌腱炎、肌肉拉伤、踝关节韧带损伤或骨折等[5,30]。

【推荐意见】

（1）病史和体格检查是跟腱断裂临床诊断的基础，体格检查具有高度的特异性和敏感性，只有少数情况下需要影像学检查帮助确诊。推荐等级：B。

（2）超声检查是跟腱断裂最为简单有效的客观检查，可明确判断跟腱是否断裂及断裂的位置。推荐等级：B。

（3）MRI 检查不是跟腱断裂的常规诊断措施，但其对手术计划的制定有一定帮助。推荐等级：C。

4 急性跟腱断裂的治疗

急性跟腱断裂的治疗方法主要包括保守治疗、开放手术、经皮手术及微创/有限切开手术。近年来对跟腱断裂的认识不断进步,手术技术也不断提高，然而对最佳治疗方法仍存在很大争议。最新的系统回顾及meta 分析表明，手术治疗可显著降低跟腱再断裂率，但伴有较高的伤口并发症，而微创手术可在确保疗效的前提下显著降低伤口并发症，并提高术后优良率[3,31,32]。患者基于年龄、职业和运动水平，对下肢功能有不同程度的需求，医生应该将当前的循证医学证据充分告知患者，治疗方法的选择最终取决于患者，而治疗结果在很大程度上取决于治疗方案的科学性和患者对治疗的依从性[22,33]。

4.1 保守治疗

保守治疗的原理是通过对踝关节跖屈位固定使跟腱断端接触或靠近，最终通过瘢痕愈合实现跟腱断端的连接。保守治疗的实施方案多种多样，目前仍存在很多争议。常用的方案是石膏制动8 周，前4周不负重，后4周逐步负重及功能康复以恢复踝关节活动度。这种固定模式往往会导致明显的肌肉萎缩、踝关节僵硬及运动协调性下降[34]。保守治疗失败主要源于跟腱断端对合不良引起的病理性延长，可引起足跖屈、提踵乏力，患者会有明显的走路无力感[22,34]。曾有研究发现保守治疗跟腱再断裂率高达20.8%[35]。近年来，随着跟腱断裂动态超声检查的开展，学者们对非手术治疗的指征有了进一步认识[33]。研究表明，跟腱断端间隙大于10 mm 的保守治疗患者，有高达75%的再断裂率[36]或显著的功能缺陷[34]；而断端间隙大于5 mm 的保守治疗患者的跟腱断裂评分（Achilles tendon Total Rupture Score，ATRS）及提踵力量将显著降低[36]。动态超声检查可用来预测保守治疗中跟腱再断裂及功能缺陷风险，有研究认为断端间隙小于5 mm 是确保跟腱断端良好对位的可靠标准，推荐将其作为跟腱断裂保守治疗与否的分界线[31,33,36]。临床上通过动态超声检查筛选出的保守治疗患者也取得了良好的治疗效果，再断裂率仅为1.1%[37]。

随着更多循证医学证据的出现，跟腱断裂保守治疗目前推荐应用功能性支具进行早期功能康复，即支具保护下的早期负重和踝关节屈伸活动锻炼[38]。随机对照研究表明，无论是保守治疗还是手术患者，早期功能康复对患者的总体恢复效果都是有益的[39]；采取早期功能康复的保守治疗方案能够取得与手术相似的临床疗效，而且可以避免手术带来的相关风险[40]。此外，早期功能康复还可以增加跟腱愈合的强度[41]，并提高患者满意度[39,42]。然而，当前对早期功能康复具体方案的众多报道差异巨大，如绝对制动时间、开始负重及活动时间、负重模式等，以至于尚无法推荐统一规范的早期康复方案[33,43]。

理论上，规范保守治疗应在伤后尽早进行，延期治疗会增加跟腱挛缩，跟腱断端间隙内的血肿机化也会妨碍跟腱断端对位，容易导致跟腱延长或再断裂的发生。有报道认为保守治疗的最佳时机是伤后48 h 以内，超过1 周将对功能疗效造成显著影响；但也有报道发现跟腱断裂2周后开始保守治疗，再断裂率并未增加[44]。

【推荐意见】

（1）动态超声检查可用来预测保守治疗中跟腱再断裂及功能缺陷风险，目前认为断端间隙小于5 mm是确保跟腱断端良好对位的可靠标准，推荐将其作为跟腱断裂保守治疗的指征。推荐等级：C。

