卒中后膝过伸的中医外治法应用进展

郑 屹，王誉锟，刘静远，谷鹏飞，邓永志

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130117）

随着社会的发展，物质资料的丰富，人们的饮食结构、生活作息及工作方式均朝着不合理的方向改变，致使心血管疾病发病率的不断攀高。据有关报道，现我国境内心血管病患人数有3.30亿，其中脑卒患者1300万[1]。曾发生卒中的患者有50%~83%留存有运动功能的障碍[2]。较早的一项研究认为卒中后GR的发生率为40%~68%[3]，而近年国外的一项对1110名具有行动能力的脑卒中患者的调查中，发现19.5%的患者存在GR[4]。这样的发病率在我国卒中患者的基数背景下，显得不容小觑。

1 现代医学对卒中后膝过伸的认识及治疗现状

膝过伸又称膝反张及膝关节反屈畸形，当处于行步周期中，患肢处于支撑期时，胫股关节矢状面伸展超过中立位水平>5°即可诊断[5-6]。其可能的产生机制有：股四头肌的无力或痉挛、腘绳肌肌力下降导致的膝关节不稳定；由于小腿后部跖屈肌张力过高，膝关节在行步过程中的被迫过伸；臀肌无力导致的代偿性伸膝及本体觉受损[7-8]。由于卒中后膝过伸，下肢肌群失调，患者髋、膝及踝关节活动范围减小，运动步态异常改变，进而可出现膝关节疼痛、韧带松弛、膝畸形及相关肌肉的萎缩[9]。膝关节为下肢运动的核心结构，研究中发现下肢功能的恢复较上肢与卒中后生活质量的提升相关度更高[10]，故在康复过程中应重视卒中后患者膝关节过伸状态的调整以促进下肢功能的恢复，继而缩近患者的康复进程。现代医学对GR的治疗手段较多，包括肌力训练、功能性电刺激、本体感觉训练、关节矫形器、弹力绷带包扎、外科跟腱延长术、选择性胫神经切断术、股神经阻滞及肉毒杆菌毒素的使用[11-12]。目前各种相关肌肉训练已成为卒中后的基础干预措施，借助专业器械的物理辅助疗法也有较多运用，但存技术及设备要求高、造价昂贵等问题，使得其临床运用有着一定的限制，此外破坏神经功能的疗法存在着导致下肢肌严重无力和行走障碍的风险[12]。

2 中医对卒中后膝过伸的认知及治疗现状

古代中医文献中并未对本病进行专门的论述，但在中医经筋理论中却提及了类似腘绳肌群与跖屈肌群张力异常的症候，如《灵枢·经筋》中的“足太阳之筋……其病……腘挛”、“足少阳之筋……腘挛膝不可屈伸……腘筋急”、“足太阴之筋……内踝痛，转筋痛……”、“足少阴之筋……足下转筋，及所过而结者皆痛而转筋”，可见中医对本病的认识主要集中在经筋的病变，《灵枢·经筋》言“经筋之病，寒则反折筋急”，认为肌肉痉挛类症多与寒相关。对于寒急筋痹，《灵枢·经筋》提出的治法是“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。所谓燔针，不同医家有着不同的看法，元代杜思宾及明代杨继洲均提出“火针，一名燔针”，清代郑梅涧认为“火针者，即古人之燔针也”，三者均认为燔针即现代认为先烧后刺的火针；而《类经》解释为“燔针者，盖纳针之后，以火燔使之暖也”，认为燔针为刺入体内后再以火加热针柄处之法。无论何种解读，均为针具的加热。根据古代文献研究，针灸治疗此病应强调以温热性质的手法作用于痉挛肌处，以散寒结痉，复其正常的功能。现代中医治疗卒中后GR方法较多，以外治法为主，其应用主要集中在针刺、推拿等方面，不受治疗场所技术设备的限制，患者经济负担较低，在不同经济发展地区均可开展。本研究发现，中医外治法治疗卒中后GR的疗效确切，现将所查阅相关文献综述如下，总结中医外治法对此病的应用规律及其优势，并根据中医理论提出潜在的治疗方案，以期为卒中后GR的中医药治疗提供新思路。

