眼科临床见习课教学改革的研究进展

梁永顺

临床见习课是医学生迈向临床的第一步[1]。眼科学是一门专业性非常强的临床小学科，不同于内外妇儿等专业，学生往往对眼科的学习不够重视。眼科见习课内容复杂繁多，学生要在较短的时间内掌握较多的知识，如眼球的解剖、裂隙灯的使用、眼底镜的使用、临床常见眼病的学习等，教师在课堂讲授完基本内容后，留给学生的操作时间有限，学生掌握起来相对较难。此外眼科检查常需依赖于特殊的仪器，需要反复进行练习，才能掌握这些仪器的使用，而仅仅是见习课的一点时间，是非常难于掌握的。目前眼科住院患者多为日间手术患者，入院后常常急于检查和手术，几乎没有空闲时间在病房配合带教。且患者患眼病后，眼部多有疼痛不适，不愿配合学生带教。见习内容多、病例缺乏、学生动手操作机会少等问题，给教师的眼科见习带教带来很大挑战。传统的教学模式是以教师讲授，学生听课为主，但这样的传统教学模式已不能满足新时代背景下的医学教育。如何激发学生对学习的兴趣、增强学生的主观能动性，使学生在较少的时间里掌握大纲要求的内容，提高眼科临床见习课的教学水平，势必要寻求新的更为有效的教学模式。文章就近年来眼科见习课的教学方法、教学方式改革进行综述。

1 教学方法的改革

传统的授课方法是基于讲授的教学法（lecture-based learning，LBL），即以教师在课堂上讲述教学内容为主，学生听课的教学方法。这种方法学习过程枯燥，老师“填鸭式”的教学，学生参与少，不能充分调动学生的主观能动性，教学效果常常不理想。临床见习课与传统的教学不同，不仅需要教师的讲授，还需要学生的积极参与。通过对患者进行问诊，学生更能记住疾病的症状，通过对患者进行体格检查，学生对疾病的体征认识更直观和深刻，通过对疾病诊断和治疗的思考，学生的临床思维才能得到更好的锻炼。见习课教师必须转变传统的教学模式，改革教学方法，在临床见习课中将学生作为教学的主体，充分激发学生对学习的兴趣，让其更多地参与到课程中来，这才有利于教学质量的提高。

1.1 基于问题的教学法（problem-based learning，PBL）

目前医学教育改革的流行方法之一是PBL 教学法，该方法是以学生为中心，围绕着临床问题进行讨论的一种教学方式。其核心是把问题作为学习的起点，把以教为主的传统学习方式改为以学为主，把被动学习变为主动学习。在临床见习带教过程中，教师采用将问题抛出给学生的方法，引导学生对相关的内容进行思考、通过书籍、互联网寻求问题的答案，最终解决问题。在一项PBL 教学法与传统LBL 教学法应用于眼科临床实习教学的研究中，PBL 教学组学生的学习兴趣、知识拓展能力、解决问题能力及医患沟通能力均有提升，这一教学模式对培养学生的临床思维起到了良好的作用[1]。

1.2 基于团队的教学法（team-based learning，TBL）

TBL 教学法是通过小组讨论、团队合作解决问题的教学方法。在眼科临床见习中引入TBL 教学法，能激发学生的学习积极性，培养学生的团队意识。将学生分成几个人的小组去问诊及进行体格检查、互相练习眼科仪器的使用，这能使他们在小组团队合作学习中，发现各种他人不同的观点，更容易发现自身的不足，对问题的思考更深入。而且较少的学生去检查患者，患者也更愿意配合教学。秦静等[2]研究发现TBL 教学在眼科临床实习教学中，不但可以提高学生的临床实践技能，还可以提高学生学习的积极性和临床思维能力[3-4]。

1.3 基于病例的教学法（case-based learning，CBL）

CBL 教学法起源于20 世纪美国哈佛大学法学院和医学院。这种教学方法是为适应医学教育需求，针对临床医学教学的独特性而发展出来的以病例为基础的教学模式[5]。通过提供病例，模拟临床环境，吸引学生，引导学生发现以及解决问题。底煜等[6]研究发现CBL 教学法在眼科见习教学中有明显的优点，相对于传统教学法，CBL 教学法使学生综合分析能力、学习兴趣及学习效果等均有提升。这种教学模式在医学教育中有巨大的发展潜力。CBL 教学法常和其他教学方法联合使用，如联合PBL 教学法、TBL 教学法，均取得良好的教学效果，不仅提高学生的自主学习能力，还锻炼了团队合作沟通及逻辑思维能力。

