儿童肺移植术后并发症的原因分析及护理对策

黄珂瑶，周海琴，曹晓东，吴波，陈静瑜

（1.无锡市人民医院肺移植中心，无锡市器官移植研究院，江苏 无锡 214023；2 无锡市人民医院护理部，江苏 无锡214023）

肺移植（lung transplantation，LT）是治疗晚期肺病最有效的方法［1-3］。经过30 余年的发展，儿童肺移植已然成为儿童晚期肺及肺血管疾病有效可行的治疗选择，据国际心肺移植学会（International Society for Heart and Lung Transplantation，ISHLT）报告，至2018 年6 月，全球共开展儿童肺移植手术2514 例、儿童心肺移植手术733 例，儿童肺移植手术量显著少于成人肺移植［4］。儿童肺移植根据年龄划分为4 组：① ＜1 岁；②1 ～ 5 岁；③6 ～10 岁；④11 ～ 17 岁［4］。儿童肺移植的适应证存在区域差异，欧洲以囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）和特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary hypertension，IPAH）多见，北美以间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）为主。另外，儿童肺移植的适应证与年龄存在很大关系，11 ～17 岁的儿童肺移植以CF 最常见，占总数的65%。＜1 岁的儿童肺移植以肺血管疾病为主，其次是肺表面活性物质疾病。儿童肺移植受者各年龄组的生存率相似，1992 年1 月至2017 年6 月期间，儿童肺移植中位生存期为5.7 年，低于成人的6.2 年［5］。肺移植后存活满1 年的儿童肺移植中位生存期为9.1 年，高于成人的8.3 年。大多数儿童肺移植受者在移植后的3 年里活动不受限，或对剧烈运动仅有轻微限制。2017 年，全球86%的肺移植中心仅开展了1 ～ 5 例儿童肺移植，仅一个移植中心开展了10 ～ 19 例，11 ～ 17 岁组的儿童肺移植占年总例数的77%，＜1 岁的儿童肺移植仅3 例［5］。笔者回顾性了无锡市人民医院16 例儿童肺移植的术后并发症，通过文献学习结合临床资料分析了并发症发生的原因，结合临床经验总结了最佳护理对策，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：2007 年6 月至2020 年12 月，本院移植中心共开展儿童肺移植手术16 例，男性8 例，女性8 例，IPAH 6 例、ILD 5 例、闭塞性支气管炎（bronchitis obliterans，BO）4 例、CF 1 例。术前气管切开有创辅助通气2 例，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）2 例。该组病例患儿的年龄从2 岁2 个月到17 岁不等，平均年龄为（12.31±4.7）岁，其中1 ～ 5 岁为2 例，6 ～ 10 岁为3 例，11 ～17 岁为11 例（68.75%）。

1.2 临床结果：16 例患儿均实施了序贯式双肺移植手术，其中2 例采用横断胸骨切口，其余均采用双侧前外侧切口手术，9 例实施了供肺肺叶修剪，10 例术中应用ECMO，9 例术后ECMO 维持（表1）。所有患儿术毕均转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）监护治疗，ICU 住院天数为2 ～ 28 d〔（10.75±8.68）d〕，术后均应用他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯胶囊+泼尼松片三联免疫抑制治疗。16 例患儿中发生出血2 例，缺血/再灌注损伤3 例，急性左心衰竭4 例，急性排斥反应1 例，感染性休克2 例，支气管吻合口狭窄3 例，肾功能不全2 例，急性胰腺炎1 例，糖尿病2 例，高血压1 例，淋巴细胞组织增殖性疾病1 例（表2）。1 例患儿术后出现急性左心衰竭，使用ECMO 维持治疗，导致严重凝血障碍，后发生感染性休克，于术后26 d 死于气道出血。1 例患儿因支气管及吻合口狭窄，并发严重的真菌、细菌感染，经球囊扩张治疗无效，使用呼吸机仍难以维持氧饱和度，后发展为低氧性呼吸衰竭和缺血性脑病，于术后第207 天死亡。随访至2020 年12 月31 日，14 例患儿存活，最长存活时间为13 年。