2.1 针刺疗法

2.1.1 单纯针刺

中医理论认为针刺可调节阴阳平衡，针对下肢屈伸肌群之间的不平衡状态，通过针刺可促使肌群功能恢复。陶然等[13]以恢刺法治疗80例卒中后GR，选择股内、外侧肌及股直肌起止点作为针刺点斜针刺入，经捻转得气后，将针提至皮下不断更换方向进行提插透刺，治疗后患者膝过伸次数、改良Ashworth评分、痉挛指数和炎性因子水平均有改善，且较对照组血清GABA提升水平更高，血清Glu和GABA-T降低水平更低。陶然等[14]在另一项研究中使用相同措施，纳入60例患者，发现患者下肢运动功能、肌痉挛和生活活动能力等评价均朝有益方向改变，sEMG信号协同收缩率均显著降低，但恢刺组诸指标改善更优。张颂华等[15]选择股四头肌起止点施以恢刺，治疗卒中后痉挛期GR，结果显示患者GR症状、膝关节活动度及肌张力均有改善，且治疗组有效率达80%。李庆琳[16]采用恢刺法治疗57例卒中后GR患者，对照组常规针刺留针，进针点选择委中、血海、环跳、阳陵泉所在肌腱旁，并于留针起、始时分别行恢刺法行针2次。8周后，恢刺组患者直立时膝关节角度、GR出现次数、下肢Fugl-Meyer运动功能（FMA）评分改善情况更佳，总有效率为86.21%，优于无手法组。李红星等[17]认为膝周穴位深刺可促近膝部本体觉的恢复，加强对膝关节控制及提升膝关节的稳定性，通过深刺膝周穴位并行提插捻转泻法，治疗13例卒中后GR患者，总有效率达92.3%。

单纯针刺治疗GR，多结合手法操作以加强刺激强度。恢刺为《内经》中十二节刺法之一，为治疗“筋痹”之刺法，其“恢筋急”之意，被认为可治疗肌肉、肌腱、筋膜等软组织表现为挛急的病症[18]，与现代研究认为卒中后GR的机制之一——肌痉挛不谋而合。膝周诸穴处于各屈、伸膝肌肌腱体表位置，此处深刺，可通过影响腱感受器，促使本体觉恢复，上述研究表明特殊刺法不但对改善卒中后GR相关症状疗效显著，恢复患者生活能力，同时还对患者的炎症指标、细胞信号传导物及神经递质等实验室指标有着正向的影响。

2.1.2 电针

电针治疗时，不同的电流波形、波幅及频率可产生不同的功效，代替人工进行长时间行针，增强了针刺效应。刘洋[19]根据拮抗肌理论，采用大腿后侧经筋结点（大腿后侧内上、内下、外上、外下四点）针刺配合电针，对照常规刺，治疗40例卒中后GR，结果示电针组功能性行走（Holdon）评分改善更优，有效率为95%。张爱红等[20]认为电针刺激可促进膝部感觉的恢复，以电针治疗100例卒中后GR患者，结果显示电针组有效率为88%，高于单纯康复组。公维军等[21]观察80例卒中后GR患者，治疗组在使用康复训练基础上予以电针，每次20min，治疗30天，结果显示治疗组下肢FMA评分及总有效率（72.5%）均高于单纯康复组。程小平[22]观察52例卒中后GR患者，给予电针联合常规康复训练，治疗10天后显示总有效率为98%。曹建平等[23]选择屈膝肌体表相应穴位进行电针刺激，治疗卒中后GR患者42例，4周后发现电针组基于ROM评价的有效率为90.5%，高于针刺组，同时Holden评分的提升也显示出治疗组疗效更佳。卒中后GR患者下肢肌呈现的失衡状态为伸肌（股四头肌）痉挛，屈肌（腘绳肌）无力，日久萎缩。研究中发现，电针可能通过影响肌卫星细胞达到改善肌萎缩的效果[24]。本组研究中，选择大腿后侧穴进行电针刺激时，均选择疏波，以减少电适应，增强刺激力度，恢复肌力，拮抗伸膝肌[19,23]；选择大腿前侧穴位时，均选择疏密波[21-22]，恢复功能的同时，避免了刺激过强，加重伸膝肌群的痉挛，符合本病的发病特点。相关电刺激也被常被用于卒中后偏瘫的治疗，据报道，使用下肢肌功能性电刺激时，卒中后偏瘫患者步速、步频、步长、髋关节和膝关节活动范围均显著增加[25]，提示电刺激结合传统针刺的运用在卒中后症状康复的治疗上可能存在着较高的应用价值。