（2）保守治疗有望取得与手术治疗同等的疗效，并避免手术相关并发症，但前提是要规范执行早期功能康复计划。推荐等级：A。

（3）支具保护下早期负重结合控制性踝关节屈伸活动锻炼，可显著提高保守治疗患者临床疗效和满意度。推荐等级：A。

（4）当前对于跟腱断裂保守治疗的早期功能康复尚缺乏标准的定义，干预措施和疗效评价变异度很大，今后研究应更加注重准确评价各项干预措施所起到的确切临床疗效。推荐等级：C。

4.2 手术治疗

跟腱断裂手术治疗较保守治疗有更低的再断裂率，然而却有其固有风险及较高的伤口并发症。手术治疗与保守治疗的优劣比较一直以来都是跟腱断裂相关研究的热点。很多随机对照研究及meta分析表明，与保守治疗相比，手术治疗可显著降低跟腱再断裂风险[45,46]；手术治疗较保守治疗患者重返工作岗位所需时间显著减少[35,40]。然而，手术治疗引起的并发症较保守治疗显著增多，如感染、深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、腓 肠 神 经 损 伤等[40,45]；还有报道发现在快速功能康复指导下，手术治疗与保守治疗在临床疗效及再断裂率方面无显著差别[40,44]。近来对9 篇meta 分析的系统回顾研究指出，当前众多研究结果的不一致性可能源于各研究中康复方案、负重限制及具体治疗方法等因素的差异，进一步研究分析需要将这些细节性因素纳入其中[47]。因此，当前关于跟腱断裂手术治疗与保守治疗的循证医学研究可能还无法在总体临床疗效方面得出孰优孰劣的结论。然而，仔细分析其中的细微差异可以发现，手术治疗除降低再断裂发生率和重返工作岗位所需时间外，还可有效增加患者跖屈力量，减少比目鱼肌萎缩并避免跟腱延长[48]，增加患者重返体育运动的机会[49]，在跳跃功能方面恢复更佳[50]。尽管一些研究在再断裂率方面未发现统计学差异，但几乎所有研究都表明再断裂数量在手术组要显著低于保守治疗组。

手术治疗的最大优势是能将跟腱断端充分对位以恢复跟腱固有长度。当跟腱长度恢复后，小腿三头肌-跟腱复合体的张力和肌肉完整性也随即恢复，从而获得更好的功能效果。手术治疗主要分为开放修复、增强修复、经皮修复及微创修复（或称有限切开修复）[22,33]。随着手术技术及术后功能康复理念的不断提升，手术治疗尤其是微创手术治疗的疗效越发理想，相关并发症也越来越少[22,33,51]。

应用Krackow 缝合技术的开放手术曾是急性跟腱断裂的标准手术方法。这种缝合技术直接将撕裂的跟腱断端对合，促进跟腱的高质量愈合，从而减少再断裂风险[52]。增强修复是在开放手术的基础上通过筋膜瓣翻转或V-Y成型等方法对断端进行强化，有报道认为该方法可降低再断裂率，并有助于早期功能康复[53]；然而更多研究认为，对于急性跟腱断裂，增强修复与开放修复在再断裂方面无显著差异[54]。除再断裂外，开放手术的总体并发症风险显著高于保守治疗[45]。手术的潜在并发症包括浅表/深部感染、伤口延迟愈合、伤口坏死、粘连、腓肠神经损伤、下肢深静脉血栓等，其中伤口并发症发生率高达8.2%～34.1%，半数以上为伤口感染[33]，糖尿病、吸烟及激素使用者的伤口并发症发生率将数倍增加[55]。

