1例肝肾联合移植术后并发卡氏肺孢子菌肺炎患者的护理体会

居星星，于 瑞

（中山大学附属第一医院外科，广东 广州，510080）

肝肾联合移植术是治疗不可逆肝、肾功能不全最有效的手段，但由于手术创伤大，术后留置多条引流管和长期使用免疫抑制剂等因素，患者术后感染风险较高，其中肺部感染是最严重的并发症［1］。卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是由患者在免疫低下状态时感染条件致病菌卡氏肺孢子菌而引起的间质性非化脓性肺炎，该病起病隐匿，临床症状缺乏典型性，病情发展迅猛，是导致移植术后患者移植物失功及死亡的重要原因之一［2］。本文总结1例肝肾联合移植术后并发PCP的患者的护理体会，以期为临床开展此类护理工作提供参考。

1 临床资料

患者男性，58岁，2020年1月10日诊断为多囊肝合并多囊肾行肝肾联合移植术，术后规律服用免疫抑制剂。患者术后6个月余，因反复发热7 d，最高体温37.9℃，遂至本院门诊就诊，门诊抽血结果示：肌酐154 mmol/L，白细胞5.15×109/L，中性分叶粒细胞占比0.711%。新型冠状病毒核酸检测结果阴型。胸部CT平扫示：双肺呈“马赛克征”，右肺下叶见条片状密度增高影；余双侧肺野清晰，未见异常密影。移植物B超未见异常。门诊以“肝肾联合移植术后6月余，发热1天”收治入院。入院后给予舒普深（1.5 g，每12小时1次）、丙种球蛋白（5 g，1次/d）治疗，并筛查曲霉菌隐球菌三项、呼吸道病原体8项、结核抗体、巨细胞病毒抗体组合及DNA测定、EB病毒抗体组合及DNA测定、（1，3）-β-D葡聚糖检验等，均为阴性。住院第3天，患者出现高热，热峰39.4℃，伴畏寒、寒颤、胸闷、呼吸急促，监测血氧饱和度为94%，考虑存在免疫抑制宿主肺炎，遂予停用口服抗排斥药物，停用舒普深，改用美平（1 g，每8小时1次）+科赛斯50 mg（首剂70 mg，1次/d）+荷普欣（0.125 g，每12小时1次）+复方磺胺甲噁唑（0.48 g，每12小时1次）联合抗感染，增加丙种球蛋白（15 g，1次/d）、甲强龙（40 mg，1次/d）治疗。高热时口服美林布洛芬混悬液退热，配合高流量面罩吸氧，氧气雾化吸入，缓解患者咳嗽、胸闷气促等症状。8月2日床边胸片结果示：双侧肺野透亮度减低，见大片状高密度影；8月3日患者无发热，活动后仍有胸闷气促；8月5日CT平扫示：双肺多发渗出性病变，mNGS检测示：卡氏肺孢子菌感染，停用荷普欣，增加斯沃注射液（0.6 g，每12小时1次）抗菌治疗；8月6日患者胸闷气促较前好转，改双腔鼻导管中流量给氧，血氧饱和度达99%；8月7日停用甲强龙，改甲泼尼龙片（6 mg，1次/d）口服并维持，加用他克莫司（1 mg，每12小时1次）口服，并逐渐增加用量；8月11日他克莫司用量增加至（3.5 mg，每12小时1次）口服并维持；8月13日增加麦考酚钠肠溶片（0.18 g，每12小时1次）口服并维持；8月23日患者症状完全缓解，CT提示双肺多发渗出性病变，较前略有吸收，肝肾功能实验室指标良好，病情好转出院。

2 护理

2.1 用药护理

2.1.1 减停免疫抑制剂：实体器官移植受者出现严重的肺部真菌感染时，应立即减少或停用抗排斥药物［3］，停药期间动态监测患者肝肾功能情况。

2.1.2 糖皮质激素的应用：该患者停用免疫抑制剂期间，给予静脉甲强龙维持，减轻免疫抑制剂对机体免疫的抑制，发挥激素的抗炎作用，减少炎症渗出。用药期间密切监测血压、血糖以及可能出现的胃肠道不适，警惕消化道溃疡性出血，并配合使用保护胃黏膜的药物。减停药物注意循序渐进，改为口服用药后注意指导患者餐后服用，同时注意预防感染。该患者用药期间偶有恶心、呕吐等不适，应用制酸、止呕药物得以缓解。

2.1.3 复方磺胺甲噁唑：复方磺胺甲噁唑是治疗PCP首选药物，有效率达77%［2］，用药途径常为经口服用。该药物常见的较严重的不良反应为肝肾功能损害，需动态监测肝肾功能，指导患者服药后大量饮水，避免尿中结晶析出，同时可辅助口服碳酸氢钠片，碱化尿液。该患者住院期间肝肾功能良好。皮疹是使用复方磺胺甲噁唑后可能出现得不良反应之一，该例患者在服药后第11天出现全身散在的皮疹，经口服开瑞坦后得以缓解。

