国内外医学教学模式对医学影像学教学改革的启示

崔英哲 李家钰 石莹 田园 刘鹏飞

医学影像学是借助影像成像设备将人体内部组织器官的结构或功能以图像的形式呈现，并结合基础医学、临床医学和影像诊断学对人体健康状况进行评价的学科。随着人民对健康需求的不断增加以及医生对医学影像学在疾病的病前诊断、病中评估疗效以及病后随访中的倚重，医学影像学在现代循证医学中充当重要角色，而现代科技的发展又促使影像学检查技术在现代医学领域中发展迅猛，且医学影像学多涉及基础与临床学科交叉融合，对临床医生知识储备要求高[1]，因此对医学影像学教学的改革提出了巨大挑战。传统教学方法是通过教师讲解课本上多系统多器官的典型病变特点，辅以图片和多媒体课件演示，最后再进行实践阅片，但通过此方法学生只能掌握一些典型病变的基础知识，而无法真正将医学影像学知识融入临床实践中。目前，为了满足临床需要，国内外医学影像学教学模式在不断更新[2-4]，以问题为基础的教学模式（problem-based learning，PBL）、以临床案例为基础的教学模式（case-based learning，CBL）、大规模开放式在线课程即慕课，（massive open online course，MOOC）、基于解剖教学模式、实验室影像学教学、基于图像存档和传输系统（picture archiving and communication systems，PACS）和早期接触影像学的教学模式都在临床教学中进行了实践、探索。这些先进教学理念和多元化教学模式的出现，为医学本科教育和继续职业发展带来全新的思路，进而推动医务工作者在不断提高自己业务的同时也深入探索医疗的未知领域，从而不断完善医疗教育体系为国家培养更多优秀医疗人才。本着将优秀的医学生培养成为杰出的医务工作者，一切奋斗和改革为了人民健康更上一层楼的目的，文章就国内外先进教学模式进行分析，以启示国内医学影像教学改革。

1 以问题为基础的教学模式

1969 年，美国神经病学教授Barrows 在医学培训计划中首次引入了PBL[5]。PBL的基础是建构主义学习理论，建构主义认为知识是学习者在一定情景下，借助外在帮助和学习工具获得。PBL 以学生和问题为中心，把学生置于真实存在但结构不良的问题情景中，让学生成为自己的老师，分析、解决问题，学习解决问题所需的知识和技能，以小组为单位进行讨论交流，最后将学习到的知识和技能应用到解决新问题中。与传统的教学方法相比，大量国内外研究证明PBL 是一种更有效的教学方法，在帮助学生提升自学能力、批判性思维、口语交流和团队合作技能等方面具有优势[6-9]。

将PBL 应用于国内医学影像学教学，对提高医学影像学教学水平具有积极作用。国内多个团队在探索PBL 教学法与医学影像教学的融合应用中取得了良好的效果[10-11]，与传统教学相比，PBL 能够激发学生学习动力，提高学生的学习兴趣，促进学生建立自主学习和深度学习机制。国外也有越来越多的医学院采用PBL 教学，Terashita T 等[12]通过问卷证实PBL 影像教学有效提高教学质量，Mpalanyi M 等[13]随机调查的18 名影像学学生表示PBL 课程计划总体上对学习有益。尽管PBL 教学能够有效提高教学质量，但其在国内推广仍有几点限制：第一，PBL 的实施需要培养具备专业知识的教师，这增加了教学财务支出，医学院需要在与教学效率和资源成本之间平衡，这使得PBL 难以大面积推广。第二，中国传统的说教式教学已经存在几十年，PBL 教学法的出现促使学生由被动转为主动学习，角色的转换对学生的学习习惯和学习能力提出了挑战。第三，部分中国学生表达和沟通能力有限，在团队合作中消极对待PBL 课程，没有深入思考问题，结果仍然是被动地接受团队成员的想法，学习能力并没有真正得到提高。

总之，PBL 是国际主流的教学改革方法，能够激发学生学习兴趣，有效提高学习质量，但是在中国全面开展还存在诸多阻力。国内医学影像学教学中，PBL 方法应根据医学影像学教育现状、教学内容、培养目标以及学生的具体情况适当运用，并不断总结经验和吸取教训，使未来PBL 结合医学教育领域更加合理。

2 以临床案例为基础的教学模式

CBL 是一种以临床案例为基础、临床问题为线索、诊断思路为主线、相关辅助检查为支撑，开放互动为手段的的新型教学模式。在该教学模式中，教师提前设计和选择符合教学目标要求的信息完整且真实典型临床案例，指导学生提前预习，组织学生在课堂上运用相关知识点进行学习、讨论和探究，启发学生独立学习、思考以及团队协作能力[14]。CBL 与PBL 的主要不同在于，PBL 是以问题为导向引导学生进行发散性思考的学习过程，而CBL 是以真实案例为导向的逻辑推理学习过程。CBL 引导学生在反复讨论交流中寻找解决问题的方法，是临床教学工作中的一种不可缺少的教学模式，它具有针对性、启发性、趣味性和高效性。韩国Yoo MS 等[15]探究CBL 模式对护理专业学生沟通能力、解决问题能力和学习动机的影响发现，CBL 组成绩得分高于讲座式学习组。国内高煦等[16]将CBL 应用于眼视光学教学，结果发现CBL 组学生基础知识和病例题得分均高于对照组。这些相关研究表明，与传统教学相比，CBL 教学模式对学生在培养临床思维和扎实知识方面有效。

