慢性肝病合并肝源性糖尿病患者肝功、糖耐量及空腹胰岛素水平的研究

娄宪芝 那妍

【摘要】 目的 研究合并糖尿病的慢性肝病患者与糖代谢正常的慢性肝病患者二者间肝功能指标的差异及肝源性糖尿病发病率与病原学分型、病程进展之间的关系。方法 将200例慢性肝病患者按糖代谢正常与肝源性糖尿病进行分组，比较二者间肝功能指标、空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（PG2h）、空腹胰岛素水平（FINS）的差异；将200例慢性肝病患者按病原学分型、病程进展分别进行分组，比较二者间FPG、PG2h、FINS的差异。结果 200例慢性肝病患者中，糖代谢正常者102例（65%），糖耐量受损者（IGT）67例（33.5%），肝源性糖尿病者31例（15.5%），肝源性糖尿病组与糖代谢正常组比较，肝功能指标、FPG、PG2h、FINS差异有统计学意义；乙肝组与丙肝组比较，FPG、PG2h、FINS差异无统计学意义；肝炎组与肝硬化组比较，FPG、PG2h、FINS差异有统计学意义。结论 慢性肝病患者中并发肝源性糖尿病的肝功能损害较糖代谢正常者重；不同类型肝炎之间无差别；肝炎肝硬化患者比慢性肝炎患者更容易合并糖耐量异常，慢性肝病患者的应该注意血糖水平。

【关键词】 肝源性糖尿病；肝功；糖耐量；空腹胰岛素水平

肝源性糖尿病^[1]由Naunyn等学者在1906年首次提出，是指继发于慢性肝实质损害而发生的糖尿病，为慢性肝病最常见的并发症之一，是影响肝病预后的一个重要因素^[2]。其发病机制极其复杂尚未阐明，目前认为与外周组织的胰岛素抵抗^[3-6]、肝功能障碍导致糖代谢异常、肝炎病毒直接间接作用、遗传环境等因素有关。本研究将本院感染科收治的200例慢性肝病患者作为研究对象，检测其糖耐量、空腹胰岛素水平、肝功指标，比较分析肝源性糖尿病患者与糖代谢正常患者的肝功能损害是否存在差异；不同病原学分型、病程进展的慢性肝病患者发生肝源性糖尿病的患病率、糖耐量水平及空腹胰岛素水平是否存在差异。

1 资料与方法

1.1 实验对象 以我院感染科收治的200例慢性肝病患者为研究对象，男137例，女63例，年龄18-72岁，平均年龄（45±12）岁。经口服糖耐量试验分为：糖代谢正常组、糖耐量受损组及肝源性糖尿病组。肝源性糖尿病的诊断标准：①肝脏疾病发生在糖尿病之前或同时发生。②无糖尿病家族史，排除血色病及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所继发的糖尿病。③排除利尿剂、糖皮质激素、避孕药等引起的糖代谢紊乱。④空腹血糖≥7mmol/L和（或）餐后2h血糖≥11.1mmol/L。⑤糖尿病随肝病的好转而改善。

1.2 实验方法 ①采用葡萄糖氧化酶法，经口服糖耐量试验测定空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（PG2h），应用放射免疫法测定血清空腹胰岛素（FINS）。②采用连续监测法检测血清总胆红素（TBIL）、谷丙转氨酶（ALT），天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT或GGT）、血清白蛋白浓度（ALB）。

1.3 统计学方法 用SPSS17.0软件进行分析。率的比较用X2检验，计量资料数据用均数±标准差表示，两组计量资料比较用独立样本t检验，多组计量资料比较用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝源性糖尿病的患病率及一般特征 在200例慢性肝病患者中，糖代谢正常者102例（51%），糖耐量受损者（IGT）67例（33.5%），肝源性糖尿病者31例（15.5%），其中肝源性糖尿病中男25例，女6例，发病平均年龄（49±11）岁。

2.2 肝源性糖尿病组与糖代谢正常组之间肝功能比较 肝源性糖尿病组与糖代谢正常组的肝功进行比较，γ-GGT、TBIL、ALT、AST均明显升高，ALB明显降低，差异有统计学意义，P<0.05，见表1。

2.3 病原学分型与肝源性糖尿病患病率、血糖、胰岛素水平之间的关系 乙肝组与丙肝组进行比较，发现二者间糖尿病患病率、FPG、PG2h及FINS无显著差异，P>0.05，见表2。

2.4 病程进展与肝源性糖尿病患病率、血糖、胰岛素水平之间的关系 慢性肝炎组与肝硬化组进行比较，发现二者间糖尿病患病率、FPG、PG2h及FINS有显著差异，P<0.05，见表3。

