LC与LCBDE一步法对老年胆囊结石并胆总管结石患者的影响

李俊英，郝景程，赵锦秀，唐 梅

(成都医学院第一附属医院，四川 成都 610500)

胆石症是肝胆外科的常见病之一，胆囊结石并胆总管结石是其中的特殊类型，胆总管结石多好发于胆总管下段，较单纯胆囊结石病情复杂，治疗也较为棘手.手术是临床治疗胆石症的主要方法，目前腹腔镜手术已逐步取代传统开放性手术，在胆石症的治疗中应用广泛[1].腹腔镜手术处理胆囊结石并胆总管结石虽较为复杂，但对机体造成的创伤小、痛苦轻，符合快速康复理念[2].

腹腔镜胆囊切除(Laparoscopic cholecystectomy，LC)联合内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrog- rade cholangiopancreatography，ERCP)是目前治疗胆囊结石并胆总管结石比较常用的术式，但仍然不可避免地引起机体应激反应[3].LC联合腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)充分利用胆囊管这一自然腔道，其所造成的创伤相对较小[4].本研究主要观察LC与LCBDE一步法术式对老年胆囊结石并胆总管结石患者炎症及免疫功能的影响.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取成都医学院第一附属医院自2019年6月—2022年4月收治的104例老年胆囊结石并胆总管结石患者为研究对象，其中，男48例，女56例，年龄60～83岁，平均(68.96±5.77)岁；将患者随机分为对照组和观察组，两组间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05).见表1.

表1 两组一般资料

纳入标准：符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[5]中的标准，经超声或者MRCP明确诊断为胆囊结石并胆总管结石，且1 a内至少发作1次以上；年龄60～85岁；均选择手术治疗；所有选取患者均自愿参加、配合本次研究，并均签署研究知情协议书.本次研究通过医院伦理委员会审核(2021CYFYIRB-BA-37-01).

排除标准：存在麻醉禁忌者；伴有急重症胆囊炎、胆管炎、胰腺炎者；既往有上腹部手术史者；胆道空肠吻合导致解剖异常者；存在心、肝、肾功能障碍者；存在精神异常者.

1.2 方 法

对照组给予序贯二步法ERCP+LC治疗.患者行全身麻醉，患者取平卧位，采用十二指肠镜行十二指肠乳头插管，注入泛影葡胺行 ERCP，明确胆管解剖结构、胆总管结石位置、大小、数量，沿十二指肠乳头11点方向切开括约肌，用取石网篮取石，结石体积较大者可碎石后取石；再用球囊导管清理胆道，留置鼻胆管引流；术后给予抑酸、止血、抑制胰酶分泌等药物治疗.术后2～5 d 行常规四孔法LC治疗.

观察组给予LC与LCBDE一步法治疗.患者行全身麻醉，采用四孔法进行LC操作，充分显露、解剖胆囊三角，夹闭并切断胆囊动脉，游离胆囊管至胆总管汇合处；经胆囊管、胆总管入路探查，如发现胆囊管完全闭塞或结石嵌顿时行胆总管切开入路探查；于胆囊管远端、距胆囊管汇入胆总管约5 mm处剪开胆囊管前壁半圈，扩张胆囊管；于胆囊管切开处缝合1针作为牵引，引出牵引线，为胆道镜提供纵向支撑；经胆囊管插入胆道镜完成胆总管探查、取石等操作；结石取净后放置T型管引流，间断缝合固定并切除胆囊.

1.3 观察指标和检测方法

观察指标：比较两组手术患者的一般资料、并发症情况，检测两组患者手术前后炎症因子水平、肝功能及免疫功能指标.

检测方法：于术前、术后3 d抽取患者空腹状态下上肢静脉血标本10 mL，分装于3支真空采血管；1支经离心机处理，3 000 r/min，10 min，取血清，再采用迈瑞RT-96A型酶标仪检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)等炎症因子水平水平(ELISA法试剂盒：上海酶联生物科技有限公司)；1支采用日本日立7600型全自动生化分析仪检测天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)等肝功能指标；1支采用Countstar Rigel流式细胞仪检测CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+.

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者手术的一般资料

观察组手术时间(126.14±13.32)min、肠鸣音恢复时间(21.03±3.77)h、排气时间(25.04±3.64)h及总住院时间(11.23±2.07)d均短于对照组(P<0.05)；两组术中出血量和取石成功率比较差异无统计学意义(P>0.05).见表2.

表2 两组患者手术的一般资料

2.2 两组患者炎症因子水平及肝功能指标

术前，两组患者炎症因子水平及肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d，两组TNF-α、CRP、IL-6等炎症因子水平水平及AST、ALT、TBIL等肝功能指标较术前升高(P<0.05)，观察组术后3 d炎症因子水平水平低于对照组(P<0.05)；肝功能指标与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05).见表3.

