皮肤镜图片在本科生实践教学中的应用

张梦迪 吴佳纹 王晓鹏 汪炜 郑焱

皮肤性病学作为临床医学的一个重要分支，在本科生的培养过程中临床思维能力的培养尤为重要。皮肤病的种类繁多，诊断与鉴别主要依赖于皮肤科医师长期大量的临床经验和必要时的病理学检查，对于刚刚接触皮肤性病学的本科生来说，难以直接从肉眼进行多种皮肤病的鉴别，而单纯从书本获得知识只会让教学变得乏味且难以理解，并且由于许多皮肤病具有较强的季节性和地域性，在学生实习过程中受到了很大的时间、空间的限制，难以对所学疾病达到真正的掌握。如何使学生通过实践来激发学习兴趣，并能在短时间内最大限度的理解所学专业知识，提高临床技能就显得尤为重要。

1 研究背景与现状

1.1 研究背景

临床医生在对疾病进行诊断与鉴别时，往往需要参考多种辅助检查手段，得到的辅助检查数据越精准越庞大越客观，对于疾病的鉴别往往就会越准确。这些较为精准客观的数据，其来源往往是依靠各种诊断的仪器跟技术手段，因此现在医学的很多先进设备以及高精尖的技术，都对疾病的诊断有着极大的帮助，皮肤影像技术就是其中的一种，该技术发展迅速，其包括：皮肤计算机断层扫描（computed X-ray tomography，CT）、皮肤B超和皮肤镜。皮肤镜是指在无创显微环境下进行图像分析，对于皮肤科医师来说也将成为必不可少的诊断工具[1-3]。欧美等国家已经开始广泛的使用该技术。国内在2003 年开始试行皮肤镜检查在色素性皮肤病中的应用，2008 年开始提出皮肤镜检查在非色素皮肤病中的应用。皮肤镜拓宽了皮肤病理论体系，目前已先后在欧洲、美国等地制定了多种疾病诊断标准和理论体系。例如，全球皮肤镜研讨会对皮肤镜的专业解释进行了多次规范，国内也已发布多个皮肤镜诊断专家共识，拓展了皮肤病知识外缘，建立了崭新的知识体系[3-5]。目前，利用皮肤镜进行临床检查诊断已是我科的常规手段。另外，当前网络通信和电脑技术发展速度很快，现代医学也更加网络化、更加计算机化，远程医疗作为新兴技术也得到了快熟发展。对于远程皮肤病学，将皮肤镜与手机或者网络技术融合，便出现了远程皮肤镜学[6]。皮肤病的特点是具有很强的直观性，这也使其能够更加方便地运用远程医疗手段。对于欧美国家，远程医疗已经发展了很多年，但是在我国则刚刚开始。远程医疗的一个重要组成部分是远程教学。远程教学是指先进的医学中心凭借其医疗优势，借助远距离通信技术或电脑多媒体技术远距离提供医学指导和服务[7-9]。

皮肤科作为一门形态学为主要特征的学科，皮肤影像学技术创新为线上皮肤病教育提供有效的支撑手段，可以不受时间、地点的限制，有效破解地域、季节、医疗水平等因素对皮肤病影响较大的难题，为学生搭建便利顺畅的平台，为教学资源相对匮乏带来可行的解决手段，解决了学生多而患者少，无法让每一个学生都充分观察学习皮损的问题，因此学生对于本学科知识的获得将会更直观，更清晰，更具体，同时也有助于他们以后在进行实践时的运用。将最新的医学技术手段应用于教学中，不仅可以帮助学生日后的实践操作，同时也可启发学生，使他们对医学上新技术的研究有更深的感触，开拓他们对于医疗技术手段及先进设备的视野，让学生不仅学到了专业知识，还提高了自学能力、协同能力和沟通能力，更重要的是激发学生对学科知识的兴趣，从而提高教学质量[10-11]。

1.2 研究现状

目前皮肤性病学的教学过程中主要存在以下问题。

1.2.1 教学大纲的缺乏

皮肤病学的专业性较强，但目前皮肤病学的教学仍然以肉眼观察的皮损和活检取到的皮损在显微镜下的特点（皮肤病理）为主要教学内容，从宏观到微观的二者之间缺乏直接的联系，使刚接触皮肤病的本科生难以理解。关于皮肤镜的专著资料虽然逐渐起步，但仍缺乏针对本科生实践教学应用的资料，为临床教学增添一定的困难。

