肝移植术后移植物抗宿主病诊治1 例

李君，范铁艳，陈虹，徐光勋

（清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心，北京 102218）

移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）是肝移植术后的一个少见并发症，是指供者移植物中的T 淋巴细胞对受者的组织器官发动异常的细胞毒攻击，主要攻击皮肤、黏膜、消化道、造血组织，临床表现有发热、皮疹、腹泻等，其病死率极高，患者多死于败血症、多器官功能衰竭、消化道出血。现报道1 例肝移植术后诊断GVHD 并成功救治的患者。

1 临床资料

患者58 岁男性，主诉为“二次肝移植术后28 d，发热3 d”。患者28 d 前因移植肝肝癌复发行第二次肝移植手术，供体年龄44 岁。术中及术后第3 天巴利昔单抗20 mg 诱导，术中甲泼尼龙500 mg，后续逐渐减量，术后第2 日加用他克莫司2 mg，Q12 h、吗替麦考酚酯0.5 g，Q12 h 抗排斥反应治疗，监测他克莫司浓度4.4 ng/ml 左右，术后第8 日加用西罗莫司2 mg，Qd，雷帕霉素浓度3.5 ng/ml 左右。本次入院前糖皮质激素已停用，无新增可疑药物，无增强CT 或核磁检查史，抗排斥反应方案为：他克莫司2 mg，Q12 h，西罗莫司2 mg，Qd，吗替麦考酚酯0.5 g，Q12 h。入院前3 d（术后25 d）患者出现发热，最高38.2℃，伴有躯干部大量皮疹（图1），部分融合成片，无咽痛、咳嗽，无腹痛、腹泻、黑便、血便，无泌尿系症状。既往7 年前因乙肝肝硬化、肝癌行原位肝移植术，无丙肝、糖尿病病史。

图1 皮疹改变

住院期间主要表现为高热、皮疹、意识模糊、记忆力、定向力下降，治疗过程中出现消化道出血。入院后主要检查结果：血常规提示三系降低（白细胞最低1.10×109/L、血红蛋白最低75 g/L、血小板最低13×109/L）；肝肾功正常；巨细胞病毒-IgM（cytomegalovirus-IgM，CMV-IgM）、pp65、DNA 正常；EB 病 毒-IgM（Epstein Barr virus-IgM，EBVIgM）、DNA 正常，真菌G 试验、GM 试验及结核γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）释放试验均为阴性。铁蛋白为2510.93 μg/L（正常：21.81 ～274.66）。他克莫司浓度为2.20 ng/ml，CD4 计数为252 cells/μl。CRP、PCT 不高。大小便常规正常。TH1/TH2 相关细胞因子白细胞介素（interleukin，IL）IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）正常。肝脏超声未见异常。胸部CT 未发现明显肺部感染改变。头颅MRI 提示：脑白质脱髓鞘改变，老年性脑改变。骨穿提示：骨髓早期造血增生减低（图2）。皮肤活检：少许皮肤组织，表皮角化过度，真皮内见个别淋巴细胞浸润（图3）。行肝穿刺活检组织与患者外周血STR 分析，结果提示患者移植后供者细胞占2.43%，表现为微嵌合状态。

图2 发病1 个月时骨穿提示骨髓早期造血增生减低（Wright-Giemsa 染色，×100）

图3 第一次皮肤活检病理图

结合患者临床表现及嵌合体检查、皮肤活检，诊断考虑GVHD，停用抗排斥反应药物，给予丙球20 g/d 静滴，同时甲强龙60 mg/d 起始剂量，逐渐减量，并给予预防性抗细菌（G+球菌、G-杆菌）、抗真菌及抑酸、口服联合静脉用止血药物、输注红细胞及血小板、升血小板、升白细胞等治疗，患者皮疹逐渐好转，开始出现黑色素沉着，体温高峰下降，消化道出血好转。因经济原因在人免疫球蛋白减量过程中，患者皮疹较前增多，在黑色素沉着的皮肤上新出现点片状红色斑疹，伴有皮肤皲裂，再次行皮肤活检提示：皮肤组织，表皮角化过度，可见单个角化不良并坏死细胞，上皮脚下延融合，基底细胞液化变性，真皮浅层血管及附属器周围淋巴细胞浸润，多量嗜色素细胞沉积（图4）。考虑GVHD 未完全控制，丙球恢复原始剂量，暂缓激素减量，同时给予羟氯喹软膏和维生素E 乳膏交替外用，治疗15 d 后，患者体温正常，皮疹减退，皲裂改善，开始脱皮屑，无发热、新发皮疹，记忆力、定向力有所恢复，皮肤脱屑后留下大面积黑色素沉着（图1E）。距发病2 个半月时，患者肝功转氨酶开始轻度升高，考虑排斥反应可能，从他克莫司0.5 mg，Q12 h 起始，逐步恢复抗排斥反应药物，患者无不适症状，肝功能正常，好转出院，出院时他克莫司1 mg， Q12 h、麦考酚钠360 mg ，Q12 h、泼尼松5 mg ，Qd。