2.1.3 针刺联合康复治疗

随着科技的进步，现代康复训练中越来越多地使用到了新技术、新设备。现代医学治疗卒中后功能缺失的主要手段为康复训练，结合针刺疏通经络气血的作用，可获得更优的疗效。曲红伟等[26]通过针刺联合牵张手法、运动训练、低频脉冲等康复手段，治疗52例患者，治疗组有效率77.8%，高于单纯针刺组，且治疗组更能提高患者Holden评分。李红星等[27]针对患腿行康复手法治疗、运动控制训练、关节本体感觉训练等，联合针刺，治疗卒中后GR患者46例，强调针刺后针感达至膝关节，20天后发现治疗组FMA评分的改善显著优于单纯康复组。王文静[28]在头穴丛刺基础上联合康复训练技术及功能性电刺激，治疗63例卒中后GR患者，治疗组将电刺激仪电极沿股内侧斜肌走向放置，脉冲频率固定为20Hz，疗程结束后显示治疗组FMA评分、Holdon评分、MBI指数的改善，均优于单纯电刺激组，治疗组GR纠正率为76.7%，单纯电刺激组仅为50%。孙健[29]应用运动再学习项目，将康复训练融入日常生活及作业治疗中，结合针刺足阳明经穴，留针时予以低频电刺激，观察46例卒中偏瘫患者治疗4周后疗效，结果显示治疗组诸指标的改善，均优于单纯神经易化组。在本次收集的文献中，除上述4项，余大部分研究在基础治疗中设置了康复项目[19-23,30-32,34]。各项研究结果显示，联合治疗的疗效优于单纯康复治疗或单纯中医疗法。卒中后及时的康复干预，对于患者恢复正常生活能力及回归社会极为重要，故联合疗法既突出中医疗法的优势，也保证了研究对象的治疗权益，更符合研究的伦理要求。

2.2 腧穴非针刺激

2.2.1 穴位注射

穴位注射又称为“水针疗法”，是药物通过经络关联作用及腧穴特性，发挥出常规口服药物所不能及的疗效，当药物留存于穴位下组织间隙时，既延长了刺激时间，也增强了针刺效应。缪萍等[30]以穴位注射联合康复训练治疗56例卒中后GR患者，治疗5周后，结果显示治疗组各项功能性评分、下肢肌群积分肌电值（IEMG）的改善均优于单纯康复训练组。汤峥冬[31]以穴位注射治疗136例卒中后GR患者，5周后患者膝反张角度、踝关节被动背伸角度均降低，治疗组较单纯康复组纠正率更高；经量表评定，可认为治疗组肌力的提升（股四头肌、腘绳肌）及痉挛（小腿三头肌）的改善更为明显。黄怡等[32]通过督脉穴、膝周穴及膀胱经穴注射疗法，治疗56例卒中后GR患者，5周后治疗组功能评定、膝过伸角度、10m最大步行速度测定均显示出优于单纯康复训练的改善。该两项研究疗效评价环节描述了盲法的实施，本组研究均应用仪器进行客观量化评估，故所得出的结论可靠，可认为穴位注射联合康复手段所取得疗效优于单纯康复训练。