为减少开放手术的并发症风险，经皮修复技术被开发出来。该技术通过间接的方法将跟腱断端对合，避免了在断裂部位广泛显露，从而有效避免了对损伤处腱周组织及周围软组织的损伤。Ma 和Griffith医生[56]早在1977年率先报道了经皮缝合方式修复急性跟腱断裂，收到了良好的治疗效果。这是一种断端不切开、绝对的经皮缝合技术，可局部麻醉下手术，无需止血带。通过带线直针在两断端交叉穿行，而后通过缝线将跟腱断端拉拢，踝关节跖屈位打结维持张力。研究表明经皮手术较保守治疗更容易重获接近正常的跖屈力量，更早恢复正常生活状态。与开放手术相比，经皮技术可显著降低术后总体并发症发生率；缺点是跟腱断裂部位判断容易出现偏差，无法有效避免医源性腓肠神经损伤[57]，无法保证跟腱断端有效接触[22]。此后很多类似的技术以及辅助缝合器械逐渐发展并应用于临床，进一步验证了经皮微创缝合技术在减少跟腱再断裂和伤口并发症方面的优势，但存在较大的腓肠神经损伤等风险。腓肠神经损伤引起的症状可以是轻微不适，也可能是严重疼痛以及生活中的各种不便，如果痛性神经瘤保守治疗效果不佳，则需要行近端神经切除包埋手术。据报道，开放手术有8.76%的腓肠神经损伤发生率[52]，经皮手术则有高达13.0%～16.7%的神经损伤发生率[33,58]，而在腱周下过线的微创手术技术则较开放和经皮手术的神经损伤率都显著降低[22]。

开放手术的主要缺点是软组织损伤过大和伤口并发症发生率较高；而经皮手术虽然软组织保护良好，但却容易损伤腓肠神经并且无法直视跟腱断端。微创手术修复技术在综合二者优点的基础上，最大程度减少了二者的相关并发症[51]。Kakiuchi 早在1995 年应用克氏针制作带线工具，提出了经皮与有限切开相结合的微创手术方法修复跟腱断裂[59]，为之后的微创修复技术奠定了基础。随后，Assal 等[60]在此技术基础上发明了跟腱龙（Achillon）。该器械是一种带有内臂和外臂的引导装置，通过断端做2 cm纵行切口，将内臂沿切口插入腱周深部。沿体外的外臂经内臂穿针3次，抽出内臂可在切口带出6根线条；在同一切口对远侧断端做同样处理；牵拉缝线获得合适的张力后，将远、近端缝线打结，形成3个方框式缝合结构[60]。该微创手术方法获得了较前更好的临床疗效和更低的并发症，能让患者更早恢复体育运动。此后有大量研究比较跟腱龙与开放手术的临床疗效，证实了跟腱龙能获得与开放手术同等的功能效果，同时可有效地降低伤口并发症、粘连、再断裂率、腓肠神经损伤率，在手术时间、术后住院时间、术后疼痛、术后花费方面，跟腱龙也显著优于开放手术[61]。跟腱龙的缺点主要在于夹具设计不够坚强，也不是解剖型设计，存在过线困难的可能；3 根缝线在跟腱的同一平面走行，存在缝线切割问题；所有缝合均为滑动缝合，无法对缝合结构进行锁定[22]。针对跟腱龙的这些缺点，2010 年研制的经皮跟腱修复系统（percutaneous Achilles tendon repair systerm，PARS）对跟腱龙进行了改良。PARS的夹具为金属材质，解剖型设计，在使用过程中不易变形，大大降低了针线在穿入过程中错过内层夹具的风险，同时可在多平面穿针锁定缝合，增加了缝合强度，允许更早进行功能康复[62]。研究表明，PARS 较开放手术能更快让患者重返正常体育运动，而再断裂率、腓肠神经损伤率、伤口并发症、再手术率等方面与开放手术无显著差别[63]。然而该术式仅适用于距跟腱止点4～6 cm处的急性跟腱断裂损伤，而对距离跟腱止点太近或跟腱止点部位的损伤是不适用的。跟腱无结修复技术（Achilles Midsubstance SpeedBridge repair，AMSBR）应用PARS器械编织缝合近端跟腱，然后通过铆钉将缝线固定于跟骨。该技术更有利于处理靠近跟骨止点的跟腱断裂，避免了常规PARS技术中线节滑脱及缝线切割远端跟腱的风险，同时无结技术更有利于损伤处的软组织包埋[51]。