在医学影像学教学中引入CBL 模式，可通过典型案例让学生熟悉疾病的发生发展过程、诊断依据和临床治疗方法，以适应临床工作。但目前CBL 应用于影像学的研究相对较少，可能是因为影像课程内容较多，专业性强，影像教学中理论课程占用的学时较长，如果全部课程都采用这种CBL 模式，势必需要减少传统课堂上的教学内容，反而无法充分体现出CBL 的优势。教师如何将经典的临床案例融入实际课堂中，以适应相关专业的教学要求仍有待探索。目前，将CBL 与其他教学模式联合应用的研究也不断发展，出现了CBL 结合PBL、CBL 结合多媒体以及CBL 结合传统教学等模式，在一定程度上使得理论知识薄弱学生也能跟上课程进度，提高CBL 的适用性[17-19]。

3 基于慕课教学模式

从2013 年以来，由个人或组织发布于互联网的MOOC 开始引起国内外教育界的广泛关注，包括美国、加拿大、新加坡和我国在内的多家大学纷纷加入慕课项目，其视频内容丰富且个性化、传播便捷、课程参与灵活主动，突破了传统教学时间、空间和上课人数的限制，方便更多学生能够在线进行交流和利用碎片化时间进行学习，对教师来说不仅节省教学时间也提高了教学效率[20]，为诸多学科的高等教育改革提供了新思路，让所有学生能公平的获取优质教学资源。国外慕课探索经验表明，基于慕课的教学模式能够提高学生成绩[21]。

医学影像学教学内容枯燥难懂、教学任务繁重，采用基于慕课的教学模式具有一定的优势。教师采用生动有趣的视频结合课本内容，在十几分钟的短课程中将医学影像学的重点难点和一般知识点区分开，有利于学生查缺补漏、课下反复观看和回顾吸收，能够提高学生的学习效率。但慕课本身还存在着一些缺陷和需要进一步解决的问题：第一，慕课视频制作不易，需要一定的视频制作技术且耗费大量时间和费用；第二，视频质量必须符合精短通俗的特点，所以教师需要考虑视频内容的合理性、趣味性和实用性，以及如何把知识点巧妙融入，这对教师的教学水平要求较高；第三，基于慕课的教学模式对学生的主动性要求高，缺乏相关的监督机制，个别学生不自觉会造成教学质量参差不齐的现象；第四，慕课的考核方式还不全面，需要吸取更多经验，逐步完善。慕课加快了传统教学改革，我们应该全面客观地评价基于慕课教学的模式，积极进行教学探索和实践，将慕课融入多模态教学改革中，最终提高教学质量。

4 基于解剖教学模式

解剖学是连接医学影像学和临床医学的纽带，学生在充分掌握人体系统解剖学、断层解剖学、局部解剖学知识基础上，才能将临床医学知识应用于实践中。解剖学知识量大且概念抽象，如果学生仅死记硬背理论知识而不结合实践，很难形成深刻的记忆并将解剖学转化为连接影像和临床的工具。再加上如今用于解剖学实验的尸源紧张和解剖教具不完善，许多学生并不能真正在实践中理解理论知识。Marsland 的研究提出，医学影像中X 射线、计算机断层扫描和磁共振成像能够提供活体器官内部视图，这可能更有利于解剖的学习[22]。因此，国内外医学影像学教学都试图将解剖学教学与医学影像学课程结合，解剖学课程讲解各器官的结构、位置和空间特点，影像学课程讲授人体器官的密度、信号和质地特点，两者相辅相成、互相增益[23]。郁延平学者将局部解剖学融合医学影像教学的研究表明，基于局部解剖学知识开展阶段性教学，有助于强化医学生基础知识，全面提高专业素养[24]。基于解剖教学的模式在医学影像学教学过程中，还有一些方面值得完善。解剖学结合医学影像教学的时间不长，国内大部分院校讲授断层解剖学课程的教师为解剖学教师，多数不从事临床工作，对各器官的影像学特征了解少；而医学影像学教师对解剖学教学经验少，这对教师教学能力提出了巨大挑战。

