妇产科线上教育的反思

2022-11-22王丽娟吴妙芳许冰青永红陈勍刘畅浩

中国继续医学教育 2022年16期

王丽娟吴妙芳许冰青永红陈勍刘畅浩

医学生的学习分为两部分，包括理论学习和实践学习，其中实践学习包括实习和见习两个部分。临床见习是为实习做准备的，见习的科室几乎包括了各临床专业，不仅让医学生进一步巩固理论课所学习的知识，还可以通过见习对各临床科室的操作、病例、医学人文等有所了解，甚至可能会影响医学生将来的执业方向[1]。但是在2020 年2 月常规线下见习带教中断，转为线上教学以及学生自学来进行带教；2020 年9 月全面复课后，这部分学生绝大多数直接进入实习，五年制医学生在之后的1个月进行硕士研究生报名。因此，笔者设计了这份问卷，并在2020 年10 月开始通过问卷星陆续发放给来妇产科进行实习的学生，了解线上学习的相关情况及对后续学习的影响，以帮助笔者在今后的工作中更好的设计与规划线上医学教学课程，适应将来可能随时出现的新情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在与教学秘书、实习生班主任、带教老师以及实习同学充分讨论及沟通的基础上，选取2020 年10 月—2021 年3 月在中山大学孙逸仙纪念医院进行实习的五年制和八年制临床医学学生54 名，学生年龄为21～23 岁，平均（22.3±0.4）岁，其中男生28 名，女生26 名。采用自行设计的问卷进行“关于居家期间线上见习情况调研”。学生根据已经进行的实际临床见习情况，调查其对之前线上见习教学的评价和改进建议、减少的线下见习对其存在的影响，尤其是与临床实践相关的妇产科课程。调查问卷共10 个问题，包括：（1）学制；（2）线下见习了多久；（3）在哪个科室进行过见习；（4）居家期间是如何进行医学知识的学习；（5）上过何种类型的线上课；（6）平均每天学习时间多久；（7）自学或线上见习与线下见习相比，效果如何；（8）开学后是否补见习；（9）线下见习的缺失或推迟对其包括专业选择在内的学习是否有影响；（10）对于线上医学实践教学有何建议。

1.2 调查方法

采用问卷星电子问卷进行调查，答题时间大约5 min，超过10 min 自动停止答题，同时问卷自动作废。在调查之前，由实习生班主任向实习生讲明填写此次调查问卷的意义和操作方法，之后由每位实习生独立作答。

由后台自动收集信息并完成统计，然后再由两名信息收集员进行人工核实，并对每份问卷进行确认，以保证进入统计的问卷的有效性。

1.3 统计学方法

利用SPSS 20.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料以n（%）进行描述。

2 结果

调查问卷共54 份，收回54 份，有效问卷54 份，有效率100%。在54 名调查对象中，五年制占70.37%，八年制占29.63%。

在居家学习前均未完成临床见习，有79.63%的学生完成了10 周的见习，20.37%完成了5 周的见习，全部的同学均未完成20 周的临床见习，缺失时间为50%～75%。其中见习所到科室包括内科、外科、妇产科及儿科，尽管五年制和八年制见习时长不等，但在5～10 周的见习时长内，这些同学是不能轮转完所有的科室。因此，当线下见习中断后，中山大学各附属医院迅速行动，使得所有同学（100.00%）均通过线上课程继续进行后续的教学，其中五年制学生以见习教学为主，八年制学生由于实行的是整合教学，因此线上教学包括理论授课和见习教学两个部分。线上教学采取的形式主要是理论课和病例讨论，根据各个教研室的安排，线上教学的时长不同。数据显示，包括线上学习在内学生每天的学习时长为4～8 h 不等，其中62.96%（34/54）为4 h，20.37%（11/54）为6 h，16.67%（9/54）为8 h。让同学结合之前的线下教学，对自学/线上教学进行满意度评分，分值在0～10 分之间，其中6 分及以上占62.96%（34/54），5 分及以下者占37.04%（20/54）。在学生复课之后，有35.41%的学生进行了补见习的学习，64.59%的学生直接进入临床实习。仅有1 名学生（1.85%）认为线下见习的缺失或推迟对其没有造成影响，其余的53 名学生（98.15%）认为有影响。