1.2.2 临床见习教学的不足

对比欧美，皮肤镜在我国的实际应用起步较迟，专业人才人数不够、培养较慢，已经较难满足现代医学的需求[1-2，5]。且传统教学主要是通过门诊带教，学生通过肉眼观察皮损形态，再课后进行皮肤病理学的学习，难以对疾病进行直观的理解和鉴别，并且很容易受到空间和时间的干扰，即使在皮肤镜室见习也无法保证对每一种疾病进行即时有效的学习。

1.2.3 课程连续性不完整

目前国内的线上教学尚处于应用初期，缺乏实际经验的指导，在实际的教学过程中，如何将传统课程、临床见习与课下的线上学习形成一个完整的系统还亟待解决。

2 研究方法

针对现有的皮肤性病学教学问题，我们提出了以下方法。

2.1 多元化教学

目前医学教改继续走深，教学模式已发生变化，以前是一元主导，现在是多元共存。对于皮肤性病学来说，实际教学中要根据学习规律和教学各阶段特点，灵活的将各种方式和手段进行搭配，更切实的贴合学生的特色，以及满足他们当下的需求，可以获得更好的效果[12-14]。首先，在皮肤病学初始学习阶段，基础相对薄弱，学生需要掌握皮肤病学相关理论知识，因此需要通过以教师为主导的课堂讲授模式及时准确地向学生传授知识。

其次，学习完基本理论后，仅仅对于知识的字面意思有所了解，然而并不能建立其与实际操作的深刻内在联系，就导致在使用时无法调动该部分的学习内容，无从下手，那么采取临床见习或者课后自学的方式进行研究式教学，就能够帮助学生更好地理解知识点、更好地增强临床上的实践动手能力。在学习具有典型或特征性皮疹的疾病时，教师引导学生通过问题、病例研讨总结出临床特点，再从微观至宏观深入学习，同时注意区分每一处细小的差别，将其进行对比，进而发现致病原因，之后通过结合已学到的知识，探究其机制，并将其相应的表现，治疗等知识融会贯通，从而有利于学生全面了解掌握该疾病。

2.2 从基础到实践培养学生的综合临床技能

皮肤病一般不同于其他的内脏器官或身体内部的疾病，他一般所呈现出来的，具体治病后的结果都是可以依靠观察直接得到，婴儿可以直接通过肉眼来进行诊断，可以很方便地观察其临床表现。在人体所有器官中皮肤是最大的，很多综合疾病发病时都可在皮肤上找到相应的表现。所以说，要想精通本学科，需要理论加实操。医学教育在初级教育阶段往往采用以课堂为中心的教学形式，其形式单一呆板，学生参与的积极性不高，也不利于培养和形成临床思维。如何使培养出来的医师既具备深厚的理论知识，又拥有良好诊疗技术，需要在日常教学中反复摸索实践。皮肤镜作为皮肤科有效的常规诊断手段，在教学过程中可由带教教师展示不同的皮肤镜图片资料，联系患者相关病史，学生自主提问及通过查阅参考资料解决问题，最终对疾病进行正确诊断[13-15]。

这种理论和实际相结合、课堂授课和自主学习相结合的方法，一方面可以在教学中使学生更加深刻的掌握相关的基础理论知识，同时也可以令其在临床的具体实操中获得大量前人以积累的经验，大幅提升学生自我查找、分析思考能力。

2.3 从多媒体到网络的教学模式转变

皮肤病学的传统教学方式是对皮损进行文字描述或者照片、图像描述，比较枯燥，没有很强的应用价值。所以说，当综合采用文字、声音和视频等多种元素相结合的多媒体式教学形式出现后，就立即得到了应用。这种教学方法不仅能够立体呈现信息，而且能够更直观展现形态学特征，就可以在有限的时间内进行更大量的知识的传递，同时也可以使学生更加全方位的以及细致的来对应掌握的知识进行巩固，从而提升教学效果[9，16]。

网络技术迅猛发展，知识更新更加频繁、传播更加快速，移动终端不停在更新换代并快速投入使用，这些都深刻的影响着医学教学，皮肤病学也相应推出了网络教学。网络教学使学习不受时间和空间的约束，使教学互动性更强、更加的直观生动，其相较于传统式教学具备十分巨大的优势。不过，传统式教学传授知识时更加系统，这也是其十分重要、十分独特的优点。由此可知，对于皮肤科教学来说，传统式教学与网络教学相互搭配的“混合式”教学是最优选择。借助网络教学，学生可以拥有多种学习途径，比如说视频、课件、教案以及容纳了各类疾病知识点的教学病例库、教学图片库和教学习题库。庞大的教学资源和丰富的学习手段，可以极大提升学生学习积极性[9-11，15]。