5 基于实验室教学模式

医学影像学是一门集物理、数学、生物医学和信息工程于一体的前沿学科，医学影像学教学通常涉及多学科知识，且影像检查技术多样，学生通过实验室教学，能够亲自动手体验，从观察者变为参与者，充分锻炼思考分析能力和手眼协调能力，从实验操作中了解基本物理原理和成像过程，加深对专业知识的理解。Barry 等制作了以实验室为导向的医学影像学课程[25]，在此课程中，学生在多学科临床解剖学和影像学实验室中使用超声对尸体和模型进行操作学习，从实验中学习不同组织在超声成像设备上的表现。在最后课堂评分中，学生考试通过率高、参与度高、满意度高，体现了基于实验室教学模式的优越性。然而，医学影像实验设备昂贵，实验耗材多，技术不成熟，实验老师配备不齐等原因限制了该教学模式的深入开展，因而国内还尝试开发虚拟实验室应用于医学影像学教学，实现了虚拟实验室的开放性、同步性、创新性、仿真性和交互性，发挥了强大的教学潜能，希望未来能在医学影像学教学过程中发挥优势[26]。

6 基于图像存档和传输系统的教学模式

传统医学影像学教学模式是先讲解理论，再通过医学影像胶片进行实践。胶片图像质量有限、易磨损以及管理、更新不易，不仅加大了教学成本，也不利于教学水平的提高。PACS 是采用全程数字化管理的方式，结合图像处理技术、计算机技术和通信技术完成医学影像相关资料的采集、存储、传输、显示和管理的系统，它的出现很好地弥补了胶片教学的不足。采用基于PASC 的教学模式，教师能不受时间和空间限制地在教室里获取PACS 系统上清晰的医学图像信息和病例资料，将不同疾病不同影像学表现在屏幕前对比显示，方便学生理解和掌握，还可以将同一患者不同时期检查图像进行对照分析，使学生了解疾病在发展和转归过程中病变的影像学变化，实现了教学和临床交互统一。为了加强学生自学能力和思维能力的培养，将PASC 系统和PBL、CBL 教学模式联合成为一种全新的教学模式，吸取PBL、CBL 交互性和创新性的优势，利用PASC 系统丰富的临床案例，调动学生主观能动性和积极性，优化了学习效果[27-29]。

7 早期接触影像学模式

目前，国内医学院多采用“基础-专业-实习”三段式医学影像学教学模式，这种教学模式将学科之间独立起来，造成了基础和临床分离，理论与实践错位。学生在基础阶段没有机会接触医学影像学知识，而临床阶段开设医学影像学课程时学生又对基础阶段知识有所遗忘，教师在教授医学影像学课程是不得不增加对基础阶段知识的回顾，不仅增加了授课任务，也使得学生的学习负担加重，对影像学知识不理解、甚至只是机械的记忆，最终影响培养效果。

医学影像学是临床循证医学的有力工具，医学生需在教学过程中将理论和实际紧密结合，反复实践才能在后续工作中得心应手地运用。早期接触影像能从客观上刺激学生主动调整学习方式，培养医学生观察和分析图像的能力，促进基础与临床教学的有机结合。Kraft 等在大一医学生中提前安排影像学课程，探究早期接触影像学课程对医学影像学教学效果的影响[30]，结果表明通过早期接触影像学的课程，学生对影像学兴趣显著增加。早期接触影像学基础知识，可以让学生开阔视野，明确学习目的，感知职业使命感，激发学习动力和激情。然而，该模式也存在一定局限性，学生早期接触影像学时缺乏解剖学知识，难以辨认正常组织和病灶，专业知识不足造成参与感不强。老师应激发学生兴趣和树立信心，注意由简到繁、深入浅出，使用语言要通俗易懂，结合多种教学形式有效引导学生早期接触影像学。

8 讨论

第二届中国国际继续医学教育与继续职业发展大会上首次提出了继续职业发展这一概念，是对医务工作者提出了保持、更新、发展和强化应对患者所需要的知识、技能和态度的要求，大会上也将影像学纳入试点学科，可见医学影像学对于现代循证医学和医务工作者继续职业发展的重要性。然而，医学影像学教育改革绝非一蹴而就，而是一个不断推进的过程，改革方向是让学生掌握更多有实际应用价值的知识并将其应用到诊治患者的临床工作中，改革的目标是进一步培养适应新时代发展的优秀医学影像专业人才和综合型临床医师以满足人民对健康日益增加的需求，改革的内容包含教学模式、教学理念、教学内容和课程设置，只有循序渐进、不断吸收先进教学经验才能不断完善医学影像学的教学模式，构建适应信息化蓬勃发展的新型教学体系。目前我院医学影像学多采取传统的先理论再实践读片教学模式，改革需要因地制宜、逐渐过渡，要注重加强理论和实践的同步结合以及解剖学、病理学和医学影像学等课程的横向整合。教师在提高自身教学能力的基础上，应基于学生的个人情况和接受能力进行个性化的培养，不仅要重视基础理论知识和临床技能的教授，还应该提升思想水平、个人素质以及道德法治的教育，要时刻掌握现代医学影像的发展动向和最新研究成果，推动学生综合职业能力和创新思维的培养，以实现学生全面高质量服务临床和社会。多种教学模式的综合应用逐渐成为医学影像教学研究的新目标，各学科应根据实际情况选择合适的教学手段，不断探索和研究，吸取国内外宝贵的研究经验，使改革具有现实意义，适应时代和发展，满足一切为了人民健康的目的。