对线上教学的建议包括：无建议者占16.67%（9/54）；其他83.33%（45/54）有建议者多集中在线上教学的系统性和实践性方面，希望能增加实践性教学，如线上标准化病人问诊、操作演示、手术讲解、典型病例分析，同学的参与度要更多；另外，有少部分建议考核形式应更加灵活机动且体现公平公正，希望像在学校上大课一样进行系统排课，几个专业轮流上课，把各科知识系统的串联起来，并在授课前介绍科室的特色等。

3 讨论

医学生的培养过程不是一个一蹴而就的过程，除了集中理论学习之外，实践学习是其从医学生成为合格医生的重要的必经之路，也是医学生在掌握基础知识的前提下通过不断巩固、实践，实现知识内化的过程。

3.1 线下教学的特点

在医学生进行临床见习的实践学习过程中，各教学医院都非常重视，我们教研室会安排2 位本院高年资主治医生或副主任医师全程专职带教[2]。每天的临床见习结束后，师生一起总结当天的学习情况，并根据实习生大纲要求计划第二天的见习活动。对于实行整合医学教学的八年制的见习安排与五年制略有不同，理论大课和临床见习交叉进行，带教老师跟学生一起听理论大课，然后根据理论大课的授课内容安排当天的见习内容，尽量选择相应的病例进行实时强化[2]。这些教学活动为临床实习打下基础，很多医学生在临床见习的过程中会找到自己的兴趣所在，并可能影响他们下一步研究生的学习方向，甚至终身的执业范围。

因此，线下临床见习的教学特点为实践性强、感官冲击性强、见习范围全面等，可以激发同学对临床实践的兴趣。它不仅是衔接基础教学与临床实习的桥梁工作，更是医学生初步接触临床并找到自己兴趣所在的关键时刻[1]。

3.2 线上教学的特点

在2020 年之前，线上教学是医学教学领域相对比较欠缺的部分。但在居家学习期间，学生无法正常到校学习，国内外许多学校开展了线上教学，医学院校也不例外[3-4]。回顾我们进行的线上教学过程，其具有如下特点：（1）便利：不受时间和地点的限制。（2）使用者的学习曲线短：教师和学生都容易学习和掌握。（3）形式多样：可以采取录播、直播、一对一等多种形式或者几种形式相结合。

虽然线上教学的优点很明显，但是线上教学仍然有其难以回避的不足之处，包括[3-5]：（1）互动延时：由于网速、所用教学设备等因素的影响，会存在网络延迟的情况，继而影响师生互动，难以达到顺畅交流的效果。（2）听课效果难以保证：线上教学需要双方充分投入，并且主动交流才能达到较好的听课效果。教师不能像线下课一样通过学生听课的表现及时调整授课形式，而只能了解线上听课人数，或者通过点名的形式强制互动。（3）教学形式受限：医学是一门实践性很强的学科，线上教学比较难以克服“距离感”，很难进行一些操作或涉及医患沟通交流的临床教学，这会影响影响学生相应能力的培养。（4）考核形式单一：线上考核多以知识性考核为主，难以开展临床实践相关的考核。

3.3 学生的培养

根据我们的统计结果，在居家期间，包括线上学习在内，学生每天的学习时长为4～8 h 不等，其中每天学习4 h 者占比最多，为62.96%，而每天学习8 h 者仅占16.67%，多数同学的学习时间低于正常在校或者临床见习期间的学习时长。我们分析造成这种情况的原因有多种，包括：（1）各种新闻报道铺面而来，对学生的心理造成很大冲击，难以安心进行学习，且缺乏一定的学习主动性。（2）线上授课对于学生和老师都是新生事物，需要适应的过程。（3）课程安排缺乏系统性，且由于网络教学的限制，以知识讲授为主，难以调动学生学习的积极性。

基于学习时长的短缺，自身学习积极性不足以及线上教学自身的不完善性，对自学/线上教学进行满意度评分，分值在5 分及以下者占37.04%（20/54），即超过1/3 的学生对线上教学不满意。根据调查问卷的结果，不满意的方面主要包括：实践性教学不足；理论与临床实践的结合不够；未能以最贴近临床的方式进行教学；对考核的安排不满意，希望考核形式更加灵活机动；希望系统性排课，可以部分克服学生的惰性；能介绍各科室特色，让学生对所学习的科室有所了解。学生的这些建议，体现了医学生在经过理论学习之后，渴望进行临床学习，将理论知识用于实践中去，并希望在实践过程中对所轮转的科室加深了解，帮助明确下一步的方向。但是，由于见习时长的安排，返校后仅35.41%的学生进行了部分见习的补漏学习，大多数同学则直接进入了实习。因此，有高达98.15%的学生认为线下见习的缺失或推迟对其造成了影响。