表1 患儿一般资料

表2 患儿并发症汇总

2 术后并发症的护理

2.1 出血

2.1.1 临床表现：本组2 例患儿术后即刻发生了胸腔出血，患儿术毕入住监护病房后出现术后迟发性血胸，后行开胸探查术止血，经手术出血得以纠正。1 例患儿康复出院且长期存活，1 例患儿术后出现急性左心衰竭、急性肾功能不全，使用ECMO 维持治疗15 d，导致严重凝血障碍，术后20 d 发生感染性休克行气管切开，于术后26 d 死于气道大出血。

2.1.2 原因分析：血胸会对肺移植患者的预后产生负面影响，移植后应警惕迟发性血胸的发生，可能与病肺切除、ECMO 的应用等导致相关的血小板减少和凝血障碍以及术后抗凝有关。Hong 等［6］指出，血胸的发生率为12.9%，平均发生在移植后9 d，且约有64.7%的患者需要开胸探查止血。另一项回顾性研究指出，15%的患者在肺移植后发生血胸，其中46%的患者需要手术止血，住院病死率约为40%［7］。ECMO 是确保原发病为IPAH、特发性肺间质纤维化及术前合并重度肺动脉高压、三尖瓣反流受者肺移植手术成功一项重要的桥接治疗手段，可提供有效的氧合和循环支持，降低心脏和移植肺负担，为原发病治疗、机体全身状况改善以及移植肺再灌注损伤修复争取足够时间，改善预后。但ECMO 长时间转流同样会带来血细胞破坏、凝血功能障碍、肾衰竭、感染等并发症，从而增加移植风险，影响预后。本组2 例出血患儿原发病均为IPAH，术中及术后均应用了ECMO 辅助。

2.1.3 护理对策：出血的护理，病情观察是关键。护理对策如下：① 有效体位管理，在确保各管道不受压的情况下，入室即床头抬高至30°以促进引流。② 严密监测记录，入室胸瓶即刻做好引流量标记，每15 min 监测记录各引流管引流变化，为治疗方案的选择提供依据。③ 把握汇报时机，严密观察生命体征变化，正确识别胸腔内活动性出血，实时关注检验检查结果，正确作出判断并及时汇报。④ 缩短开胸时间，主动与管床医生保持密切沟通，正确识别剖胸探查时机，提前做好术前准备。⑤ 警惕迟发性血胸的发生，特别是术后仍需要持续抗凝治疗的患者。

2.2 缺血/再灌注损伤

2.2.1 临床表现：本组3 例患儿术后出现了缺血/再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IRI），2 例接受了供肺修剪，2 例术中应用了ECMO，1 例术后ECMO 维持治疗，1 例于术后第6 天行气管切开。3 例均通过保护性呼吸机支持、积极利尿、ECMO辅助等措施成功康复。

2.2.2 原因分析：IRI 是由于器官长时间中断灌注，恢复灌注后的复杂多系统反应，在器官移植中很普遍，在肺移植人群中尤其危险［8］。肺移植的IRI 表现为无菌性炎症、微血管通透性、内皮细胞功能障碍、伴有肺血管阻力增加和氧交换受损的肺水肿。临床上称为原发性移植物功能障碍，在肺移植人群的发生率高达30%，通常发生于移植后24 h，高峰可延迟至术后第4 天，大部分患者在术后1 周开始明显缓解，是移植后早期发病率和病死率的首要原因［8］。从长期结果来看，也是闭塞性支气管炎综合征发展和慢性肺移植物功能障碍的主要危险因素。通过优化保存的方法可以减轻运输过程中供肺损伤，但不能完全防止植入过程中的损伤和最终的再灌注损伤。

2.23 护理对策：IRI 的护理，治疗配合是关键。在大多数患者中，保护性机械通气和液体限制是治疗基础。作为肺移植重症专科护士，必须具备如下护理技术：① 有效机械通气治疗，俯卧位通气已被证明是改善患者氧合的有效措施［9］。②ECMO 护理，在发生难愈性低氧血症时，需要进一步干预以改善气体交换和防止多器官衰竭，护士需要掌握ECMO置管前准备、置管中配合以及置管后的护理。

2.3 急性左心衰竭

2.3.1 临床表现：本组16 例患儿中11 例术后出现了不同程度的心功能不全，其中4 例分别于术后2、5、2、1 d 出现了急性左心衰竭，3 例原发病为IPAH，1 例为ILD。4 例患儿术中、术后均应用了ECMO，2 例重新置入ECMO。4 例患儿术后住ICU天数分别为28、19、26、14 d，病例7 死亡，其余3 例均存活。