图4 第二次皮肤活检病理图

2 讨 论

GVHD 的发生是由于具有免疫功能的供体细胞识别受体细胞为外来细胞，导致供体T 淋巴细胞的活化、增殖和克隆性扩增，对受体组织和器官发起破坏性的免疫反应。GVHD 的发生需要以下3 个条件：① 具有免疫能力的淋巴细胞来源。② 供体与宿主之间的抗原相容性差异。③ 宿主不能排斥供体淋巴细胞［1］。在实体器官移植中，最常发生的是小肠移植，其次是肝移植，肺移植、肾脏移植比较少见［2］。根据发病时间不同，GVHD 分为急性（acute graft versus host disease，aGVHD）和慢性两类，aGVHD往往发生在移植后100 d 内。肝移植术后GVHD 的发生率为0.5% ～ 2%，病死率高达85%［3］，主要死亡原因有败血症、多器官功能衰竭、消化道出血等［2］。

在肝移植受者中，GVHD 的发生往往与以下危险因素有关，如年龄、种族、人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型、肝癌、再次移植、糖尿病、酒精性肝病、自身免疫性肝炎、供受者年龄差、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、移植前输血、排斥反应史等［2，4-6］。皮肤、肠道、骨髓是最常受累的器官，临床主要表现为发热、皮疹、全血细胞降低、胃肠道症状（腹泻）等［6］，少数有肾脏、中枢神经系统受累。GVHD 患者往往容易合并感染，出现发热时需要鉴别是感染导致的还是与GVHD 本病相关。其诊断比较困难，主要依赖于临床表现、嵌合体检查以及组织病理学证据［7-10］。本病例为再次肝移植患者，既往有乙肝、肝癌病史及输血史，供受体年龄差14 岁，免疫抑制剂浓度不高，但淋巴亚群计数明显低于正常范围，免疫力低，这些可能是其发生GVHD 的危险因素。患者临床主要表现为发热、皮疹和全血细胞降低，早期消化道症状不明显，根据临床症状入院时疑诊GVHD，进一步行嵌合体检查和皮肤病理活检后确诊，在感染方面进行了广泛排查，没有证据支持感染性发热。患者住院治疗近2 个月时出现消化道出血，因排斥反应药物已停用故不考虑排斥药物所致，因家属拒绝行胃肠镜检查，同时结合患者血小板低至13×109/L 的实际情况，给予PPI、止血药物、输血、升血小板等药物保守治疗后出血停止。

皮疹是GVHD 的最常见的表现之一，其与药疹很难鉴别，即使皮肤活检也很难得到理想的结果支持。急性移植物抗宿主病的皮肤表现为皮肤红斑、斑丘疹，通常开始于耳朵、手掌和脚底，早期也可累及颈部、面颊和背部，在晚期可进展为全身性麻疹样病变，伴有光滑或角化过度丘疹和色素沉着，在严重的GVHD 病例中，患者通常会出现全身性的、严重的红皮病、水疱或大量皮肤脱落［11-12］。病理改变主要是表皮交界处空泡样改变，表皮角质形成细胞凋亡，淋巴细胞外分泌等。本例患者发病前无可疑致敏药物史，刚开始皮疹比较轻，快速进展，不伴皮肤瘙痒，临床考虑药疹可能性小，第一次皮肤活检病理表现并不典型，皮疹反复后第二次皮肤病理与GVHD 的表现有一定吻合，通过全身治疗及局部用药后脱屑明显，随之皮疹消退，留下黑色素沉着。