1.4 案例式立体教学法（case three-dimensional teaching method，CTTM）

案例式立体教学法是将案例教学与立体教学有机结合，并充分利用计算机网络技术、医学图像三维重建技术和多媒体技术，通过图片、动画、视频等，全方位、多角度、立体化展现临床案例的新型教学法[7]。陈光等[8]进行了3 年的实践探索发现，CTTM 教学法能激发学生学习的兴趣；典型的案例，加上多媒体、视频等教学方式，让知识点更形象并易于接受，比传统的教学更有优势。

1.5 辩论式教学法

辩论式教学法指以反向思维与发散思维为特征，充分发挥以学生为主体的教学方法。该教学法的核心是“辩”，教师根据见习教学大纲，设计出辩题，将学生分为正方和反方，要求学生分析问题，查阅文献寻求答案，总结观点。辩论赛可锻炼学生的思维反应能力、语言表达能力和团队合作能力，同时激发学生的学习兴趣。在辩论式教学中，学生需要将“知识”与“思维”相结合，充分发挥主观能动性，寻求解决问题的方法，很好的锻炼了沟通和表达能力，综合素质水平得到提升[9]。

1.6 翻转课堂

翻转课堂上指课前教师给学生发布教学视频、课件等学习材料，学生开展自学，课上教师集中解决学生课前学习时所产生的困惑和疑问，课后教师给予学生考核检验[10]。在首都医科大学燕京医学院应用翻转课堂教授“眼表疾病、屈光不正、斜弱视”的研究中，课前教师先将相关理论知识和内容整理制作成视频给学生学习，课堂上教师示范裂隙灯操作后，学生分组练习，并进行组间PK，老师给予点评，接着教师示范临床病例的诊治过程，提出问题。学生轮流扮演患者和医生的角色，反复练习。课后推送与见习课相关的测试题，教师根据答题情况给予学生评价和指导。翻转课堂组期末理论成绩较传统教学组成绩有所提高，教学过程学生的满意度、学习效果自评满意度和学习动力、兴趣满意度得分均高于传统教学方法组[11]，翻转课堂使学生从被动学习变为主动学习，培养了学生独立自主学习的能力。在临床见习中能提高学习的兴趣，锻炼学生的临床思维。

2 教学方式的改革

眼科见习传统的授课方式为图片讲解、解剖挂图、眼球模型等，随着电子信息和网络技术的飞速发展，教学方式也发生了很大的变化。网课越来越受学生的欢迎，学生可以在网络上观看相关课程的教学视频，自行支配学习时间，而且学习地点不受限制，可反复观看。网络技术的发展给教学方式带来了新的变革。

2.1 慕课教学法（massive open online course，MOOC）

MOOC 即大规模在线开放课程，以网络平台为媒介与传统教学经多年磨合而形成的一种开放式的在线课程。该教学法在上课前，老师将重点难点的内容制作成10～15 min 的教学视频，放在MOOC 网上，给出学习任务，学生自主完成学习，课堂上，结合PBL、CBL 等教学法教学，更多的时间留给学生进行临床问诊、专科检查等操作项目，课后，教师通过MOOC 平台与学生沟通交流，解答学生的问题，可及时了解学生对知识的掌握情况。学生若对知识点掌握不好，可反复观看视频。MOOC 联合PBL、CBL 教学，能有效调动学生的积极性、主动性[12]。同时，MOOC 要求老师录制视频，精心准备案例和问题，把握全局，也有利于提高教师的教学能力[6]。

2.2 微信互动教学

随着现代信息技术的飞速发展，智能手机成为人们日常生活交流的常用工具，微信是我们最常用的通讯APP，我们每天都会打开微信。将微信应用到眼科见习教学中，必然会受到学生的欢迎。微信互动教学主要是组织学生加入眼科见习微信群，带教老师在课前将见习相关疾病的资料以图片、视频、文字等方式发布在微信群，学生开展课前自我学习，在微信群中，师生可以及时地互相交流探讨问题，教师可以根据学生的具体问题，给予针对性的解答。教师也能通过群里反馈的信息，了解每个学生的学习情况。微信教学平台的建立，有以下作用[13]：首先，促进师生有效互动，学生在微信群里随时可提出问题，带教老师也能够及时交流解惑；其次，优化带教体系，带教老师可通过文字、语音、视频等方式与学生交流，打破了传统教学过程的局限性；最后，提高学习效率，通过微信，学生能利用碎片化时间进行学习，不受地点的限制，提高了学习的效率。微信还可以联合PBL 和TBL 教学模式，促进学生对眼科知识点的快速掌握，提高学生的学习兴趣、表达能力、协作能力等综合素养[14]。