国内的301 通道辅助微创缝合系统（channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR，微跟通）[64,65]是针对跟腱断裂修复方式的又一次变革性创新，其采用切开修复常用的改良Bunnel 缝合方式，通过特制的通道系统实现对断裂跟腱的微创缝合。通道系统有效避免了跟腱缝合过程中腓肠神经的损伤机会，可有效处理各个部位的跟腱断裂伤，进一步开拓了跟腱微创手术的适应证范围。其主要技术特点为：①通过特殊设计的套筒内深筋膜切割器可使缝合器与跟腱之间能够相对滑移，便于在同一小切口的不同位置选择穿针点；②安全缝合通道有效避免了跟腱吻合过程中腓肠神经损伤的可能性；③独特设计的中心位和偏心位缝合导向器避免了穿刺针反复穿行过程中切割缝线；④独特设计的内臂过线器在切口部位将缝线从筋膜鞘内拉出，不额外增加切口；⑤对于接近跟腱止点的断裂伤，跟腱远端止点重建套筒可实现跟腱止点重建，无需铆钉等额外器材；⑥如选择断端远、近双微创切口，尚可在准确恢复跟腱长度的基础上，对撕裂的跟腱断端进行编织缝合，有效增强跟腱实质部分的解剖对合，尤其适用于严重的马尾状跟腱撕裂。研究表明，应用CAMIR系统的微创手术在术后功能方面较开放手术无显著差异，但手术时间、手术瘢痕长度、伤口并发症均显著降低，并且实现了术后无腓肠神经损伤、无再断裂、无深静脉血栓形成[64,65]。既往报道认为跟腱微创手术的潜在缺陷主要在于缝合强度不足、非直视下操作技术要求较高、断端对合困难及腓肠神经损伤率较高[32,33]。微跟通的器械设计和技术手段全面解决了跟腱微创手术的潜在缺陷，有望成为跟腱微创手术的标准治疗选择。

由于当前还没有公认的最佳治疗方案，跟腱断裂治疗方法的选择主要基于医生的偏好和患者的需求。然而，随着新技术的发展和研究的深入，当前大多数学者认为微创手术技术以其独特的优势应该成为急性跟腱断裂治疗的金标准。无论选择何种治疗方法，良好的功能康复方案都将帮助患者获取最佳的临床疗效[22,51]。

【推荐意见】

（1）手术治疗可显著减少跟腱再断裂率，缩短临床康复时间，增加患者重返体育运动的机会。推荐等级：B。

（2）经皮缝合技术在减少跟腱再断裂、切口并发症方面有明显的优势，但存在较大的腓肠神经损伤风险。推荐等级：A。

（3）微创手术修复技术在综合开放与经皮手术优点的基础上，显著减少了二者的相关并发症。推荐等级：B。

（4）国内301通道辅助微创缝合系统（微跟通）通过其独特的器械设计及技术特点，显著提高了手术质量和效率，同时降低了手术并发症的发生率。推荐等级：B。

5 特殊部位跟腱断裂

腱腹联合处断裂：跟腱近端靠近腱腹联合处为扁平状，此处比目鱼肌肌腱尚未汇入，血运良好，一般推荐保守治疗。

跟腱止点处撕裂：发生率低，当前尚无明确的流行病学信息，处理相对复杂，包括跟腱止点撕脱骨折和跟腱止点袖状撕脱。跟腱止点撕脱骨折[66]多见于伴有骨质疏松或糖尿病的老年人，推荐治疗方法是骨折切开复位、松质骨螺钉/张力带/锚钉/接骨板等固定。止点袖状撕脱[67]多见于中青年人，多在运动时发生，既往多有跟腱止点炎表现。无论是否伴有小的撕脱骨块，处理重点都是跟腱止点而非骨块的复位和固定。固定方法包括骨隧道和界面螺钉固定、Endobutton 固定、缝线桥固定、锚钉固定及钢丝捆扎固定等。术中在对退行性纤维和骨碎片进行清理后，如跟腱缺损较大，需行筋膜瓣翻转或肌腱转位等以恢复跟腱的长度和体积；但多数情况下，V-Y 延长即可恢复肌腱的正常张力。

6 陈旧性跟腱断裂

通常跟腱断裂伤后4～6 周未经正规治疗即可诊断为陈旧性断裂。其发生原因部分源于患者伤后症状不明显，耽误治疗；部分源于保守治疗失败，致跟腱尽管是连续的但出现相对延长，而出现损伤部位顽固性疼痛、跖屈无力和功能障碍[68]。据报道有超过20%的急性跟腱断裂被误诊或漏诊，发展成陈旧性跟腱断裂[5,30]。体格检查最有价值的是Thompson 试验和Matles 试验。超声检查是诊断陈旧性跟腱断裂简单有效的方法，但对检查者的经验要求较高；如超声检查不能获得明确诊断，则有必要行MRI 检查。MRI除明确诊断外，还可帮助医生了解跟腱全长、断裂部位及其周围软组织状态，利于指导术前规划[69]。

