地市级医院住培工作中带教老师的问题分析与思考

何亚奇 张丽萍

住院医师规范化培训是将医学生向医生转变的一个重要过程，2013 年国家卫计委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]，2014年广东省开始推进住院医师规范化培训工作，中山市人民医院于2014 年被认定为国家级住院医师规范化培训基地，至今已有7 年，从最初的政策理解、适应，到随后从医院到专业基地层面的人员结构调整、相关文件的出台、方法的改进和总结，目前已进入相对稳定的发展阶段，但同时也感到似乎进入了一个瓶颈。学员培训质量的提升是住培的主要难点[2-3]，以往提出的各种政策、方法大多集中针对学员，大家把注意力都放在学员身上，现今却感到解决学员问题首先要解决教师的问题，教师的质量直接影响到学员的质量，根据地市级医院的特点，文章拟对中山市人民医院住培工作中带教教师存在的问题及解决对策进行分析，供大家参考。

1 医院及专业基地介绍

中山市人民医院是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性三级甲等医院，开放床位2 046 张，职工3 298 人。1982 年成为中山医学院临床专业带教实习基地，2003 年经国家人事部批准独立设立博士后科研工作站，拥有心血管内科、神经外科、血液内科、普外科、急诊科等11 个广东省临床重点专科，目前是中山大学中山医学院、广东医科大学、广州医科大学、南方医科大学等多所高校教学基地。中山市人民医院于2014 年被认定广东省第一批国家级住院医师规范化培训基地，共设立25 个专业基地，2018 年结业考核通过率96.4%。以放射科基地为例，下分CT 室、MR 室、普通放射科、介入室4 个亚专科基地；设备包括6 台CT、3 台MR、5 台大型血管造影机、15 台数字化X 线机等；带教教师28 名，累计培训学员31 名，目前在培12 名。

2 带教教师存在的问题分析

2.1 住培内容的认知和态度

放射科专业基地带教教师对于住培政策的认知有一个从陌生到熟悉，从消极到主动的过程，早期是从基地管理层向下推进，许多政策和文件的理解和解释都有欠缺，在后来的执行过程中出现了一些疑问和问题，再结合文件重新理解，包括后来的教师个人主动咨询、查阅、熟悉文件，目前能做到所有教师掌握住培文件中的主要精神，对住院医师规范化培训过程无大的疑义，能按要求执行和完成。

2.2 带教意识

中山市人民医院虽为多所医科大学教学基地，但在认定国家级住培基地以前，承担的教学任务比较繁杂，学生来源多样，对学生的日常带教并没有指定固定人员，都是由处理日常工作的医生完成，带教教师之间的差异较大，包括性格、能力、方法等方面，而带教意识欠缺是一个共性问题。典型的例子就是当遇到一个少见病、具备很典型的鉴别诊断时，自己处理，而没有想起来带教学生，觉得讲课才是教学，课讲完了教学就结束了。这种情况在临床工作中很常见，还包括一些医疗操作、突发事件的应对、与患者的交流、医德医风、日常工作中寻找科研课题等，都需要有带教意识。意识的强弱受很多因素影响，比如教师毕业于传统的老牌医学院校、长期从事教学管理工作、学历较高等，这方面会相对满意。即使对带教教师进行培训，仍受限于培训时间长短、次数，而效果有限。

2.3 带教方法

目前主要的教学活动为小讲课、病例讨论和教学阅片。其他方式包括操作带教、一对一的教学、指导参加各种竞赛、学术会议等。早期教学活动由教师按照自己的专长自行选择题目，后来逐渐进行规范，由教学小组统一计划、分配教师教学次数，并按照大纲要求制定题目，讲课前由带教小组成员、教学主任对课件进行检查和试预讲。由于多数带教教师都是以临床工作为主，缺乏讲课经验，教学能力差别较大，基地组织了多次的示范性教学和外出针对性的学习，力求做到标准化，目前虽已有很大改善，但仍存在教学基本功不扎实，住培教学的要点未掌握，对住培医师的临床思维和人文关怀方面的培养较少等问题。另外，针对不同来源的学生，如并轨研究生、社会生、委托培养的学员，在教学内容和教学方式上缺乏针对性。并轨研究生需要完成研究生课题和论文，会占用相当一部分时间；社会生有的有工作经历，来自不同层级的医院，水平能力参差不齐；委托培养的学员许多来自镇区基层医院，基础差，甚至并非自愿，学习主动性欠缺。要想在相同的三年时间达到相同的培养水平，带教教师需要做出有针对性地调整，对基地的管理水平也是一个考验。虽然存在一些问题，笔者通过这么些年的实践，仍认为带教方法是提高带教教师质量中最容易解决的一个环节。