表3 两组患者炎症因子水平水平及肝功能指标

2.3 两组患者的免疫功能水平

术前，两组患者免疫功能水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后3 d CD4+、CD8+、CD4+/CD8+较术前下降(P<0.05)；两组患者术后3 d免疫功能水平比较差异无统计学意义(P>0.05).见表4.

表4 两组患者的免疫功能水平

2.4 两组患者术后并发症

观察组患者术后胆道感染、急性胰腺炎、术后出血、胆瘘等累计并发症发生率为7.69%(4/52)，明显低于对照组的23.08%(12/52)(P<0.05).见表5.

表5 两组患者术后并发症

3 讨 论

流行病学调查[6]发现，胆石症的发病率为10%～20%，大于70岁的老年人胆石症发生率则高达30%.胆石症的发生机制比较复杂，有研究[7]认为，家族史、不良饮食习惯、糖尿病、妊娠、肥胖、过瘦等均与胆石症的发生有关.胆总管结石可引起胆石性胰腺炎、胆管阻塞、胆管炎等病理改变，因此，在确诊后应接受手术治疗.传统开放性手术清除结石的效果好，但其创伤较大，手术风险较高，术后疼痛感强烈，从而影响患者术后康复进程[8].近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，手术适应证范围也逐渐扩大.ERCP+LC是目前治疗老年胆囊结石并胆总管结石的常用方法，通过分阶段治疗彻底清除结石.但术中操作可对十二指肠乳头、胰管等造成机械刺激，手术创伤仍较大.另外，患者需要接受两次手术，对患者造成额外损伤[9].

王校红等[10]研究发现，LC联合LCBDE治疗对老年胆囊结石并胆总管结石的效果较好，可有效减轻患者疼痛和炎症反应.本研究发现，采用LC+LCBDE一步法治疗的患者手术时间、肠鸣音恢复时间、排气时间及总住院时间均短于采用序贯二步法ERCP+LC治疗者(P<0.05)；术后胆道感染、急性胰腺炎、术后出血、胆瘘等累计并发症发生率明显低于采用序贯二步法ERCP+LC治疗者(P<0.05)；两组术中出血量和取石成功率比较差异无统计学意义(P>0.05).这一结果提示，LC与LCBDE一步法和序贯二步法LC+ERCPE两种术式治疗老年胆总管结石合并胆囊结石的疗效相近，而LC与LCBDE一步法术后并发症更少，更有利于术后恢复.主要原因是由于LC+ERCP一步法治疗时经胆囊管插入胆道镜完成胆总管探查、取石等操作，减少对十二指肠乳头的刺激，可一次性完成取净胆管结石、切除胆囊，并保留Oddi括约肌的完整性，也避免了因放置T管而引起胆漏、感染等并发症风险[11].

胆石症以及手术操作均可引起患者机体炎症反应，CRP是敏感的炎症指标，炎性疾病、创伤、感染等均可导致CRP升高[12].TNF-α是一种前炎性因子，可刺激单核巨噬细胞释放IL-6，引起炎症扩大[13].手术还可对肝脏造成一过性损伤，导致AST、ALT、TBIL等肝功能指标升高.本研究发现，术后3 d，采用LC+LCBDE一步法治疗者TNF-α、CRP、IL-6等炎症因子水平及AST、ALT、TBIL等肝功能指标均低于采用序贯二步法ERCP+LC治疗者(P<0.05).上述结果提示，LC与LCBDE一步法治疗老年胆总管结石合并胆囊结石的创伤更小，可更好地减轻炎症反应，保护肝功能.LC+LCBDE一步法治疗时通过胆道镜可清楚地探查胆道解剖、结石部位、大小、数量，避免术中损伤胆道，并能解除胆道压力、减轻十二指肠乳头水肿，从而减轻炎症反应和肝脏损伤程度[14].

手术创伤能引起机体应激反应，严重的应激反应能引起免疫功能下降.T细胞亚群是人体关键的免疫细胞，CD4+、CD8+T淋巴细胞在维持免疫自稳方面具有重要作用，是介导细胞免疫的效应细胞.CD4+/CD8+比值是反映机体细胞免疫功能的重要指标[15].本研究发现，术后3 d，采用LC+LCBDE一步法治疗者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于采用序贯二步法ERCP+LC治疗者(P<0.05).这一结果提示，LC+LCBDE一步法治疗时对患者免疫功能的影响更小.

综上所述，在同样适应证下，LC与LCBDE一步法对机体应激反应略轻，术后恢复快，且可减少术后并发症的发生，值得临床应用.