2.3 雨课堂

雨课堂是清华大学与学堂在线共同推出的新型智慧教学工具，通过该软件，教师可以在上课前将视频、文档、语音等资料推送到学生的手机上，让学生课前预习相关内容；课堂上，可通过弹幕、答题与学生实时沟通；课后，教师可通过软件提供的课堂数据，对学生的学习情况有更深入的了解。雨课堂软件在许多教学活动中都有应用。在眼科见习中，曾卫娟等将“雨课堂”混合式教学应用于化学烧伤的教学中发现，雨课堂提高了学生的参与度以及师生互动程度，使学生学习的主动性加强，有利于学习知识的掌握和记忆[15]。雨课堂需要教师花费更多的时间和精力来备课，且需要学生积极配合，才能更好的发挥其优势，提高教学质量。

2.4 虚拟仿真实验教学

虚拟仿真实验教学依托虚拟现实、多媒体、人机交互、数据库和网络通信等技术，构建高度仿真的虚拟实验环境和实验对象，学生在虚拟环境中开展实验，达到教学大纲所要求的教学效果[16]。传统的见习教学模式在目前的医疗环境下面临着诸多困难，首先，患者的自我保护意识、隐私观念增强，不愿意配合教学。其次，患者患病时，疼痛不适，大量的学生反复检查，患者无法配合。再者，典型病例分布不均，学生上课时不一定收治有典型的病例，使学生的见习机会进一步减少。面临这些带教困境，找到新的教学手段意义重大。虚拟仿真教学可以弥补这一不足，在仿真系统中设置三维模型学习、基本技能训练、虚拟病人、课程学习等模块，学生通过仿真系统参与虚拟病人的病史问诊、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面，对眼科的疾病认识更深入。仿真教学软件，能够对传统的见习教学模式进行有益的补充，人机交互增加了学生的动手机会，提高了教学质量[17]。

2.5 虚拟现实（virtual reality，VR）

VR 技术是指通过可穿戴设备或头戴显示器实现与虚拟世界的互动体验。近年来，随着计算机技术、5G 技术的飞速发展，VR 技术也有了质的飞跃。VR 技术让使用者有身临其境的体验，这非常符合医疗教育的要求。目前，在医疗及教育行业中，VR 技术已有广泛的应用。南京市第一医院眼科教研室将VR 技术引入眼科学的临床教学中，首先在系统中构建眼的解剖模拟系统、各种眼病的模拟训练系统，使学生能全面准确地学习眼球的解剖结构及各种眼病，为学生提供一个新颖有效的学习环境[18]。眼部解剖知识理解及记忆较难，传统的教学方法为挂图、视频、模型学习，邹绚等将VR 技术应用在眼部解剖教学中，学生认为VR 解剖模型学习比传统的PCV 材料教具更为有趣，可以提高学生对眼部解剖知识的理解和记忆效果[19]。VR 技术不仅应用在眼部解剖的学习中，在眼底血管疾病的学习以及眼内药物注射的实践中也有很好的应用效果[20]。在手术直播、手术示教视频、手术模拟设计等方面，VR 技术都有应用[21]。虽然VR 技术在眼科临床教学中有很多的优点，但是由于VR设备较为昂贵，一般的医学教学中心无力承担这高昂的成本，限制了VR 在临床教学中的大力普及。在国内，目前VR 应用于眼科临床教学还在起步阶段，相信随着时代的发展，VR 一定能更好地应用于眼科教育中，解决目前医学教育的困境。

2.6 人工智能（artificial intelligence，AI）

人工智能是计算机领域的前沿研究，目前已广泛应用于医疗领域。AI 程序可以模拟人脑，对图像进行深度学习和分析，不断地进行训练后，就可以实现疾病的自动诊断以及预测。眼科很多检查结果是以图片形式存储的，比如眼底照相、光学相干断层成像、FFA 眼底荧光血管造影、眼前段照相等，很多眼科疾病仅仅根据图片就可作出诊断。随着技术的发展，目前AI 已应用于糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、翼状胬肉等眼病的诊断，灵敏度和特异度都非常高，诊断的准确率甚至可以媲美高级职称的眼科医生，为眼科疾病的诊断带来了革命性的变化。在临床见习中，可先让学生用眼底镜观察患者的眼底，给患者拍摄眼底照片，自己先做出诊断，再使用AI 系统作出诊断并给出阳性体征。学生对照AI系统给的诊断结果，找出自己相关知识的不足之处，并进一步学习，最后老师给出最终诊断意见和治疗方案。研究发现，将AI 应用在临床教学中能够提升医学生学习的积极性[22]。

综上所述，目前眼科见习课的教学改革方法多种多样，教学方式日新月异，教师的授课方法并不局限于其中一种，可将多种教学方式相结合，并充分利用互联网和电子信息技术的优势，促进眼科临床见习教学从以“教”为主的模式向以“学”为主转变。把学生作为教学的主体，更多地让学生参与到见习中，同时不断探索新的教学模式，提高教学质量，培养出符合新时代要求的优秀医学人才。