2.3.2 原因分析：急性心力衰竭在儿童心肺移植中临床表现多样，病因复杂［10］。其体征和症状因心功能异常而迅速发展。它是一种相对常见和严重的情况，具有显著的发病率和病死率。临床表现可以根据全身或肺充血和灌注进行分类，分为充血和/或灌注不良［11］。

2.3.3 护理对策：急性左心衰竭的护理，避免诱发因素是关键。护理对策如下：① 正确识别心衰分级，纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级广泛用于成人患者心衰分级，更小的儿童和婴儿更适宜采用加拿大心血管学会发布的Ross 分级［12］。② 精细容量监测调控，漂浮导管动态评估心功能，合理应用胶体和利尿药物，记录24 h出入量，动态监测72 h 体液平衡，维持内环境稳定。③ 严格控制液体入量，使用输液泵、微量泵和肠内营养泵等持续、准确地实施治疗，并严格控制液体入量＜60 ml/h。④ 充分镇静镇痛管理，遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，实时评估控制疼痛评分≤3 分，尽早去除引起疼痛的因素，使患儿保持情绪稳定、避免躁动。⑤ 无创通气序贯治疗，准确记录肺动脉压力，逐步降低机械通气时间，根据患儿病情后续行无创辅助通气或高流量呼吸湿化治疗。⑥ 严格掌握康复时机，如患者静息状态下心率＞120 次/min，或活动后心率加快不能恢复者，需警惕急性左心衰竭，应暂停康复锻炼。

2.4 急性排斥反应

2.4.1 临床表现：本组1 例患儿于术后第38 天发生急性排斥反应，予激素冲击治疗后治愈，患儿长期存活，随访至今生活质量与常人无异。

2.4.2 原因分析：ISHLT 报告指出［4］，26%的儿童肺移植受者在移植后1 年内会发生急性排斥反应，儿童肺移植受者发生急性排斥反应的比例因年龄而异，婴儿发生排斥反应的比例最低，约为3%，11 ～ 17 岁的儿童发生排斥反应的比例最高，约为34%。大多数的急性排斥反应经及时诊断和治疗能得到控制。

2.4.3 护理对策：排斥反应的治疗主要为免疫抑制方案的调整以及合并症的管理。护理对策如下：① 正确识别排斥征兆，感染与排斥的临床症状相似，患者出现咳嗽咳痰、疲乏、不同程度的呼吸困难时需警惕排斥反应。② 精准执行治疗方案，包括定时发药、看服到口，定时监测免疫抑制剂浓度，观察用药相关的不良反应等。③ 严密观察合并症，排斥通常伴发感染，配合落实病原学检测，严格消毒隔离，预防和控制感染的发生。

2.5 感染性休克

2.5.1 临床表现：本组16 例患儿围术期均感染了多重耐药菌，伴有明显的咳嗽和咳痰症状，CT 和支气管镜检查显示肺部感染。经痰培养确诊，9 例感染了鲍曼不动杆菌、5 例感染了肺炎克雷伯菌、5 例感染了铜绿假单胞菌、2 例感染了金黄色葡萄球菌。2 例术后发生感染性休克，1 例死亡，1 例经治疗后康复出院。

2.5.2 原因分析：脓毒症及脓毒症休克第三个国际共识［13］指出，即使没有脓毒症，在心肺移植患者中普遍存在发热、体温过低、心动过速、呼吸过速、精神状态改变、高血糖和体液平衡阳性等症状。另外，广谱抗菌药物、免疫抑制剂、肌力收缩剂、镇静剂等的应用，以及移植后病理生理学的改变，会导致类似脓毒症的各种表现，给脓毒症的诊断带来困难。感染是成人或儿童肺移植后的3 大死亡原因之一，也是肺移植后1 年内死亡的主要原因。移植术后感染相关风险［14-15］：① ICU 内供体移植前气管插管和机械通气时间长，导致呼吸机相关性肺炎。② 移植后移植物与环境的直接接触。③ 供体肺本身、胸腔、上呼吸道或鼻窦的慢性感染。④ 移植后去神经支配引起的气道反射丧失导致黏液清除减少。⑤ 免疫抑制的使用。

2.5.3 护理对策：感染不可避免，术后早期控制尤为重要。护理对策如下：① 严格落实手卫生。② 严格限制人员探视。③ 患者术后早期，密切监测体温变化，做好管道护理，预防与导管相关的感染，关注病原学检查结果，落实隔离措施，严格按药物半衰期使用抗菌药物。