对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗疗效极为有限，大多需要手术治疗。手术治疗目的在于以充足而健康的腱性组织恢复小腿三头肌适合长度和张力[68]。尽管对陈旧性跟腱断裂的治疗有很多报道，但目前尚没有公认的手术“金标准”。治疗方法取决于切除断端瘢痕组织后跟腱残端间隙的大小，多数报道认为2～3 cm以内的缺损可以踝关节跖屈后原位端端吻合；3～5 cm间隙可通过V-Y延长来实现残端接触，必要时通过肌腱转位加强；大于5 cm 缺损则需要筋膜瓣翻转、肌腱转位、肌腱移植等方法桥接修补跟腱断端存在的缺损[30,68,70]。

对于大的陈旧性跟腱缺损，采用腓肠肌筋膜瓣翻转（Lindholm 法）即可获得理想的临床疗效[71]。在各种肌腱转位术中，长屈肌腱（flexor hallucis longus,FHL）以其良好的力学强度、动作时相及相近的解剖位置，是最为推荐的供体肌腱，FHL切断后一般不会造成患者功能缺陷。将取出的FHL与跟腱远侧残端编织缝合，或通过骨道、铆钉、界面螺钉等方式钉入跟骨。当前关于FHL 转移术的方法报道较多，均取得了良好的临床疗效，但尚无确切研究证实在FHL 转位术中采用何种固定及修复方法最佳[70]。除长屈肌腱外，腓骨短肌腱转位也较为常用，并可取得与FHL 转位相近的临床疗效[72]。如果断端缺损大于6.5 cm，单纯肌腱转位可能无法填充缺损，可考虑行自体肌腱移植，常用的自体肌腱移植物包括半腱肌腱、股薄肌腱、股四头肌腱等[73]。近年来亦有报道将同种异体肌腱及人工合成肌腱用于陈旧性跟腱断裂修复，取得了较好的临床疗效，同时避免了供区损伤[74]，但目前尚存在争议，有待进一步临床检验。

陈旧性跟腱断裂修复及愈合均较为困难，除合理的手术外，还应积极治疗相关内科疾病，避免使用激素、口服避孕药、喹诺酮类药物；陈旧性跟腱断裂术后深静脉血栓发生率相对较高，术后应积极采取预防血栓措施[68]。

【推荐意见】

（1）陈旧性跟腱断裂常引起严重功能障碍，如条件许可，应尽可能采取手术治疗。推荐等级：C。

（2）与急性跟腱断裂相比，陈旧性跟腱断裂术后感染等并发症发生率更高，术后恢复时间更长。推荐等级：B。

7 术后康复

跟腱损伤后的康复过程必须遵循跟腱愈合的病理生理机制，既要防止对未愈合的组织施加过度负荷，又要预防制动、废用对已愈合组织的负面影响。标准的康复方案是治疗程序标准化的重要内容，国内患者出院后多数在家中自行康复，因此，建立明确、可行且易于理解的书面康复方案对患者的依从性和治疗结果至关重要。当前临床上跟腱断裂术后康复方案差异很大，此外，在制定康复方案时，还须考虑到患者自身相关危险因素对肌腱愈合的影响，如年龄、基础疾病、患者依从性等。因此，建立一个可以根据个体化需要进行灵活调整的康复方案有重要现实意义[43]。

传统的术后康复方案通常需要石膏固定6周，然后开始屈伸活动踝关节，支具保护下逐步负重锻炼[75]。然而，近年来大量随机对照研究及meta 分析表明，相较传统的制动措施，术后早期支具保护下负重结合踝关节屈伸活动锻炼可取得更好、更快的功能康复效果，显著提高患者满意度，而且不会增加再断裂、跟腱延长等并发症的发生风险[76-78]。动物研究表明，早期负重康复可通过促进胶原纤维的成熟和排列方向及减少肌肉萎缩来提高肌腱的性能；此外，早期负重还可刺激成纤维细胞的活性和胶原的合成[27,28]。然而，尽管早期功能康复方案的优点已经广泛报道，但当前在国内、外大多数医疗机构中仍未得以实施[43]。