2.1.4 静脉输注人免疫球蛋白（IVIG）：早期联合使用IVIG可以增强患者抗感染能力和免疫调节功能，有效降低实体器官移植术后重症肺炎的发生率和死亡率［4］。IVIG属于异体蛋白，有过敏史或其他严重过敏史者禁用，有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者禁用。IVIG属于血液制品，需2～8℃冷藏保存，使用前应提前20 min取出常温下复温，不得与其他药物混用，输注前后可使用0.9%氯化钠注射液或5%葡糖糖注射液冲洗输液管道。输注时注意控制速度，避免出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，另外，输注IVIG可增加血栓形成的风险，需加强观察。该患者入院初期IVIG用量为5 g/d，住院第3天开始增加剂量至15 g/d维持10 d。用药期间指导患者床上活动及踝泵运动，给药前保证患者充分的输液，患者未出现不良反应。

2.2 液体及出入量管理

重症肺炎患者往往表现为高通透性肺水肿，又因张口呼吸、高热出汗、进食少等原因容易出现失水，因此在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善重症肺炎患者的氧合和肺损伤［5-6］。该患者同时应用多种抗感染药物和大剂量IVIG，且存在低蛋白血症需要补充白蛋白，因此在应用胶体液时需联合应用利尿剂，并指导患者严格记录出入量，保证二者平衡。

2.3 对症支持治疗

2.3.1 高热的护理：Q4h监测患者体温，观察每日热峰及间隔时间，有助于帮助判断感染情况有无好转，同时观察患者有无寒颤、头晕、头痛等。高热期间卧床休息，减少活动耗氧量，使用冰袋、退热贴、温水擦浴等方法进行物理降温，体温＞38.5℃时可遵医嘱使用药物降温。该患者体温升高时，伴有畏寒、寒颤，因此，早期应注意增加被服，退热发汗时注意减少被盖，及时更换汗湿衣物，保持病房温湿度适宜。

2.3.2 呼吸支持与肺部护理：使用心电监护，密切监测患者血氧饱和度、心率、呼吸、血压变化，给予持续吸氧，保持血氧饱和度＞90%，指导半卧位或坐位。遵医嘱进行氧气雾化吸入治疗，指导患者有效咳痰、深呼吸及练习腹式呼吸，利用气球或呼吸功能煅炼器加强呼吸功能锻炼，促进肺复张。该患者早期胸闷、呼吸困难明显，使用面罩高流量7～10 L/min给氧，后期病情有一定好转之后改为双腔鼻导管2～3 L/min给氧，血氧饱和度维持在98～99%之间，CT提示右肺阶段性不张较前复张。

2.3.3 加强营养支持：严重的炎症反应导致机体处于高代谢状态，使得患者营养消耗巨大，因此需要关注患者的营养状况，加强肠内外营养支持，维持水电解质平衡。另外，在肺部感染之后，患者氧合能力下降，通过肠内外营养可以达到补充血容量的作用，改善组织缺氧［7］。患者治疗期间胃纳一般，按照指导进食软、易消化、清淡饮食，同时经营养科会诊，予本院营养餐厅配制肠内营养液（200 mL，3次/d）加餐。

2.4 预防感染及交叉感染

指导患者加强口腔及会阴部清洁，患者自理能力下降时应予以协助生活护理。器官移植的患者免疫力较差，卡氏肺孢子菌属于条件致病菌，需要预防交叉感染，尽量予单间病房处置，做好病房空气消毒，医护人员加强手卫生规范，切断传播途径。

2.5 心理护理

患者自行肝肾联合移植术后，曾出现术后伤口愈合不良、排斥反应等并发症，此次又并发PCP，心理负担大，对治疗持消极态度，负性情绪严重。护理人员应向患者介绍PCP发生的原因、治疗的进展及预后，告知患者经过及时正确的诊治是可以取得良好的预后的，帮助患者建立战胜疾病的信心。

3 讨论

PCP常以发热、干咳和呼吸困难等不典型临床症状起病，普通痰液及血液病原学检出率低，虽然支气管镜肺泡灌洗及肺活检有助于帮助诊断，但因为是有创操作，部分患者可能出现不耐受的情况［8］。因此对于实体器官移植术后患者，在排除常见病原体感染如巨细胞病毒、EB病毒等，应作出抢先性诊治。护理方面，要加强对患者呼吸道症状、用药护理和排斥反应的观察，及时指导患者进行呼吸功能锻炼，加强疾病预防知识宣教，通过早期识别、及早干预、全程治疗，帮助患者恢复健康。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。