2.2.2 穴位按摩

穴位按摩指医师于患者腧穴上施以手法，产生较为柔的刺激效应，作用于与腧穴相联系的疾病区域。尤其对于卒中后肢体痉挛的患者予以按摩治疗，可缓解患者肌张力[33]。谭永霞等[34]治疗98例卒中后GR患者，均给予康复疗法，治疗组加予患侧下肢穴位按摩，软瘫痪期选用足阳经穴，肌张力增高后加用足阴经穴。经治45天后，治疗组膝过伸发生率为16%，低于单纯康复组33%，分期选穴符合经络理论以及卒中后的疾病特点，提示分期治疗对于卒中后膝过伸具有预防与改善预后的作用。

3 经穴选择规律

所查阅的19篇文献中，有15篇文献的治疗措施中出现了具体的穴位干预。经统计发现，频次最高的穴位依次为血海、阳陵泉、足三里，频次最高的经依次为胃经、膀胱经、胆经（如图1、图2）。胃经属多气多血之阳明经，且脾胃相表里，为后天之本，取用可益气养血，治疗痿证。该经走行于下肢前外侧，在小腿部行于胫骨前肌体表位置，刺之可激活该肌以提高踝关节背伸能力，拮抗小腿三头肌的痉挛，于行步周期中，减少膝关节的被迫过伸。胆经于下肢外侧居中走行，筋会阳陵泉与髓会悬钟均属该经，取用可柔筋充髓；另外，《内经》中对足少阳经筋病侯有如下描述：“足少阳之筋，……其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急。”故该经的取用，可认为是GR的对症治疗。膀胱经走行于下肢后侧，取之可双向调节下肢后侧无力的腘绳肌群与痉挛的小腿三头肌群。此外，穴位注射相关研究中，督脉穴也被选择使用，督脉为“阳脉之海”，入络脑，取之通过调节卒中后受损的中枢功能，增强对肢体的控制能力，时被运用于卒中后的治疗中。

图1 出现频次较高的穴位

图2 出现频次较高的经络

4 结语

膝关节为人体行走动作重要的轴承，若卒中后出现膝关节过度伸展，未及时干预可导致行走模式的异常，进而易出现膝关节炎、机体能量过度消耗等，造成慢性的症状，也不利于卒中后的康复。卒中后GR患肢同时存在肌无力及肌痉挛，究其机理，其兼有中医病症中的“痿证”与“痉证”，本质为阴阳的失调。本研究所收集文献中，各疗法的刺激点多取自足阳明经达到养血益气、强肌治痿之效，或根据肌肉功能采用相关肌肉起止点、筋节点进行刺激，以改善膝周肌肉运动与感觉功能。经文献阅读发现下肢阴经相对较少取用，根据经络理论，下肢阴经属脾、肝、肾三脏，取用可达养血柔筋、息风止痉之效。之后的研究可重点关注阴经取用或阴阳经合理组用的外治疗法，以改善卒中后GR相关肌无力、痉挛并存的阴阳失调状态。阅读中发现有6篇文献[13-17,19]未选择传统经穴，选择相关肌肉起止点或经筋点进行针刺，是体现了筋经理论的治疗方案，这几篇文献主要采用大腿前、后侧，或膝周部位进行治疗，主要刺激屈膝、伸膝肌群，并未关注到将小腿后侧跖屈肌群作为治疗目标潜在的治疗效应，且根据上述膝过伸发病机理，小腿三头肌的痉挛与本病的发生高度相关，且小腿部痉挛症状类似于小腿后外侧走行的足太阳、足少阳、足少阴、足太阴经筋病侯，故将此处作为治疗靶点，或可将成为取得疗效的新思路。