2.4 师资管理

放射科专业基地所有带教教师均能完成每年要求的师资培训，包括国家级、省级和院级的培训任务和次数。教学任务的安排中考虑了每个带教教师每年的教学任务量问题，力求均能达到要求。年终会对师资进行考核总结，仍有一些长期存在的问题，如学员报告未及时审核，修改后未与学员沟通；分层施教落实不好，无针对性；教学无创新、自身思维能力欠缺；教学阅片教师参与过多；带教教师重视学员的临床工作能力而忽视科研能力的培养；住培导师对学员管理不够；研究生导师对并轨学员的规培轮转重视不够等。有些问题容易解决，有些问题需要提高带教教师自身的素质，带教教师需要主动学习、长期学习，有一定难度。另外考核和评价与奖惩应该是同步进行的，有考核没有奖惩，考核的意义和效果就大打折扣，所谓聊胜于无[4-5]。奖励方面，目前师资激励机制力度弱，物质经济层面，包括带教补贴、绩效工资等，如果带教教师觉得奖励无关痛痒，意义就不大了；另一个精神荣誉方面，如评优和评先等，需要真正落实，不能有大锅饭、轮流坐庄的思想。不认可教学工作值得奖励、教学没有临床重要的思想普遍存在，是对教学重视程度不够的客观表现。惩罚方面，更需要有远见、有魄力。现有的惩罚制度有待加强或落实，不能报有不得罪人的思想，包括带教教师的退出机制等，尚未落实，这需要从思想认识上提高。

2.5 医院与师资客观情况

中山市人民医院为地区最大医院，承担本地区主要医疗救治工作，2020 年门急诊量231 万人次，出院量7.7万人次。相对于医学院校附属医院，进修生、实习生、研究生较少，大量临床工作由一线医师承担，教学工作势必占用工作时间或者休息时间，当临床工作与教学工作发生冲突时，普遍情况是会压缩教学工作，简化教学或缩短时间，从而导致教学质量下降。

放射科专业基地职工总人数103 名，其中医生36名。CT 检查日平均约600 例次，MR 检查日平均约130例次。相对临床而言，放射学专业的实习生、进修生、研究生更少，工作压力非常大。另外，历来辅助科室的医生学历偏低，本基地带教教师本科学历占52%，占比较大，高学历医生的引进较慢也是事实。与一些医院不同的是[6-8]，本基地带教教师主要由高年资、高职称医师构成，带教教师总人数28 名，包括11 名主任医师、11 名副主任医师、6 名主治医师，呈倒三角分布，平均年龄也达到了45 岁。虽然高年资医师具有经验丰富等优势，但也存在精力有限、知识陈旧、学习动力不足等问题，年龄和职称结构欠合理。部分教师工作年限超过20 年，工作模式、思维模式相对固定，临床能力、科研能力本身存在一定限度，如何调动他们的积极性、提高他们的能力，是一个值得探讨的问题。

3 思考与解决方法

3.1 医院层面

解决学员问题首先要解决教师问题，解决教学问题首先要解决临床问题。自从国家推广住院医师规范化培训制度以来，其必要性和重要性也得到医院层面一定程度的重视。但地市级医院不同于医学院校教学医院，对于不能直接带来经济效益的事情，主动做、积极做、认真做，需要医院层面高瞻远瞩。医院要从顶层设计，先解决临床人手短缺，人员结构不合理等问题，进行完善的科室、学科建设，这样，即使不能够配备全职教学人员，也可以做到教学人员相对固定，教学时间得到充分保障。提升对教学的重视程度，将教学作为日常工作的重要组成部分，教学工作应视为与临床、科研工作同等，可用来作为工作量考核、奖金发放、职称评定、先进评定等的标准。另外，地市级医院不必强求所有医生参与教学，对医生的考核和评价可以将临床、教学、科研分开，单独设定标准，医生满足不同条件均可视为达标。教学量不应用来强制评价所有医生，临床能力强的医生教学不一定做得好，应当让真正喜爱教学、善于教学、胜任教学的医生挑大梁，做到各取所长、人尽其用。而真正从事教学的应明确划分带教师资的身份和层级，给予资格准入和认可[9-10]，并作为聘任依据。

3.2 专业基地层面

专业基地主任的重视程度对于基地的发展至关重要。基地主任如果是科室行政主任，更容易从人员结构上去设计；如果不是行政主任，则需要和行政主任沟通，对于基地的建设提出建议和规划，这种规划应该是长期的，5 年甚至10 年以上的科室发展规划，达到带教教师以中青年医师为主，主要由高年资主治医师和副主任医师组成[11]，保证合理的教师队伍结构。同时注意挑选对于教学有激情、主动性强、有兴趣的年轻医师，有针对性的培养，并逐渐向专职化方向发展。对于带教教师，还需要制定规律系统的培训计划，且需要长期坚持[12]。评价与考核由本科室人员承担的部分，应防止流于形式，尽量使用客观的条件和指标，做到客观公正。更重要的是要真正落实奖励和惩罚[13-15]。如果没有奖励和惩罚，评价与考核就没有任何意义，带教教师也不会在意这个考核。奖励和惩罚可以是多种形式的，可以是物质方面的，可以和优秀评比、职称评定挂钩，也可以使用带教资格退出机制，考核不合格的实行退出等。总之，奖罚分明、真正落实，才能让教学走在健康发展的轨道上。

地市级医院在医疗资源上是一个庞大的群体，从数量上实际承担了住培医师培养的主要工作。虽然地市级医院在科研、教学方面相对薄弱，但实际上就是人才的薄弱。加强人才队伍建设，加强医生向教师角色的转换，不断提高带教教师的质量，加快适应住培医师培训的要求，是医院、基地和个人三方面努力的主要方向。