跟腱术后康复主要包括踝关节屈伸活动和负重两方面内容。有报道将早期功能康复定义为急性跟腱断裂后或术后2 周内开始的涉及踝关节屈伸活动和/或支具保护下负重的功能康复计划[38,79]；然而也有研究将术后3～4 周内开展的踝关节屈伸活动或负重当做早期功能康复方案[80,81]。大量研究表明，无论是开放还是微创手术，术后早期甚至是术后即刻的功能康复锻炼对患者都是有益的。对于早期功能康复最大的担心是再断裂和跟腱延长问题，然而，当前几乎所有关于早期功能康复的报道均没有发现早期功能康复会导致再断裂率增加或跟腱延长发生率增加，相反，不少研究得出早期功能康复可降低跟腱延长和再断裂等并发症的结论[33,38,43,50,76,77,79,80]；然而最新的随机对照研究发现，早期功能康复在术后跟腱延长和功能恢复方面较常规制动不负重组无显著差别，术后6个月内跟腱都将持续性延长，肌力、肌肉耐力和功能评分在术后12 个月内也无法恢复到正常值[2,82]。因此，对于早期功能康复方案的细节探索，仍然是跟腱断裂领域的重要研究课题。

综合当前多数研究报道，结合患者自身的相关危险因素，跟腱术后较为安全有效的早期功能康复原则为：术后4 周内可开始保持跖屈位（建议15°以上）的踝关节主动屈伸训练，根据患者耐受程度决定负重量，允许踝关节跖屈位支具保护下完全负重行走；术后4～6周支具保护下逐步增加踝关节活动范围至中立位，根据患者耐受程度决定负重量，期间可开展理疗措施。术后6～12 周穿跟腱靴，开展踝关节中立位或轻度跖屈位的完全负重行走锻炼；术后12～16周加强功能锻炼强度、恢复正常步态，踝关节活动范围锻炼，跟腱拉伸、提踵训练，但要注意避免剧烈体育运动，该时期内再断裂风险仍较高；术后16周开始疼痛指导性功能锻炼，即在不引起疼痛不适的情况下进一步加强功能锻炼；术后24 周，如无不适，可恢复到伤前体育运动水平[22,38,43,50,51,76,77,79-82]。

【推荐意见】

（1）跟腱术后规范的早期功能康复是安全的，不会增加再断裂及跟腱延长风险。推荐等级：A。

（2）跟腱术后支具保护下早期跖屈位负重结合踝关节屈伸活动有利于跟腱愈合，并可降低术后并发症发生率，提高患者满意度。推荐等级：A。

8 并发症

不论保守治疗还是手术治疗，跟腱断裂都有其固有的并发症发生率。轻微并发症主要包括皮肤粘连、浅表感染、跟腱延长、跟腱挛缩、疼及腓肠神经激惹等，较为容易处理；严重并发症包括再断裂、深部感染、肌腱粘连及下肢深静脉血栓等，难于处理且可能导致严重不良后果[76]。最新一项对2060例患者的系统回顾和网络元分析表明，跟腱断裂总体严重并发症的发生率为9.1%，其中再断裂率为5.0%，深部感染率为1.5%，深静脉血栓发生率为2.7%。相对风险分析表明，早期制动的保守治疗严重并发症发生风险最高；而微创手术治疗合并快速功能康复的严重并发症发生率最低[83]。

近年来有研究通过MRI检查对急性跟腱断裂术后患者进行了长达13 年的随访，结果表明跟腱断裂术后跟腱长度平均较健侧延长6%（12 mm）；小腿三头肌体积较健侧下降11%～13%，而长屈肌则发生代偿性肥大，体积较健侧增加5%；踝关节跖屈力量较健侧下降12%～18%；分析结果表明跟腱延长与跖屈力量下降及小腿三头肌萎缩密切相关[84]。

【推荐意见】

无论采取何种治疗方案，跟腱断裂后均无法恢复至伤前的功能状态。推荐等级：B。

9 疗效评价

跟腱断裂的疗效评价目前有多种不同的评价体系，主要包括：功能性测量，如踝关节活动范围和小腿肌力测量；功能评分系统，如跟腱断裂性能评分[85]、跟腱完全断裂评分[86]；患者主观调查问卷，如满意度调查；客观性评估，如恢复工作所需时间等。这些评价标准的多样性在一定程度上妨碍了众多研究的可比性，可能也是造成很多研究结论不一致的重要原因之一[83]。