2.6 支气管吻合口狭窄

2.6.1 临床表现：本组2 例患儿分别于术后28 d 和39 d 发现吻合口狭窄。1 例发生右侧支气管吻合口狭窄，6 次球囊扩张后，症状好转，一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）从1.23 增加到1.91。1 例左侧吻合口狭窄，右上、中叶支气管狭窄，并伴有严重的真菌、细菌感染，球囊扩张了3 次，治疗无效死亡。

2.6.2 原因分析：肺移植后气道并发症可能发生在手术早期或晚期，包括吻合口或远端气道，包括不同程度的缺血坏死，或发展为开裂、狭窄形成和支气管软化。支气管狭窄是肺移植术后最常见的气道并发症［16］。肺移植术后气道并发症的病因主要是供体支气管缺血。供体气道的血运重建通常需要2 ～ 4 周。在新血管形成之前，减少肺血流量或增加肺血管阻力的因素会加重供体支气管缺血。这些因素包括移植物保存不良、肺IRI、严重水肿、排斥反应、感染、炎症和长时间的正压通气等。同样，供体支气管长度过长也会加剧吻合处局部缺血。

2.6.3 护理对策：纤维支气管镜检查治疗是气道并发症治疗的关键。护理配合如下：① 掌握纤维支气管镜检查配合护理技术，持续关注治疗进展，主要观察有无气道狭窄、软化、真菌感染、吻合口瘘等。② 掌握并发症发展进程，供体气道缺血最初表现为粘膜改变，早期缺血改变会导致纤维化、肉芽组织形成和损害气道结构完整性。进行性的局部缺血可导致支气管壁坏死，最终导致支气管破裂。远期的临床影响表现为狭窄和软化。

2.7 其他并发症：本组患儿发生肾功能不全2 例、急性胰腺炎1 例、糖尿病2 例、高血压1 例、淋巴细胞组织增殖性疾病（post-transplantation lymphoproliferative disorder，PTLD）1 例。许多儿童在肺移植后出现肾功能不全，特别是移植后早期，原因［17］包括：① 移植前肾损害，如两性霉素B 和氨基糖苷药物的使用。② 移植过程中常规使用利尿剂以减少肺充血也可能导致慢性肾灌注不足。③ 钙调神经磷酸酶抑制剂 （如环孢素或他克莫司）是移植前后肾毒性最重要的来源。据2018 年ISHLT 统计报告［5］，儿童肺移植严重肾功能不全1、5、7 年内发生率分别为2%、6.1%、7.8%。长期接受皮质激素治疗的特发性肺纤维化患者易患胰腺炎、消化道出血和结肠穿孔，Lahon 等［18］回顾了351 例肺移植患者消化系统并发症，术后发生急性胰腺炎2 例，糖尿病与慢性胰腺炎后发病率和病死率的增加有关［19］。糖尿病是一种实体器官移植的常见并发症，2018 年ISHLT 统计报告1 年内和5 年内糖尿病发生率为18.8%和28.6%［5］。糖尿病可能会导致肺微血管病变，易受到炎症或缺血的损伤［20］。高血压是移植后重要的心血管危险因素，可导致动脉粥样硬化改变和大血管疾病［21］。免疫抑制包括钙调磷酸酶抑制剂和类固醇治疗被认为是肺移植后糖尿病和高血压最重要的危险因素［22-23］。PTLD 是儿童移植中一种罕见但破坏性的并发症，与较高水平的免疫抑制方案有关，儿童PTLD 的发生率比成人高，早期发现PTLD，减少免疫抑制剂治疗，早期诊断可以改善临床结局［24］。

3 小 结

国际上儿童肺移植数量显著少于成人肺移植，国内更少，加之国内肺移植起步晚，儿童肺移植的病例少见，儿童肺移植术后并发症种类繁多，本文所述的并发症仅为本组病例出现的并发症，并不能代表整体，未来还需进一步探索。对于进展期肺实质和血管疾病的儿童和青少年，肺移植是最终的治疗选择。儿童肺移植近几年在本肺移植中心陆续开展，对我们的围术期管理也提出了新的挑战，对于总结儿童肺移植围术期并发症的观察与治疗，以此分享儿童肺移植护理技术，希望能改善肺移植患儿的预后及生活质量，促进日后儿童肺移植的发展。