神经系统症状方面，有文献报道了造血干细胞移植后表现为神经系统症状的GVHD，这些改变包括认知功能障碍、颅神经病变和癫痫发作，有些患者头部影像学检查正常，影像学异常的患者主要表现有出血或缺血、白质病变等［13］。另外，也有文献报道骨髓移植后GVHD 出现多发性肌炎、癫痫发作、意识改变、语言障碍等［13-15］。本例患者在住院期间有记忆力、定向力下降，MRI 提示脑白质脱髓鞘改变，我们不能确定是GVHD 引起的神经系统损害还是脑白质改变引起的症状，但患者病情好转出院后这些情况有明显改善。

在骨髓移植GVHD 受者中往往有肝脏受累，而肝移植物抗宿主病受者的肝功几乎都是正常的，这是因为移植物肝脏和导致GVHD 的免疫细胞都来源于供体，不会成为GVHD 的攻击目标［16-18］。本例患者停用抗排斥反应药物2 个月肝功一直正常，直到GVHD 症状完全缓解时，才出现转氨酶升高，加用排斥反应药物后恢复正常，原因考虑为GVHD 停用抗排斥反应药物后受者免疫力恢复，开始排斥移植物。

GVHD 在治疗方面也有争议，缺乏有效的标准治疗方案。糖皮质激素被认为是治疗GVHD 的主要方法［3］。 另外，也有文献报道联合使用ATG、IL-2 拮抗剂（巴利昔单抗、达克利单抗）、CD2 抑制剂（阿法西普）或者TNF-a 抑制剂（英夫利昔单抗）等药物也用于GVHD 的治疗［2，6］。Murali 等［2］总结的GVHD 个案系列中提到的治疗方案有：① 单用类固醇激素（未提及使用CNI 或增加CNI 剂量），类固醇激素联用IVIG 或硫唑嘌呤或CNI 剂量增加。② 单用胸腺球蛋白ATG，或者ATG 联用类固醇激素，或者ATG、类固醇激素、CNI 三联用药。③ IL-2 拮抗剂联合激素，或者加ATG/CNI 三联用药。④ 其他方案，包括阿法西普与激素、ATG 联用，TNF-α 抑制剂与激素、ATG 联用，或者利妥昔单抗±ATG±IL-2 拮抗剂等，在存活的37 例患者中有单用激素4 例，同时有CNI 剂量增加3 例，ATG联合激素4 例，IL-2 拮抗剂联合激素5 例，阿法西普联合激素及ATG 7 例，TNF-α 抑制剂联合激素、ATG 4 例，这都说明了激素为基础治疗GVHD的重要地位。而增加免疫抑制剂会导致败血症致死的风险增高［2］，对HSCT 后GVHD 患者进行的一项研究表明，使用英夫利昔单抗显著增加非念珠菌侵袭性真菌感染的风险［19］。 也有文献报道使用糖皮质激素、他克莫司减量以及联合巴利昔单抗治疗过程中，患者出现了CMV 性视网膜炎等感染并发症［20］。部分学者认为，减少或停用免疫抑制可以帮助受者免疫系统自身重建恢复，有助于宿主对抗移植物来源淋巴细胞的免疫反应，同时也能减少感染风险［3，21-22］。在排斥反应风险方面，有文献报道，对于外周嵌合超过10%的患者，减少或停用免疫抑制剂并不会增加排异风险［23］。本例患者嵌合率不高，监测CD4 淋巴细胞计数远低于正常，提示患者免疫力低下明显，预估发生排斥反应的风险低，因此采取的治疗方案是在糖皮质激素治疗的基础上，停用CNI、西罗莫司和吗替麦考酚酯排斥反应药物，同时联合静脉用丙种球蛋白的方案，治疗过程中加强肝功和淋巴亚群计数监测，肝功在前2 个月内始终正常，免疫力低，GVHD 症状缓解后停用IVIG，糖皮质激素逐步减量，此后患者肝功转氨酶才出现升高趋势，及时恢复抗排斥反应药物，根据肝功及淋巴亚群情况，逐步恢复抗排斥反应药物。另外，在整个治疗过程中，即便没有明确感染，我们还是预防性使用了覆盖球菌、杆菌、真菌等抗感染药物，避免患者出现感染并发症。目前患者已出院1 年余，无发热、皮疹不适，皮肤色素沉着逐渐减退，肝功正常。

总之，GVHD 是肝移植术后的少见并发症，病死率高，临床表现不一，诊断困难，组织病理学检查非常必要，而嵌合体检测是诊断的重要依据，目前尚缺乏确切有效的治疗方案，早期诊断、及时治疗以及GVHD 病情的严重程度是影响预后的重要因素。