当前跟腱评估常用的临床评价标准有Arner-Lindholm 疗效评价标准[87]，美国矫形足踝协会踝-后足评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hind foot Score，AOFAS-AH）[88]，跟腱完全断裂评分[86]。Amer-Lindholm疗效评价标准[87]：优：患者无不适，行走正常，提踵有力；小腿周径减少＜1.0 cm，踝关节背伸或跖屈角度减少＜5º。良：患者轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力较健侧减弱；小腿周径减少＜3.0 cm，踝关节背伸减少5º～10º，跖屈角度减少5º～15º；差：患者小腿肌力较健侧明显减弱，提踵困难；小腿周径减少＞3.0 cm，踝关节背伸角度减少＞10º，跖屈角度减少＞15º。AOFAS-AH评分系统量表对疼痛、后踝功能、踝关节力线3 个方面和9 个维度进行定性、定量评价。满分为100 分，90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，<50 分为差[88]。ATRS 是唯一患者报告的跟腱断裂结局指标，用于评价跟腱损伤后患肢小腿、跟腱、足活动的受限情况，对跟腱损伤后患肢的疼痛、日常活动、中强度运动和高强度运动等10 个问题做出系统的评价，每项满分10 分，按轻微、中度、重度、严重划分跟腱功能受限程度[86]。

等速肌力测试（isokinetic test）可精确定量测定关节周围肌力，应用于跟腱断裂术后随访可以对跟腱修复后肌力恢复效果作出客观评估，并可据此及时调整患者的康复治疗方案，然而，由于该检查较为费时且费用较高，目前仍难以广泛开展[89]。

既往研究认为，超声和MRI 等影像检查与患者的临床表现关联性较差，在跟腱愈合过程中的评价作用有限。近年来，随着影像技术的发展，超声和MRI检查都能对跟腱的愈合过程做出更加清晰的呈现，有望成为跟腱愈合评价的重要客观指标[90,91]。鉴于超声检查简便易行，并且能对所检查的结构进行动态评估，对于经验丰富的超声科医生，可准确判断跟腱的形态结构、血运及弹性，区分术后生理和病理改变，在跟腱术后随访中将发挥越来越重要的作用。

【利益冲突】所有参与制定该共识的专家组成员均声明不存在利益冲突

附：《跟腱断裂临床循证诊疗指南》专家委员会成员（按姓氏拼音排序）

安维军 毕郑刚 蔡贤华 曹学成 柴益民 陈爱民 陈 仲 陈伟高 陈雁西 党晓谦 丁真奇

东靖明 方诗元 付中国 高 鹏 顾立强 郭晓山 黄富国 黄 雷 纪 方 贾燕飞 姜保国

姜矞恒 蒋协远 康庆林 孔 荣 李 军 李开南 李伟栩 梁家利 廖 琦 林 朋 林凤飞

林涨源 刘 璠 刘光耀 刘国辉 刘利民 罗从风 吕 刚 吕 智 吕德成 吕厚辰 马宝通

马献忠 马信龙 倪江东 倪卫东 潘志军 裴国献 彭阿钦 戚 剑 钱红波 芮永军 桑锡光

尚 剑 邵 林 邵 明 舒衡生 孙大辉 孙玉强 孙月华 汤 欣 唐 坚 田 耘 王 东

王 钢 王 蕾 王 跃 王爱国 王宝军 王光林 王满宜 王鹏程 王秋根 文良元 吴丹凯

吴克俭 吴新宝 谢 肇 谢增如 徐 明 徐卫国 徐永清 杨 军 杨华清 杨明辉 杨胜松

姚 琦 叶发刚 叶君健 易成腊 禹宝庆 袁 志 曾炳芳 张 堃 张 群 张 寿 张 巍

张保中 张长青 张殿英 张建政 张金利 张立海 张树明 张亚奎 赵劲民 赵 文 赵 喆

郑龙坡 周 方 周大鹏 周东生 周君琳 朱 勇 朱仕文 庄 岩 庄云强

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