3 研究内容

3.1 课堂教师讲授

在传统课堂中，教师通过多媒体课件，为学生讲授梳理常见疾病的临床症状体征、组织病理学及诊疗要点，并对辅助检查技术的临床应用加以讲解，以实现学生对基础知识的初步记忆与学习。皮肤镜图像的优点是方便留存，教学中可以在PPT 中添加皮肤镜图像。展示皮损病例时可以采取三种方法：一是同时展示临床、组织病理、皮肤镜相关照片；二是对比展示法；三是实例讲解，为相关鉴别诊断给出依据。课后遴选一些常见的皮肤病，如白癜风、寻常疣等等，用其临床表现配合皮肤镜照片做成教学案例，同时，结合教学目的设计相关问题，如“通过皮肤镜下特征如何鉴别神经性皮炎和银屑病？”“过敏性紫癜在皮肤镜下的特征与皮肤病理有何联系？”等等，方便学生思考学习。

3.2 课后临床见习

在皮肤性病学临床教学中，门诊带教是最传统的方法。不过课堂时间有限、门诊大小有限、诊疗教学相互穿插，学生思想就容易分心走神，课上讲述的相关知识点也会很散。便携式皮肤镜可以很好地解决这个问题。其体积小巧、任何时间任何地点都可使用，很适合门诊带教。当老师诊治典型患者时，可先讲解皮损特征，再让学生使用便携器具进行镜下观察，使学生对皮损有更加深刻的认识和理解。此外，皮肤镜室的皮肤镜放大倍数更高，其分辨率也更加清晰，能够拍照留存图片，也可精准描述镜下情况。老师也可以带着学生就地观看皮肤镜室，了解工作原理，参考术语描述，带领学生更好地认清皮损与镜中图像的关系，增强学习效果。

3.3 线上问题讨论

教师将所筛选的典型病例在线上发布，学生根据课堂及临床见习所学知识，线上围绕问题开展自主学习。在线上教学中，学生首先根据教师所提供的患者病史及皮肤镜图片中所看到的特征做出描述性的诊断，并将该疾病的其他关键知识点如该病的发病机制、鉴别诊断及最新的治疗原则等以提问的方式呈现，老师按照10 名学生一组的标准，让所有学生自行编为小组，并进行分组讨论，引导大家分工配合、互相协作，通过查阅最新文献、临床观察、广泛讨论等，提交最终研究方案。最后，小组负责人确定并宣读诊断思路和结论原因，其他组员可以随时自行补充解释，组员可以交流讨论。通过这种形式，学生们可以很好地掌握所学病例的临床和皮肤镜相关知识要点。

3.4 线下解析问题

带教老师对各组讨论情况进行总结，归纳各组对皮肤镜应用的掌握程度以及操作流程中出现的问题，针对学生反映比较集中的问题进行解疑答惑，并提出该领域的最新进展和热点问题，诱导学生对知识点产生学习兴趣后继续课后扩展学习。

4 主要特色

皮肤镜所能获得的照片有其得天独厚的优势，首先该照片的分辨率和清晰度是前所未有的，因而可以帮助观察者进行细节的判定，将其进行高倍的放大，依然可以较为清晰地展现患者的病理特征，故通过该技术手段获得的照片，既可以有助于在疾病判定中获得更精准的依据，也可以作为一种高效教学手段。

这样利用多种载体进行教学，通过多种渠道进行学习，同样也能够在课堂外进行再学习，把传统课堂上十分抽象的知识，通过实际拍摄的病例图片，生动形象地展示在教学中。

5 结语

在全面推进皮肤性病学教育的形势下，探索构建适合高等医学教育的皮肤病学教育体系，充分发挥其学科优势，促进人类生命科学的进步和发展，也是教学改革和创新面对的重要课题。通过皮肤镜图片在线上线下互补的皮肤病学教学模式，将生硬的文字变成图片的学习方式可以给学生更强烈的信息冲击，更直观地诠释皮肤病的形态特征，能够极大促进皮肤科临床教学活动中教学资源的整合和教学评价方式的改变，提高学生学习的主动性和积极性，从而提高学习效率，具有重要的实践意义，符合医学教育规律的特殊性和医学教育改革的趋势。通过在实践中培养学生自主学习的能力和对所学知识的完全掌握，培养具有较好的临床思维及科研能力并能在实际中相结合的皮肤科学生，使学生在学习专业知识的同时提高其自主学习能力、团队合作能力、沟通协调能力、激发学生对本学科的学习兴趣，提高教学质量。