3 讨 论

肝脏具有糖原合成、分解、异生的作用，它是葡萄糖代谢的主要器官，可参与调节机体糖分的储存与分布、维持血糖的相对稳定，使各组织可以得到葡萄糖供应。当肝脏功能受损时会影响正常的糖代谢，甚至发生糖耐量减退或糖尿病，这种继发于慢性肝功能损害的糖尿病即称为肝源性糖尿病^[7]。其发生机制尚未阐明，可能的原因有：①肝细胞受损使肝糖原的合成酶活性降低，葡萄糖的利用减少。②肝细胞受损致肝细胞表面胰岛素受体缺陷，使血糖摄取利用减少。③肝硬化时肝脏降解功能低下，导致胰高血糖素、生长素、糖皮质激素水平升高，且超过胰岛素水平使周围组织对胰岛素产生抵抗性，血糖升高。④肝炎病毒直接或间接通过免疫反应损伤胰岛β细胞。⑤治疗过程中使用利尿剂引起低血钾，使周围组织对胰岛素反应性下降^[8]。综上原因，胰岛素抵抗及胰岛素分泌进行性损害是肝源性糖尿病发生的主要作用因素。高胰岛素血症是慢性肝病的一个重要特征，肝硬化患者中约有60%-80%存在血清胰岛素水平增多，表现为严重的抗胰岛素性^[9]，抗胰岛素性是肝源性糖尿病发生的重要因素^[10]，慢性肝病时胰岛素的分泌经历以下3个阶段：①胰岛素分泌和合成无缺陷，大多数患者甚至是增加的，故可维持基本正常的糖耐量。②随着胰岛素抵抗的进一步发展，胰岛B细胞不能产生足够的胰岛素分泌来补偿胰岛素抵抗，胰岛素分泌相对缺乏，故糖耐量减退。③长期的胰岛B细胞功能代偿增加而导致其最终功能衰减，胰岛素分泌绝对不足，故发展为肝源性糖尿病。本研究表明，在慢性肝病患者中，肝源性糖尿病的患病率為15.5%，糖耐量受损率为33.5%，与健康人群糖尿病患病率及糖耐量受损率相比均明显升高，提示慢性肝病患者较健康人群相比较更易并发糖代谢异常。将肝源性糖尿病与糖代谢正常两组患者进行肝功能指标比较，可以看出肝源性糖尿病患者肝功能损害较糖代谢正常者重，因此慢性肝病患者血糖的监测控制与肝病的预后密切相关。肝病的病原学分型与肝源性糖尿病的患病率、空腹及餐后血糖水平、血清胰岛素水平无关。肝病的临床病程进展与肝源性糖尿病的患病率、空腹及餐后血糖水平、血清胰岛素水平相关，随着肝病病程的进展，发生肝源性糖尿病的机率会逐渐升高。

參考文献

[1] 刘金兰.重症肝炎并发糖尿病及其治疗[J].中国实用内科杂志，1995，15（3）：135-137.

[2] Harrison SA.Liver disease in patients with diabetes mellitus[J].Journal of Clinical Gastroenterology，2006，40（1）：68-76.

[3] Petrides AS.Hepatogenic diabetes：Pathophysiology，therapeutic optiions and p rognosis[ J ].Gastroenterol，1999，Supp l 1：15-21.

[4] 张霞，沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展[ J ].中华肝脏病杂志，2002，6（10）：476-478.

[5] Yoshida T，Ninomiya K，Matsumoto F，et al.Glucag on and insulin metabolism in cirrhotic patients [ J ].Hepatogastroenterology，1998，45（20）：468-471.

[6] Petersen KF，Jacoh R，West AB，et al.Effects of insulin-like growth factor I on glucose metaholism in rats with liver cirrhosis[ J ].Am J Physiol，1997，273（6 p tl）：E1189-1193.

[7] Karbowska J，Warczak E，Kochan Z.Adiponectin gene polymorphism and p rotein dysfunction in the development of in sulin resistance Postepy[ J ].HigMed Dosw（Online），2004，（58）：449-457.

[8] VelussiM，Cernigoi Am，De Monte A，et al.Lingterm（12months）treatment with an anti-oxidant drug（silymarin）is effec tive on hyperinsulinemia，exogenous insulin need and malondi aldehyde lev2elsin cirrhotic diabetic patients[ J ].J Hepatol，1997，26（4）：871-879.

[9] Muller MJ，Willmann O，Rieger A，Fenk A，Selberg O，Lautz HU，Burger M，Balks HJ，von zur Muhlen A，Schmidt FW.Mechanism of insulin resistance associated with liver cirrhosis[J].Gastroenterolog，1992，102：2033-2041.

[10] Petrides AS，Vogt C，Schulze-Berge D，Matthews D，Strohmeyer G.Pathogenesis of glucose intolerance and diabetes mellitus in cirrhosis[J].Hepatologv，1994，（19）：616-627.