因此，怎样进一步调整和优化线上教学的模式，并使其可以常态化地应用于医学教学，是一个值得我们思考的问题[6]。

3.4 线上教学需要有计划地逐步完善与改进

当前，经济社会发展已经由早期的要素驱动、资本驱动，前进到了创新驱动，而创新驱动的实质就是人才驱动。习近平总书记强调“发展是第一要务，人才是第一资源，创新是第一动力”，人才已经成为决定一个国家、一个地区，乃至一个单位核心竞争力的关键因素。人才有其自身的成才规律，不能急于求成，需要久久为功。目前，除了留学生临床医学学士（bachelor of medicine/bachelor of surgery，MBBS）不能返校进行线下授课，仍需要线上授课外，其他的内地和港澳生均已恢复正常的教学秩序。但是我们不能因此而放松对线上教学改革和教学方法的探讨。根据调查问卷我们清楚的认识到，线上医学教育中的实践教学及发展不是一朝一夕的功夫，需要进行设计和计划，才能对现有的资源进行整合，并根据目前情况发展新的教学资源，在这个过程中培养师资人才和医学生人才，达到双赢的效果[7]。

我们妇产科教研室有优良的教学传统和规范的教学安排，目前有多个项目可用于网络教学和/或线上教学，包括：（1）已经建立了“广东省妇产科精品课程网站”，网站上已有部分电子教案及我们自行录制及编辑的手术录像；（2）有多位教师担任广东省及全国大学生临床技能大赛教官，并配合医院教学科录制了部分模拟教学视频；（3）有多位教师参加中山大学临床教学查房并获得大奖，教学科有教学查房的相关视频；（4）多位教师参加理论大科授课大赛，并获得大奖，部分讲课视频在教研室有存档。除了以上已有项目外，我教研室有其他多项与本科生教学相关的活动，包括定期举办的病例讨论、小讲课、模拟教学带教等。

以上的资料是分散存在的，需要教研室进行整体规划设计，将现有的素材优化，对部分或全部缺失的资料进行补充，并将其进行系统化。结合目前我们对MBBS的线上教学，可分为如下几部分进行实施：（1）病例讨论和教学查房规范化[8-9]：根据实习生教学大纲的规定，列出需要学生在见习过程中掌握的疾病，科内建立病案库，分工到人进行整理，最后由教研室统一把关，在见习的过程中可以方便地进行线下或者线上病例讨论及教学查房。（2）妇产科小操作及手术演示视频化[10-11]：组织教研室曾经参加临床技能大赛带教的老师进行系统性的拍摄所有妇产科小操作内容，带教老师可以根据带教需要，从中挑选合适的操作展示。结合学生需要观看的手术，进行手术视频的录制及剪辑，重点在于让学生熟悉及掌握解剖，以及通过病例学习手术适应证、禁忌证及手术方式的选择。（3）标准化病案库的建立及标准化病人的培训[12-13]：标准化病案库包括常见的妇产科疾病及生理情况，如急性阴道炎、子宫平滑肌瘤、正常妊娠的常规产科检查等。标准化病人可以选择有偿收费的人员，也可以是科内的教学辅助人员，训练他们在不同场景下如何回答医生的问题，这样可以让学生在线上教学时看到相对真实的临床问诊如何开展。（4）线上理论授课系统化[14]：目前教研室规划按照慕课的形式，首先进行集体备课，安排任务，把理论大课由有理论大课授课经验的高年资主治及以上人员进行录制，每个知识点10～15 min，录制后可以放到智慧树等线上平台，在线下或者线上教学过程中根据需要进行播放。（5）考核内容标准化[15-16]：标准化的考核内容是体现公平公正的前提，同时要覆盖所有学过的知识点，并且在临床考核过程中要体现出临床思维。因此，线上临床考核也应该像线下考核一样，包括理论知识题和临床应用题，其中临床应用题应该占有更多的分值。为了方便学生线上答题，应以选择题为主。当我们的临床试题库建立后，每年进行更新和补充，需要进行线上考核时，让学生扫描二维码即可看题、做题并提交答案。